半夏瀉心湯證的形成—高建忠

太原中醫(yī)42 2012-02-13

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半夏瀉心湯證的形成
□ 高建忠山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

　　半夏瀉心湯方出自《傷寒論》第149條：“傷寒五、六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。半夏半升（洗），黃芩、干姜、人參、甘草（炙）各三兩，黃連一兩，大棗十二枚（擘）。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。”

　　分析本方證成因，病起外感，發(fā)于太陽(yáng)，過(guò)五六日轉(zhuǎn)入少陽(yáng)。本當(dāng)治以和解，而誤用下法，少陽(yáng)證不見(jiàn)，而見(jiàn)心下痞滿。

　　考少陽(yáng)病的成因，“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入”，故小柴胡湯中需要用人參、炙甘草、生姜、大棗，再合半夏，溫中補(bǔ)虛。如果誤用大黃、芒硝寒下，從臨床所見(jiàn)來(lái)看，當(dāng)轉(zhuǎn)屬太陰虛寒證，所謂的少陽(yáng)郁熱，離開(kāi)少陽(yáng)即無(wú)安身之地，當(dāng)被硝、黃清瀉而無(wú)存。這樣一來(lái)，也就無(wú)法形成半夏瀉心湯證（更不可能形成熱實(shí)結(jié)胸之大陷胸湯證）。

　　《傷寒論》第110條有“此本柴胡證，下之而不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也?！笨梢?jiàn)，當(dāng)時(shí)之醫(yī)有以丸藥誤下柴胡證者。劉渡舟教授在《傷寒論詮解》中說(shuō)：“丸藥多系巴豆制劑，其性辛熱燥烈，以丸藥瀉下，腸道雖通，但燥熱不去……”“據(jù)考證，后漢一些醫(yī)生習(xí)用這類丸藥治療傷寒病，其結(jié)果是大便雖通，但內(nèi)在的燥熱不能根除，往往給進(jìn)一步辨證治療造成困難。”

　　半夏瀉心湯證當(dāng)屬用此類丸藥誤下而成。

　　誤下，柴胡證已罷，自當(dāng)不需要使用小柴胡湯。本有中虛，誤下后中虛之證自當(dāng)依然存在（或可加重，但不會(huì)減輕）。小柴胡湯重用柴胡，輕用黃芩，黃芩在方中僅占溫中補(bǔ)虛藥量的五分之一，可見(jiàn)小柴胡湯證的郁熱重在郁。盡管下法為誤用，但少陽(yáng)之證已無(wú)，說(shuō)明少陽(yáng)之郁已開(kāi)。郁開(kāi)，也就談不到熱陷。因此，半夏瀉心湯方證中的熱主要是由誤用丸藥引起的燥熱。這樣理解，本證中中焦虛、寒、熱并見(jiàn)也就順理成章了。

　　從方藥組成看，原有的中虛，仍然用人參、炙甘草、生姜、大棗、半夏治療。考慮病證較少陽(yáng)病為里，故以相對(duì)偏于走里之干姜易偏于走表之生姜。加用黃芩、黃連治療丸藥所引起的燥熱。至于心下痞滿的形成，是在原有虛寒基礎(chǔ)上燥熱壅塞引起，是寒熱并存，談不到互結(jié)。

　　再看《傷寒論》第158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！北M管文中說(shuō)“此非結(jié)熱”，看似文中所謂的下當(dāng)指用大黃、芒硝類寒下法下結(jié)熱。但試想，用寒下已下至腹中雷鳴、完谷不化、大便日數(shù)十行，并且在此基礎(chǔ)上又復(fù)下之，人體有多少陽(yáng)氣可供如此寒下，如此寒下后身體內(nèi)還可能有實(shí)熱存在嗎？還可能有使用黃芩、黃連清瀉的機(jī)會(huì)嗎？顯然這里所講的下仍然是巴豆類的熱下劑。

　　本證并非由少陽(yáng)誤下而起，而是由傷寒中風(fēng)誤下而來(lái)。屢經(jīng)誤下，中焦陽(yáng)氣受損，故用人參、炙甘草、干姜、大棗、半夏溫補(bǔ)中焦，考慮中虛較前為重，故較半夏瀉心湯重用甘草補(bǔ)中，尚有針對(duì)心煩、下利之緩急之用。仍用黃芩、黃連清解丸藥之燥熱。

　　如上所述，可以把半夏瀉心湯證看作是在中焦虛寒證的基礎(chǔ)上伴有實(shí)熱內(nèi)滯。半夏瀉心湯方是由治療中焦虛寒的人參、炙甘草、干姜、大棗、半夏和治療中焦實(shí)熱的黃芩、黃連兩組藥物組成。

　　說(shuō)到中焦虛寒，我們自然想到了理中湯。從藥物組成看，理中湯去白術(shù)加半夏、大棗即為本方中溫補(bǔ)中焦的藥組。之所以用半夏而不用白術(shù)，是因?yàn)椴∥辉谛南露悄毟共?。后世方理?span id="zlyedxq7" class=t_tag oncg=tagshow(event) href="tag.php?name=%cc%c0%bc%d3">湯加黃連，即連理湯。雖組方極似半夏瀉心湯，但主治則完全不同。

　　上述分析是基于半夏瀉心湯在《傷寒論》中治療外感病誤治后的變證。而后世所謂辛開(kāi)苦降治療中焦寒熱互結(jié)證，多用于內(nèi)傷病，屬半夏瀉心湯方的拓展應(yīng)用。

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