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五苓散重在治三焦氣化不利
來源：中國中醫(yī)藥報 作者：倪 誠 北京中醫(yī)藥大學 2010-1-14
摘要: 對于五苓散證的認識，多年來傷寒學界和方劑學界一直囿于膀胱蓄水說，以至于人們誤以為五苓散是中醫(yī)的利尿劑。本藏第四十七》三焦、膀胱者，腠理毫毛其應的論述，結合《傷寒論》五苓散原文，從方劑學的制方原理和臨床運用角度，揭示五苓散證的病機實質、組方特點、方后注原意等。五苓散證并非膀胱蓄水之一端膀胱蓄水，一般...... 對于五苓散證的認識，年來傷寒學界和方劑學界直囿于“膀胱蓄水”說，以至于人們誤以五苓散是中醫(yī)的“利尿劑”本文擬根據(jù)《靈樞·本藏第四十七》“三焦、膀胱者，腠理毫毛其應”的論述，結合《傷寒論》五苓散原文，從方劑學的制方原理和臨床運用角度，揭示五苓散證的病機實質、組方特點、方后注原意等。 五苓散證并非”膀胱蓄水”之一端 膀胱蓄水，一般認為是因太陽病汗不得法，表邪循經入腑，影響膀胱的氣化功能所致，其實是對《傷寒論》71條的曲解?！疤柌?，發(fā)汗后，汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”，指的是太陽表證發(fā)汗太過后會出現(xiàn)傷津與傷陽兩變證。較之者一時性胃津匱乏無需藥治而言，后者在表邪未解之微熱、脈浮基礎上，又有大汗傷陽之口渴、小便不利，就復雜多了。如何理解這種表里相應的病理現(xiàn)象？《靈樞·本藏第四十七》云：“肺合大腸，大腸者，皮其應……腎合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其應”，“視其外應以知其內臟，則知其病焉?！睏钌仙圃凇饵S帝內經太素》中曰：“腎以應骨，骨應三焦、膀胱，三焦、膀胱氣發(fā)腠理，故以腠理候三焦、膀胱也。三焦之氣如霧漚溝瀆，與膀胱水腑是同，故合為一腑也。腠理、毫毛在皮，故亦以皮之毫毛為候也。”以上說明，三焦、膀胱的病變亦可從相應的腠理、皮毛反映出來，即察其外而知其內。《傷寒論》71條是從病機學角度論述太陽病發(fā)汗太過，還可損傷與腠理、皮毛相應的三焦、膀胱陽氣。二腑氣化失司，水飲內停，既不能外敷于腠理毫毛，又不能下輸于膀胱，也不能上輸于口舌。此小便不利與口渴并見之由來。 五苓散證的病機實質是三焦氣化不利 五苓散證以小便不利、煩渴欲飲、飲后欲吐，或頭痛微熱、水逆、吐涎沫、心下痞、水瀉、臍下動悸、頭目眩暈、短氣而咳、水腫、舌苔白滑、脈緩或浮為臨床表現(xiàn)，從《傷寒論》條文分布來看，除71條外，五苓散尚主治“發(fā)汗已，脈浮，煩渴者”(72條)；“傷寒，汗出而渴者”(73條)；“中風發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆”等。其病機為三焦不利，氣不化津，津停不布，或兼外邪未解。蓋“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水津四布，五經并行”；而“通調水道，下輸膀胱，三焦之職也。受藏津液，氣化能出，膀胱之職也”。顯然，人體水液代謝是由脾、胃、肺、腎、膀胱、三焦等臟腑共同協(xié)作完成的復雜過程。如三焦不利，氣不化津，水濕(飲)內停，不能下輸膀胱則小便不利，不能布津上承則渴欲飲水。因非真正津液不足，故雖煩渴欲飲，但飲水不多；而飲入之水，下無出路，內失輸布，反致上逆，故水入即吐，水濕(飲)內盛，流動不居，動于下焦則臍下動悸，阻于中焦則心下痞，逆于胃中則吐涎沫，上凌肺氣則短氣而咳，上犯清陽則頭眩，下注大腸則為泄瀉，外溢肌膚則為水腫，舌苔白滑、脈緩為水濕(飲)內盛之象，如兼太陽表邪未解，還可伴頭痛微熱、脈浮等。 由此可見，五苓散證的病機核心是三焦不能化氣布津，病位在三焦，而不僅是膀胱，病性有水濕(飲)停蓄某處與水津不布全身兩種。 五苓散功善化氣布津、分消水氣 五苓散針對三焦氣化不利，水濕(飲)內停，水津不布，或兼外邪未解之病機，根據(jù)“三焦膀胱與腠理毫毛相應”、水制在脾的病理生理特點，以淡滲利水為主，結合化氣布津、解肌發(fā)汗、實脾制水而組方。方中澤瀉直達腎與膀胱，利水滲濕之力較強，重用為君。茯苓、豬苓甘淡滲利，增強利水滲濕之力，為臣。白術合茯苓健脾布津，且寓實脾制水之意；桂枝內可通陽化氣，以恢復三焦、膀胱氣化功能，外能解肌發(fā)汗，“亦宜入治上焦藥”。綜觀全方，表里同治，三焦兼調，針對氣化不利、津停不布病機，發(fā)揮利水滲濕、化氣布津功效。其特色配伍有二：一是澤瀉、豬苓、茯苓配桂枝，化氣利水，分消水氣；二是白術、茯苓配桂枝，化氣布津，實脾制水。 五苓散方后注蘊含深意 五苓散方后注云：“多飲暖水，汗出愈?！币话阏J為，《傷寒論》示人服后當飲暖水，以助發(fā)汗，使表邪從汗而解。考《傷寒論》與《金匱要略》所載五苓散，其方后均注明“多飲暖水，汗出愈”，仲景深意實非助發(fā)汗可以盡釋。因五苓散證主導病機不是表證，而是三焦氣化不利，水濕(飲)內停。局部蓄水雖多，但輸布全身之津液卻相對不足?？虑佟秱畞硖K集·傷寒附翼》卷上指出：“然表里之邪，諒不因水利而頓解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外達皮毛，溱溱汗出，表里之煩熱兩除也”，可謂一語中的。因此，多飲暖水一方面助發(fā)汗解表，另一方面藉本方通陽化氣作用，以恢復三焦膀胱氣化功能。何以知三焦、膀胱氣化功能恢復？仲景以“汗出愈”為觀察指征，即多飲暖水后見到汗出，表明內停之水濕已除，飲入之暖水已散布全身，外達皮毛。如此深意，當細心領悟。 從氣機運行辨析五苓散方證 楊曉慧 河南中醫(yī)學院 臧海洋 江蘇省新沂市中醫(yī)院 五苓散出自醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》一書，書中涉及此方證之條文共計8條，對該方的系統(tǒng)分析一直以來見解頗多。《素問·六微旨大論》言：“升降出入，無器不有……非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏?！边@說明人體生理和病理狀態(tài)，是氣機升降正常和異常的反映。筆者認為水液代謝即為司水液之氣的運動變化，可分為人體表里的水液輸布代謝，即橫向氣機運行和人體上下的三焦水液代謝，即縱向氣機運行。五苓散證各條均可從此兩方面辨析。 外有郁滯 則表里不和 《傷寒論》中首次且集中論述五苓散證的便是第71～74條，其主要癥狀均為表證，渴或小便不利。然諸多注家言五苓散證時，或對其表證不予論述，或言其僅為兼證，可有可無；即使有言五苓散證為表里同病的，也多認為此為表邪入里，影響氣化致水液輸布失常等。對此，筆者認為在病位上雖看似有表里兩處，但病機卻是統(tǒng)一的。 人體正常水液代謝，首先是水液運行的三焦水道要通暢，另外需表里內外氣機調達。《素問·經脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”這是對人體津液整個運化過程的概括性闡述，其中既有上中下三焦參與，又有“水精四布，五經并行”，指明身體內外均參與水液代謝；《靈樞·本藏》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應”，亦指明腠理毫毛與三焦膀胱有著表里對應的關系，可見水液代謝與三焦通達和腠理開闔的功能密切相關，腠理毫毛郁滯可影響三焦水道的通暢，甚至整個水液代謝過程。 汗、小便為水液代謝的產物。筆者認為，異常的汗出直接造成了水液代謝的紊亂，同時可使司水液代謝之陽氣亦隨之外越出表，則體內此氣遂虛，不能正常運化輸布水液，故出現(xiàn)“渴”、“渴欲飲水，水入則吐”、“小便不利”等。陽氣外越故出現(xiàn)“脈浮”、“脈浮數(shù)”、“微熱”等表熱證。故五苓散證之第71～74條實為司水液代謝之氣滯于表、虛于里，使氣機失于正常運行而出現(xiàn)的一組癥狀。氣滯于表使交通內外之氣機受阻，愈發(fā)影響體內水液正常代謝。第141條“肉上栗起”，亦為汗出后司水液代謝之陽與水液一起郁于表而內氣機失調，均應用五苓散溫陽化氣以補內之虛，和解表里以通外之滯，故服藥后曰“汗出愈”。 內有阻滯 則上下不通 《靈樞·本輸》云：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉”。三焦為水液通行之主要途徑，同時又涉及肺、脾胃、腎、膀胱等多個臟器，其囊括了人體上下各處。其中任一處氣機郁滯都可能引起水液代謝障礙，可使水停于體內，水停又可加重氣機郁滯。 《傷寒論》第156條曰：“……痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之?！奔礊闅鈾C郁于心下，使水液失于正常輸布，津不上承而口渴，水不下輸而小便不利。此時可用五苓散通調之。《金匱要略·痰飲咳嗽病第十二》中，“假令瘦人，臍下悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”。為水液代謝失常，水停于臍下，水停又進一步阻滯氣機而致吐涎等，亦為三焦水道不通，予五苓散通調之。 《傷寒論》第386條曰：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之……”更是五苓散通調上下、和解表里之有力說明?；魜y為邪阻中焦，使三焦水道不利，水液代謝嚴重失調而致上吐下瀉?，F(xiàn)又有“頭痛發(fā)熱，身疼痛”之癥，據(jù)前所述，則說明表之氣機亦有郁滯紊亂。水液代謝為“水精四布，五經并行”，應內外暢達、上下通調，現(xiàn)水液代謝嚴重失調，表里上下均有氣機紊亂，故用五苓散調和之。 五苓散證中多為水液代謝之氣機阻滯或紊亂。如《傷寒論》第156條，為氣機郁滯于心下，很難說有明顯的水液停聚；又如第71～73條，也并無明顯的水液停聚癥狀，甚至汗出后還致總體水液缺乏；第74條多認為是水液代謝失調后水停胃中。僅《金匱要略·痰飲咳嗽病第十二》中一條明確指出為有水，且亦為水液代謝失常后所引起的局部水停。所以，五苓散證為水液代謝之氣機阻滯或紊亂的一組臨床表現(xiàn)，可伴或還未伴水液停聚；五苓散方為調節(jié)氣機運行，非為利小便所設。 五苓散方解 首先，五味藥均有利水作用，均與水液代謝有直接關系。其中澤瀉性寒泄熱、甘淡滲濕，茯苓、豬苓滲濕利水，白術健脾利水，桂枝通陽利水，且據(jù)現(xiàn)代藥理研究，桂枝有直接利水作用。五藥中澤瀉、豬苓通利下焦，茯苓屬中焦而向下行，白術、茯苓共奏益氣健脾之效，脾胃為中焦氣機之樞，脾氣健運則氣機易于復常；桂枝通陽化氣，白術健脾益氣，桂枝與白術相配則陽氣升騰，屬向上向外之運動。五藥相配，下焦通利，郁滯盡除，中焦健運，得以正常轉樞，上焦得陽氣蒸騰而通暢，此可蕩滌上下各部位的水道郁滯，使水液代謝之氣機正常，此謂通調上下。另外，澤瀉、豬苓、茯苓淡滲利水以通里，白術、桂枝益氣通陽，由內而走表，桂枝可解肌疏表、振奮中焦，再以多飲溫水，借溫熱水汽助其外達，使汗出則陽氣宣通，內外調暢而“愈”，此謂和解表里。此外，茯苓、白術健脾益氣，白術、桂枝通陽化氣，三藥相配可補氣之虛，助氣之運，以糾正其因虛而不行或滯而不通所造成的水液代謝失常。五味藥利尿作用均較和緩，更可說明此方是用于調節(jié)而非利尿。 筆者以為，人體水液代謝自成體系，司水液代謝之氣應為專司水液代謝之氣，為元氣所化，但與衛(wèi)氣、宗氣、營氣有所不同。因“汗”為水液代謝產物之一，異常汗出則可使該氣由里而走表，郁滯于外，進而可能造成內之水液代謝失常。從方藥來看，五苓散五藥均有利水作用，與水液有直接關系，可調節(jié)水液代謝之氣機，故選之補氣或溫陽化氣才可作用于水液代謝，起到調節(jié)作用。五苓散則為和解表里，調節(jié)升降，通暢內外上下各處之氣機，為專司水液代謝的和劑。 五苓散類方初探 作者：徐長化 單位：湖北中醫(yī)學院(430061) 五苓散為醫(yī)圣仲景所創(chuàng)，見于《傷寒論》及《金匱要略》。由豬苓十八銖(去皮)、澤瀉一兩六銖、白術十八銖、茯苓十八銖、桂枝半兩(去皮)五味藥組成。是公認的利水基礎方，為“逐內外水飲之首劑”。多年來，眾醫(yī)家非常喜用五苓散，一般多謹遵原方不變，但也有以它藥代原藥，或加減變通者。如宋《三因方》卷5用赤茯苓代茯苓，亦名五苓散，治療傷暑煩渴，引飲無度，兼治寒熱表里未解，煩渴飲水，水入即吐，或小便不利及汗出表解，煩渴不止。又治霍亂吐利，黃疸濕疫。清·《溫病條辨》卷2用赤術代白術，亦名五苓散，治足太陰寒濕腹脹，小便不利，大便溏而不爽，若欲滯下者。此外，也有在原方基礎上加減，衍生出五苓散類方者。現(xiàn)初步探討如下。 1 加清熱藥 五苓散原治太陽經表邪不解，內傳太陽膀胱之腑，水蓄下焦而致太陽經腑同病，或水濕內停之水腫、泄瀉、小便不利等。若濕邪久居而化熱，或濕與熱結者，則以其加茵陳、木通、黃芩等清熱藥，使?jié)袢崆?。如《金匱要略》加茵陳，名茵陳五苓散，治濕熱黃疸，濕重于熱，見小便不利者。元《衛(wèi)生寶鑒》卷19加琥珀、滑石、炙甘草，名茯苓琥珀湯，治濕熱內蘊，小便頻數(shù)，臍腹脹痛，腰腳沉重。元《醫(yī)方大成》卷6加茵陳、去桂枝(赤茯苓代茯苓)，名加減五苓散治飲酒伏暑，郁發(fā)黃疸，煩渴引飲，小便不利。此方比《金匱要略》茵陳五苓散少桂枝，并用赤茯苓代茯苓，故其病勢較前重。元代《傷寒金鏡錄》卷1加木通、滑石、甘草，亦名五苓散，治傷寒小便澀。明·《古今醫(yī)統(tǒng)》卷18加茵陳、梔子、黃連，去桂枝，名加味五苓散，治濕熱郁滯為疸，煩渴引飲，小便不利。此方與《醫(yī)方大成》加減五苓散功用相似，但多梔子、黃連、甘草，其清熱作用較強。明·《仁術便覽》卷4加車前子，去桂枝(赤茯苓代茯茯)，亦名五苓散，治瘡痘已  未之間，大熱經日不除等。2 加祛暑藥 暑多挾濕，濕邪內停兼有暑熱者，用五苓散加滑石等以祛除暑熱之邪。如金《宣明論方》卷6加滑石、石膏、寒水石、炙甘草(肉桂代桂枝)，名桂苓甘露飲(又名桂苓甘露散，桂苓白術散)，治中暑受濕，頭痛發(fā)熱，煩渴引飲，小便不利。宋《濟生方》卷5加車前子(赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝)，名加味五苓散，治伏暑熱氣，胃濕泄瀉注下。明·《普濟方》卷367加木通、茵陳、花粉、瞿麥(赤茯苓代茯苓，官桂代桂枝)，亦名五苓散，治冒暑伏熱，吐瀉煩渴，陰陽不分，表里未解，傷風受濕等。 3 加溫里藥 五苓散乃水濕內停之方。若濕邪寒化或與寒相合者，用本方加附子、干姜等溫熱藥以驅除寒邪。如宋《朱氏集驗醫(yī)方》卷4加附子，名附子五苓散，治寒濕中阻，胃氣上逆之翻胃吐食。清·《醫(yī)方集解·利濕之劑》加蒼術，名蒼桂五苓散，治寒濕證。清·《醫(yī)略六書》卷20加干姜、厚樸、茵陳(肉桂代桂枝)，名加減五苓散，治寒濕發(fā)黃。清·《醫(yī)宗金鑒》卷38加附子、蒼術，名蒼附五苓散，治水停內寒。清·《醫(yī)宗金鑒》卷54加小茴香，亦名五苓散，治寒淋。清·《幼幼集成》卷2加木瓜、砂仁、藿香梗，名加味五苓散，治寒冷濕邪傷臟，吐瀉腹痛等。 4 加解表藥 五苓散原治太陽經腑同病之表邪較輕，或單純水濕內停而無表邪者。若表邪較重，常在方中加羌活、防風、升麻、葛根等解表藥以增強解表作用。如明·《景岳全書》卷54加羌活，名加味五苓散，治表里俱濕，濕盛身痛，小便不利，體痛發(fā)渴。清·《嵩崖尊生》卷11加防風、升麻、陳皮(蒼術代白術，肉桂代桂枝)，亦名五苓散，治傷濕小便赤，大便瀉。清·《瘟疫明辨》卷末加柴胡、葛根，名柴葛五苓散，治時疫兼痢而見少陽、陽明證者。清·《雜病源流犀燭》卷15以之合小柴胡湯，名柴苓湯，治陽明瘧等。 5 加理氣藥 濕為陰邪，其性重濁而粘滯，最易阻滯氣機。若濕阻氣滯者，以五苓散加厚樸、檳榔、青陳皮、川楝子等理氣藥以暢氣機，治氣滯。同時，氣行則濕行，加理氣藥還有助于濕邪的祛除。如明·《普濟方》卷386加木香、砂仁、沉香、檳榔，去桂枝，名加味五苓散，治腫滿，因積而得，即取積而腫再作，小便不利。清·《醫(yī)宗金鑒》卷42加小茴香、川楝子，名茴楝五苓散，治膀胱疝，小便不利等。 6 加活血化瘀藥 濕邪內停兼血瘀不行，常在五苓散中加桃仁、紅花等活血化瘀藥，使血活瘀化。如明·《萬氏女科》卷3加桃仁、紅花，名加味五苓散，治婦人產后惡露不下，敗血停滯，閉塞水道，小便不通?，F(xiàn)代《雜病證治新義》加桃仁、黑白丑，名加味五苓散，治膨脹，腹大如鼓，腹筋起，二便不利等。 7 加攻下藥 水濕之邪與時氣相結而致結胸，或子死腹中，胞衣不出等，常用五苓散加樸硝等降瀉藥，以軟堅散結，攻下實邪。如宋《圣惠方》卷15加厚樸、芒硝，去白術(赤茯苓代茯苓)名豬苓散，治時氣結胸，心下滿實，煩悶。清·《羅氏會約醫(yī)鏡》卷15加樸硝(肉桂代桂枝)，名加味五苓散，治子死腹中，胞衣不下。 8 加補虛藥 對于素體虛弱而濕邪內停，或濕邪久居耗傷正氣者，常用五苓散加人參、阿膠、麥冬等補虛藥，使邪去正不傷。如明·《證治要訣要方》卷1加人參，名春澤湯，治傷暑泄瀉，氣津受損，瀉定仍渴。明·《奇效良方》卷5加人參、麥冬、柴胡，亦名春澤湯，治伏暑發(fā)熱，煩渴引飲，小便不利。明·《濟陰綱目》卷9加阿膠、車前子、茅根、去桂枝，名加減五苓散，治妊娠尿血。清·《宋氏女科》加阿膠(赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝)，治妊娠轉胞。清·《醫(yī)宗金鑒》卷46加阿膠，治轉胞。清·《履霜集》卷2加阿膠，去桂枝，治妊娠轉胞，小便頻數(shù)出少不疼。此四方雖均為五苓散加阿膠，均有養(yǎng)血作用。但同中有異。 9 加安神藥 濕聚則為痰，痰火搏結，上蒙心竅而神志失常者，以五苓散加辰砂等安神藥以安定神志。如宋《和劑局方》卷2加辰砂(赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝)，名辰砂五苓散，治療疹傷寒表里未解，頭痛發(fā)熱，心胸郁悶，神志昏沉，狂言譫語，如見神鬼。明·《仁術便覽》卷1加辰砂，去豬苓(官桂代桂枝)，亦名五苓散，治中暑煩渴，身熱頭痛，心神恍惚不寧。此二方組成相似，只是前方用赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝，后方用豬苓。故前方祛濕化氣行水之功較強。清·《種痘新書》卷11加辰砂、黃芩、黃連(肉桂代桂枝)，名辰砂五苓散，治麻退之后，余熱未盡，熱乘于心，日夜煩躁，狂言妄語，人事不清。清·《種痘新書》卷12加辰砂、滑石、木通，名辰砂五苓散，治熱瀉煩譫。上述三首辰砂五苓散，雖方名相同，但組成有異?！逗蛣┚址健酚贸嘬蜍叽蜍撸夤鸫鹬?，《種痘新書》卷11有黃芩、黃連，《種痘新書》卷12有滑石、木通。故前者溫陽化氣力強，中者清熱瀉火功大，后者清利濕熱效好。 10 重加祛濕藥 五苓散本有很好祛濕之功。若濕邪更盛，或兼濕阻中焦者，可重加祛濕藥車前子、蒼術、木通等以增強祛濕之力。如元《丹溪心法》卷4以之合平胃散，名胃苓湯，治傷濕停食，脘腹脹悶，小便短少。清·《羅氏會約醫(yī)鏡》卷4加車前子(肉桂代桂枝)，亦名五苓散，治傷寒飲水過多，停滯胸膈，心下痞滿，氣喘，小便不利。清·《羅氏會約醫(yī)鏡》卷4加半夏(肉桂代桂枝)，亦名五苓散，治脾濕生痰，肢節(jié)疼痛，背心作疼，心下有悸等。 是方一出，眾醫(yī)廣為加減運用，又衍生出許多五苓散類方，恕不贅述。 每日一方：五苓散臨床、新用與驗案集 五苓散出自《傷寒論》。是由豬苓、澤瀉、白術、茯苓、桂枝五味藥物組成。它是利水滲濕劑，有溫陽化氣之功。傳統(tǒng)用于外有表證、內停水濕、頭痛發(fā)熱、煩渴欲飲，或水入即吐、小便不利等證。經當代臨床又擴大了新的用途。 【來源】《傷寒論)。 臨床新用 急性黃疸型肝炎 消渴 痰飲 慢性充血性心衰 冠心病 菌群失調所致慢性腹瀉 尿潴留 水腫 眩暈 頑固性頭痛 前列腺炎 小兒遺尿癥 手腳多汗癥 蕁麻疹 濕疹 “五苓散”目前臨床上多用于以下疾?。?/FONT> (1)減肥降脂。人們通常所說的肥胖，多指單純性肥胖，無明顯的內分泌異常，與遺傳基因、飲食結構、運動過少等因素有關。單純性肥胖常與高脂血癥為伴，因此，減肥必須與降脂并舉。“五苓散”不同于常用的食欲抑制劑、干擾食物吸收劑、瀉藥等減肥藥，不存在嚴重的副作用?！拔遘呱ⅰ迸浜巷嬍朝煼ā⑦\動療法，減肥降脂效果很好。用法：“五苓散”每次10克，空腹溫開水調服，服后飲溫開水300毫升，1天3次，1月為1個療程。 (2)耳源性眩暈(梅尼埃綜合征)。耳源性眩暈是由前庭感覺器官、前庭神經節(jié)及前庭神經疾患所引起，少數(shù)可由外耳及中耳病變引起。耳源性眩暈中以梅尼埃綜合征發(fā)病率最高，約占耳源性眩暈的64%，以中、青年女性為多。用法：“五苓散”每次6~9克，飯前1小時溫開水調服，1天3次，1月為1個療程。 (3)妊娠劇吐。中醫(yī)將妊娠劇吐分為：脾胃虛弱型、肝胃不和型、痰滯型和氣陰兩虛型。“五苓散”適用于脾胃虛弱型，證見惡心、嘔吐清涎、不食、口淡、神疲思寐、舌淡苔白。用法：“五苓散”9克，每次用粳米湯半杯調服，空腹，1天3次，連服7—10天。 (4)盜汗與自汗。睡熟時汗出、濕衣被，醒時則汗自止，多為伏熱內擾傷陰、陽虛不能內守，汗從寐中出，稱為盜汗，其常規(guī)治法當滋陰清熱、收斂固澀。白天汗出，入睡后則汗自止，多為病后虛弱、陽虛或表虛不能衛(wèi)外而自汗出，常規(guī)治法當扶陽益氣固表。“五苓散”主要是調節(jié)臟腑，提高膀胱氣化功能，使體內代謝排出水液為溲而不為汗，引導水液循常道自溲而出不外益肌表，達到止汗之功。服法：“五苓散”每次10克，用浮小麥30克煎湯為引調服，每天早晚各1次”10天為1個療程。有原發(fā)病者當標本同治，如結核病需同時抗結核治療，方能相得益彰。 五苓散新效用 五苓散為《傷寒論》方。由豬苓、澤瀉、白術、茯苓、桂枝組成。有化氣利水、健脾祛濕之效。為治療外有表證，內有水濕的良方。適用于頭痛發(fā)熱、小便不利、煩渴欲飲、水入即吐、水腫、小便不利、泄瀉等癥。隨著近年應用進展，本方對下列疾病也有較好療效。 青光眼 是因眼內壓升高而導致視神經乳頭的萎縮凹陷與視野的相應縮小，如不及時治療，視野和視力可以全部喪失。五苓散可通陽化氣，行水化濁，可有效改善眼部的滲透壓，從而促使眼部血液循環(huán)加速，減緩和改善眼內壓，使眼壓降低。據(jù)報道，有人用本方治療慢性青光眼55例102只眼。服．藥l周后，可明顯降低眼壓。 中心視網膜病 本病表現(xiàn)為中心視力減退、視物變形，病人自覺在注視點中央有一團暗影呈灰色或暗紅色，偶爾為紫色或綠色。患病早期眼底出現(xiàn)黃斑水腫。五苓散對改善和消除黃斑水腫，促進眼部循環(huán)，恢復視力有很好效果。據(jù)報道，有人以本方為主，輔以維生素B、c治療本病52例53只眼．結果痊愈4()只眼，顯效7只眼．好轉3只眼．．無效3只眼。。 腎炎水腫 水腫是腎炎發(fā)病過程中的一個典型癥狀，而五苓散有良好的通陽化氣、行水消腫之效。據(jù)報道，用加味五苓片治小兒腎炎22例，結果浮腫全消l9例，2例減輕，l例無效。五苓散對營養(yǎng)不良性水腫、肝硬化腹水等皆有效果。腦積水本病為疑難重癥之一。有人采用五苓散通過其宣暢氣機的作用，促進全身體液循環(huán)以改善腦部滲透壓，達到減輕腦壓、消除積水之效。據(jù)報道，有人以本方治療腦積水2例，例服用27劑，另1例服．用27劑后停藥3個月又服l()余劑，2例均獲治愈。 血管性水腫本病主要發(fā)生在皮下疏松組織．亦可伴黏膜水腫。其常呈較大面積界線不清的浮腫斑塊，消退遲緩。并可引起呼吸道平滑肌痙攣，重時可致呼吸困難及窒息，亦可引起腸道黏膜水腫和腸道反應，引起腹痛，五苓散通陽化氣，宣暢腠理，能有效改善機體內環(huán)境，使血管滲透壓改變，水腫消除。無論是因外感引起，或過敏引起．或其他原因引起的血管性水腫，用本方加減治療皆可取效。 蕁麻疹該病表現(xiàn)為皮膚突然發(fā)癢，很快出現(xiàn)大小不等的鮮紅色風團，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。其病變主要發(fā)生在真皮淺層，有時也發(fā)生于黏膜，可引起呼吸困難或腹痛。五苓散可利水消腫，通陽透邪，祛風止癢，從而使機體代謝得以調節(jié)，有效改善真皮黏膜、呼吸道腸道的血管滲透壓。使風團得以清除。臨床可根據(jù)急性與慢性癥狀的不同隨證加減。
五苓散驗案集 一、蓄水 俞長榮醫(yī)案：一程姓病人，證見高熱口渴，譫語不眠，小便短赤，脈浮洪大。連給大劑人參白虎湯三劑，不但證狀元減，口渴反而增劇。我素遵家訓(家父酬胃：傷寒方治病效若樣鼓，但用之不當，禍亦不淺。凡傷寒用藥逾三劑而病不減者，就要退讓高明，萬勿固執(zhí)己見，貽誤病人。先祖有“傷寒不過三”遺訓)，因此向病家告辭，請其改延他醫(yī)。可是病家苦苦挽留，誠懇之情，又使我難以推卻。正躊躇間，恰病者鄰居程某來訪，謂：他不知醫(yī)理，但聞鄉(xiāng)前輩某曾治一病人，口渴喜熱飲，后用桂附之類云云。我猛然大悟，急問病者，喜熱飲否?答道：喜熱飲，雖至手不可近，亦一飲而盡。再細察其舌，質紅無苔而滑。因思：脈浮洪大，發(fā)熱，雖似白虎證，但口渴喜熱飲實非白虎湯所宜。此乃無根之火上浮，故口渴喜熱，舌紅而滑；虛火擾及神明，故譫語，火不歸位，膀胱氣化失職，故小便短赤。當按膀胱蓄水證治之。選用五苓散改湯劑，桂枝用肉桂以引火歸元(每劑用桂八分研末，分兩次沖服)。僅兩劑，熱退口和，小便清利。后調理半月復元。 (《傷寒論匯要分析b1964：57—58) 按語；辨證眼目為渴喜熱飲、舌滑，為太陽膀胱蓄水，津凝不滋所致，與五苓散化氣行水，津布則口和熱退而病愈。 二、水逆 江應宿醫(yī)案；一仆人，19歲。患傷寒發(fā)熱，飲食下咽，少頃盡吐，喜飲涼水，入咽亦吐，號叫不定，脈洪大浮滑，此水逆證，投五苓散而愈。(《名醫(yī)類案1957；124) 按語：本案乃蓄水之重證。水蓄于下，膀胱氣化功能失職，水飲內停，氣不布律，津液不能敷布于口，故渴欲飲水。然而內停之水飲較重，上千胃腑，胃失和降，故所飲之水，必拒而不受，以致水入則吐，而吐后仍然渴飲。于是飲水而渴不解，嘔吐而水飲不除，大論謂之“水逆”，乃蓄水之嚴重者，可用五苓散化氣行水以治其本。 三、消渴(尿崩癥) 李克紹醫(yī)案：王某，男，7歲，1975年7月13日就診?；純憾囡嫸嗄?，在當?shù)蒯t(yī)院檢查尿比重為1、007，診斷為“尿崩癥”，治療無效。診見神色、脈象無異常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一層薄薄不勻的漿糊似的。因思此證可能是水飲內結，阻礙津液的輸布，所以才渴欲飲水，飲不解渴。其多尿只是多飲所致，屬于誘導性，能使不褐少飲，尿量自會減少。因與五苓散方： 白術12克，茯苓9克，澤瀉6克，桂枝6克，豬苓s克，水煎(《傷寒解惑論》1978：126) 按語：舌苔白滑是辨識水氣內停的一個主要特征。水氣內停，滓液不布，則見口渴，飲多則溲亦多。臨床要審時度勢，緊抓主證，不可坐等小便不利、發(fā)熱之證俱全，才施以五苓散治療。當然，如果消渴見舌紅少苔，脈細數(shù)者，則為陰律虧虛，本方又當為禁用之列。 四、失音 劉渡舟醫(yī)案：碧某，女，1987年10月26日就診。病失音四個多月，已到了不能言語的程度，而由其家人代訴病情。曾服用大量滋陰清熱之品及西藥，均末獲效?；颊咭魡o聲．咽喉憋塞，口渴欲飲，頭目眩暈。間其大便尚調，惟排溺不利，色白而不黃。切其脈沉，視其舌則淡嫩，苔水而滑。治須溫陽下氣，上利咽喉，伐水消陰，下利小便．方用五苓散為最宜。 茯苓30克，豬苓15克，澤瀉16克，白術10克，桂枝10克。 服藥5劑，咽喉憋悶大減，多年小便不解癥狀亦除。惟有鼻塞為甚，嗅覺不敏，于上方加麻黃o．5克，續(xù)服3劑，病愈。從此未見復發(fā)。(北京中醫(yī)學院學報19B9；＜3＞：20) 五、呃逆 彭國鈞醫(yī)案：范某某，男，46歲?；歼滥?天，伴口吐清水，腹脹滿，小便不利曾在當?shù)胤兴幎∠闶恋偕?shù)劑而不能止，于1987年4月2日來我院中醫(yī)門診求治。證見面白，精神疲倦乏力，頭暈，不喜言語，呃聲沉緩有力，時時欲吐，腹部脹大，煩躁不知所就，舌淡、苔白，脈浮弦，證屆水飲寒邪，阻遏中焦，胃失和降，氣機逆亂。仿《傷寒論》：“傷寒，呃而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈?！彼煊枰晕遘呱⒓恿冀?劑，諸癥悉除。(湖南中醫(yī)雜志1989；(4)；15) 按語：中焦本寒，又加水飲停滯，胃氣失和，致發(fā)呃逆。故用五苓散溫化水飲，加良姜以溫胃散寒，寒飲一去，胃氣和降，呃逆自止。 六、癲癇 劉景棋醫(yī)案：陳某某，男，45歲，1979年7月20日初診?；及d癇已三年，為受驚后而起，最初每月數(shù)發(fā)，近半年來每天發(fā)作，發(fā)則不省人事，驚叫抽搐，項背強直，口吐涎沫，每次發(fā)作約持續(xù)八至十二分鐘，屢用西藥，未能控制?？诳首院?。苔薄白，脈浮滑。辨證：氣化不行，水飲上沖。治則：化氣行水，怯風止痙。處方： 茯苓18克，豬苓18克，桂枝18克，白術18克，澤瀉30克，鉆地風30克，千年健30 克，鉤藤30克，防風21克。 服6劑已控制發(fā)作。服24劑，臨床治愈。療后3年無復發(fā)。(《經方驗肥987：101—102) 七、解顱(腦積水) 楊君醫(yī)案：李某某，男，9個月?；純撼錾笾恋?個月前一切正常，第7個月后，發(fā)現(xiàn)有手不靈活，有腿活動能力較差，之后患兒頭部明顯迅速增大，到8個月時雙眼已呈“落日”狀，頭部青筋顯露，顏面紫紅，頭不能拾，四肢不能活動，身體極度消瘦。頭圍56厘米，前后囪門擴大而飽滿，凸出于顱骨。先后經數(shù)個醫(yī)院診斷為腦積水。 處方：茯苓、大腹皮各15克，豬苓、澤瀉、牛膝、車前子各10克，白術5克，桂枝2克。水煎頓服。 八、頭痛 嚴仲慶醫(yī)案：顧某某，女，24歲，1983年1月23日入院。發(fā)作性頭痛，伴右半身抽搐，短暫意識障礙反復發(fā)作近三年。曾4次住院治療，發(fā)作期間漸趨縮短，多次腦電圖、腦血流圖及顱片檢查無異常發(fā)現(xiàn)。四天前上夜班，突然感到劇烈頭痛，兩側太陽穴及前額尤甚，經治療無效而收入本科病房，擬診為血管神經性頭痛，癲癇待排。診見頭痛欲裂，入夜益劇，甚則四肢捶床，抱頭痛哭，口干，渴飲，舌紅、苔微黃而少，脈細數(shù)。予清熱平肝，祛風滌痰之劑不應。細詢之，知其雖口干渴飲，但小便卻不多。故撇開頭痛一癥，但從口干渴飲，小便反不多入手，于五苓散原方： 豬苓、茯苓、澤瀉、白術、桂枝各l0克。 是夜頭痛即未發(fā)作。7劑后痛止出院．囑續(xù)服一個月年余，末見復發(fā)。(新中醫(yī)1989；(5＞；47) 按語：水蓄膀胱，經脈不利，不通則痛。治用五苓散通利膀胱經脈之水氣，則經通竅暢而愈，足見經方之鬼斧神工。 九、耳鳴 吳克純醫(yī)案：徐某某，男，32歲，l982年9月8日診。思者耳鳴3月余，曾服小柴胡湯、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、耳聾左慈丸、補中益氣湯等60余劑皆乏效。到診：兩耳內有蟬鳴之聲，時或如風入耳，聽音不清。查體質壯實，飲食、大便正常，小便日數(shù)次，色淡不黃，舌質淡紅、苔白，脈浮，兩耳內未發(fā)現(xiàn)異常變化。此清竅不暢而致耳嗚。以上病治下，上竅不暢，瀉下竅，以利小便之法治之。試投五苓散加味； 澤瀉30克，茯苓、白術各15克，豬苓12克，桂枝、石菖蒲各9克。 服一劑后，小便次數(shù)增多，耳鳴漸減，連服5劑，耳鳴消失。(新中醫(yī)19895＜5)：47) 按語：腎開竅于耳，主二陰。腎不化氣，水泛清竅，亦可致耳嗚、耳聾。采用五苓散化氣行水之法，利小便，泄下竅，下竅通而上竅暢，耳鳴隨之而愈。 十、眩暈 董圣群醫(yī)案：張某某，女，37歲。反復發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐四年，再發(fā)作加劇4天。經五官科檢查，診斷為內耳眩暈病。舌質淡苔白，脈濡。 處方：澤瀉20克，豬苓12克，茯苓12克，白術lo克，桂枝10克， 十一、能近怯遠證(假性近視) 錢光明醫(yī)案：楊某，男，14歲，1985年6月10日初診?；純航鼇硪暳ο陆?，1985年5月在校普察視力，雙眼均為o．1，經本院眼科檢查角膜透明，無水腫和云翳；晶體透明，眼底視盤清，A ：F＝2／3，黃斑部光反射存在。排除眼科其他疾患，診斷為假性近視。后經同學介紹求治，余想五苓散為通陽化氣利水之劑，似可緩解睫狀肌水腫痙攣狀態(tài)，詢知渴欲飲水，查舌淡苔白厚，脈和緩，子五苓散： 澤瀉20克，豬苓、云苓、焦白術各10克，桂枝8克(治療中停用其他一切中西藥)，水煎服。 十二、低熱 孫會文醫(yī)案：劉某某，男，53歲。低效月余，體溫37．5—38℃，病者倦怠無力，脘腹痞悶，口談乏味，大便稀溏，化驗大便常有不消化食物。脈沉弦，苔白膩。辨為濕困脾胃，方處五苓散治之。病者服藥10劑，諸癥均見好轉，體溫恢復正常，繼用人參健脾丸善后。(湖北中醫(yī)雜志1982；(4)；36) 按語：本案低熱，脈證合參，當為濕困脾胃，遵“內經：必伏其所主，而先其所因”之原則，除濕乃是當務之急。五苓散健脾滲利水濕，濕去脾胃功復則低熱得除。蓋發(fā)熱一證，成因繁多，貴在審因論治，切忌妄投苦寒，否則，冰胃敗脾，不一而足。 十三、背寒冷 孫會文醫(yī)案：孫某某，男，55歲。近一年來，患者背部有手掌之大發(fā)冷處，即使穿棉背心也覺寒風襲入。某醫(yī)投于當歸生姜羊肉湯乏效，延余診治。脈弦滑，苔白濕潤，辨證為“飲留心下”，選方五苓散治療?；颊叻?5劑，背冷得良，隨訪一年安好。(湖北中醫(yī)雜志1982；(4)：36) 按語：心之腑在背，飲留心而不去，阻礙陽氣布散，致使背部寒冷?！胺蛐南掠辛麸?，其人背寒冷如掌大”，《金匱》一語點明此案之病因。而飲為陰邪，遇寒則聚，得溫始行。五苓散有溫陽化飲之力，使心下留飲去而背冷除。 十四、脾虛外感(胃腸型感冒) 錢光明醫(yī)案：王某，女，1歲3個月，1987年3月24日診?；純簝商彀l(fā)冷發(fā)熱，鼻塞流涕，出汗，昨夜又瀉下水樣便4次，今晨瀉下4次，尿少，舌淡苔白厚，指紋談，體溫36．4℃，證局外感風寒，水濕內停，氣化失常，治當健脾祛濕，兼以解表，方用五苓散： 澤瀉6克，豬苓、茯苓、白術各3克，桂枝2克，水煎服。 十五、汗出 王殿威醫(yī)案：王某某，男，25歲，1980年6月初診。自1978年患胸膜炎之后，便開始出汗，經過抗結核治療一年后，胸膜炎已痊愈，但出汗卻有增無減。白天動則汗出，夜晚寐則汗出，以后漸次增多，甚則身如洗浴，神疲乏力，極易感冒，飲食不佳，大便不爽，服中藥達數(shù)十劑，有從陽虛治療，用益氣溫陽，固表斂汗，服藥后反增煩熱；有從陰虛治療，滋陰降火，固陰止汗測汗出愈甚。余診其舌苔白膩，脈緩無力，辨證屆濕阻中州，脾陽不振，中陽不得外達。治宜溫陽化氣，健脾除濕。方用： 白術10克，澤瀉10克，豬苓6克，云苓6克，桂枝5克。2劑。 十六、血崩(功能性子宮出血) 張祥福醫(yī)案，楊某某，女，35歲，1978年5月12日診。思者素體肥胖，月經過多，先后無定期，經期7天，淋漓不絕，今日中午突然小腹劇痛，經血暴崩如注，經某醫(yī)院診治用止血藥、輸液等急救處理無效，轉請余診治。證見面色蒼白，四肢冰冷，頭汗如珠，口吐濁沫，小腹劇痛，喜按，舌質淡胖嫩，邊有淤點，苔白微膩，脈澀。實驗室檢查：血紅蛋白6．5克，白細胞5200／立方毫米，中性65％，淋巴細胞30％，單核細胞2％*診斷：暴崩(功能性子宮出血)，證屬痰濕中阻胞官。治以益氣止血，通陽利濕。 方擬五苓散加曬參10克、阿膠10克(烊化兌服)、三七10克(研末沖服)服2劑，5月14日復診；精神大振，四劑轉溫，血崩緩停，原方續(xù)服5劑，漏血盡止而愈(湖南中醫(yī)雜志1989；46＞：19) 按語：患者素體肥胖，頭暈胸悶，口吐濁沫，舌胖苔膩，乃痰濕內停之象。痰濕內阻胞宮，沖任不固，而為血崩，治以五苓散通陽利濕，并加曬參、阿膠、三七以益氣養(yǎng)血止血，標本兼治，故獲良效。 十七、痄腮 姜曉醫(yī)案：袁某，男，11歲，1986年3月11日診?；純喝涨笆几形猴L寒，納差，繼而發(fā)燒，體溫38、5℃，兩腮腫痛，惡心欲吐，不思飲食。曾服普濟消毒飲，病反加劇，昨夜體溫升至39．2℃，頭痛嘔吐，胸中煩悶?？淘\：面色蒼白，兩腮腫痛，嘔吐頻作，吐出物盡為水液，吐后渴飲，水入復吐，且伴睪丸水腫，小便不利。舌淡苔白，脈滑數(shù)。診斷；療腮、水逆證。病機：瘟毒上結，水飲內停。治法：通陽化氣，行水解肌。方藥；五苓散。 桂枝6克，茯苓、豬苓、澤瀉、白術各l0克。搗末，分作三次，水送吞服。 1劑后不再嘔吐，脘腹覺暢，能進飲食，頭痛減輕，體溫38．2℃。繼用原方作湯劑，并加山豆根10克，魚腥草20克以解毒散結。2劑后，諸癥消失，腮腫亦平，惟精神稍差，飲食欠佳，隨用參苓白術散調理善后。(四川中醫(yī)1988；(4＞；27) 按語：痄腮治以清熱解毒法多，而本案上有渴而欲飲，水入即吐；下有小便不利，睪丸水腫。顯系五苓散證，乃脾胃陽虛，水飲內停所致。故治不宜再用常法，而徑用五苓散收功。 五苓散的臨床運用相當廣泛，本方略加變通，或與其他方劑合用，可以用來治療多種水邪蘊郁的病證。本方加茵陳，名為“茵陳五苓散”，治療濕邪而小便不利的黃疸證；本方加寒水石、生石膏、滑石，名為“桂苓甘露飲”，治療濕邪郁而化熱的小便不利，煩熱而口渴。本方去桂枝加人參、肉桂，名為“春澤煎：，治療年高體弱，正氣不足，中氣虛衰，腎功能不全而小便不利者；本方加蒼術、附子，名為“蒼附五苓散”，治療素體陽虛，寒濕內生，證見腰眼發(fā)涼，兩足冷，腰腿酸重，小便不利等癥；本方合平胃散，名為“胃苓湯”，治療平素喜食厚味肥甘，久而濕濁內停，而使胃脘脹滿，小便不利；本方加川核、木通、小茵香，是陳修園治療疝氣的經驗方，臨床證明，凡疝氣而見小便不利，舌苔白滑者，用之甚佳。(《經方臨證指南》1993：41—42)
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