高脂血癥作為危險(xiǎn)因素

一、總膽固醇(TC)
高膽固醇血癥與動(dòng)脈粥樣硬化間的關(guān)系由以下研究證實(shí)：(1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；(2)人體動(dòng)脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)與化學(xué)研究；(3)臨床上動(dòng)脈粥樣硬化病人的血脂檢查；(4)遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心??；(5)流行病學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)；(6)干預(yù)性預(yù)防治療試驗(yàn)的結(jié)果。血清TC在4．5mmol／L(173mg／d1)以下冠心病較少，冠心病人血清TC多數(shù)在5.0—6.5mmol／L(192—250mg／d1)，血清TC水平越高，冠心病發(fā)病越多越早，血清膽固醇每降低1％，冠心病的危險(xiǎn)性可減少2％。

二、脂蛋白
低密度脂蛋白(LDL)：膽固醇在血中主要以LDL的形式存在，目前公認(rèn)LDL屬于致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白，其血中水平越高，動(dòng)脈粥佯硬化的危險(xiǎn)性越大。
高密度脂蛋白(HDL)：HDL具有防治動(dòng)脈粥樣硬化的作用，因此，低高密度脂蛋白血癥時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性增加。
其證據(jù)來(lái)自：(1)流行病學(xué)研究結(jié)果；(2)家族性低高密度脂蛋白血癥者易患冠心病；(3)干預(yù)性試驗(yàn)中升高血高密度脂蛋白可使動(dòng)脈粥樣硬化減退，血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低于0.9mmol／L(35mg／dl)屬于過(guò)低，流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)血清HDL-C每增高0.4mmol／L(15mg／d1)，則冠心病危險(xiǎn)性降低2—3％。
三、甘油三酯(TG)
飲食中脂肪以TG存在，吸收后以乳糜微粒循環(huán)于血中餐后大約12小時(shí)后從血中消除，血TG恢復(fù)至原有水平，TG以極低密度脂蛋白循環(huán)于血中，極低密度脂蛋白如轉(zhuǎn)變?yōu)樾《旅艿牡兔芏戎鞍讋t致動(dòng)脈粥樣硬化能力增高，血TG＞2mmol／L(176mg／d1)并伴有LDL-C高或HDL-C低則冠心病危險(xiǎn)性增加。
 
四、其他動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素 
流行病學(xué)研究已證實(shí)除血脂異常外，高血壓，吸煙和糖尿病也屬于可改變的危險(xiǎn)因素。年齡大，男性，女性絕經(jīng)期后，冠心病家族史屬于不可改變的危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素越多，發(fā)病的可能性越大。
1．年齡：隨年齡增加，冠心病的發(fā)病增加。
2．性別：男性發(fā)病率比女性高，在中年時(shí)約高3—4倍絕經(jīng)期后婦女發(fā)病增高，但男女之比仍在1倍左右。
3．高血壓：無(wú)論收縮壓或舒張壓長(zhǎng)期增高，均使冠心病危險(xiǎn)性增加。
4．吸煙：其危險(xiǎn)程度與吸煙量相關(guān)，吸煙者的危險(xiǎn)性比不吸煙者可高l倍。
5．糖尿病與糖耐量減低：男性的冠心病危險(xiǎn)性增性高2倍，女性約高3—4倍，不論胰島素依賴與否，危險(xiǎn)同樣加。
6．冠心病家屬史：直系親屬中有冠心病史，尤其有早發(fā)冠心病(指男性在55歲前，女性在65歲前發(fā)病)者，冠心病危險(xiǎn)性增加。
其他有關(guān)危險(xiǎn)因素尚有肥胖，活動(dòng)少的生活方式等，血中纖維蛋白原增高，血胰島素抵抗、血中脂蛋白(a)，增高或高半脹氨酸血癥等作為冠心病危險(xiǎn)因素的重要性正在研究中。

（返回）

高脂血癥的分類

一、從臨床上，可以簡(jiǎn)單地分為以下四類：
1．高膽固醇血癥：血清TC水平增高。
2．混合型高脂血癥：血清TC與TG水平均增高。
3．高甘油三酯血癥：血清TG水平增高。
4．低高密度脂蛋白血癥：血清HDL－C水平減低。
二、按病因高脂血癥可分為：
1．原發(fā)性高脂血癥。
2．繼發(fā)性高脂血癥：常見(jiàn)的病因?yàn)椋禾悄虿　⒓谞钕贆C(jī)能低下、腎病綜合征。
高脂血癥的預(yù)防
與一般西方國(guó)家不同，目前在我國(guó)大多數(shù)地方，尤其是內(nèi)陸農(nóng)村，人群中高脂血癥尚不多見(jiàn)。在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展和改革開(kāi)放的進(jìn)程中，應(yīng)重視對(duì)高脂血癥，包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和低高密度脂蛋白血癥的積極預(yù)防。預(yù)防措施以飲食控制為主，也包括其他非藥物性生活方式調(diào)節(jié)措施。方法主要依靠通過(guò)多種途徑進(jìn)行廣泛和反復(fù)的健康教育，并與整個(gè)心血管病和其他慢性病防治的衛(wèi)生宣教相結(jié)合。目的是使人群中血脂保持在較低水平或降低，以普遍提高健康水平。

（返回）

高脂血癥治療步驟

1．血脂異常對(duì)象的檢出。
2．判斷血脂水平及類型。
3．根據(jù)臨床上是否已有冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病及有無(wú)危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平，全面評(píng)價(jià)。決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。
4．分清原發(fā)性或繼發(fā)性高脂血癥，屬后者則診治其原發(fā)病。
5．決定飲食治療和生活方式調(diào)節(jié)的方法并給予指導(dǎo)。
6．決定是否需要藥物治療及藥物選擇。
7．防治進(jìn)程的監(jiān)測(cè)。

一、血脂異常對(duì)象的檢出
由于人力物力的限制，采取人群血脂普查有因難、以下作為應(yīng)接受血脂檢查的對(duì)象：(1)已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者；(2)有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；[3)有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者：(4)有黃瘤或黃沈者；(5)有家族性高脂血癥者。
以下可考慮作為接受血脂檢查的對(duì)象：(1)40歲以上男性；(2)絕經(jīng)期后女性。

二、血脂檢查
1．項(xiàng)目：血清TC、血清HDL-C、血清TG、血清LDL-C[用Fnedewald公式計(jì)算：LDL-C(mmol／L)＝TC HDL-C TG／2． 2或LDL-C(mg／d1)＝TC HDL-C TG／5但限于TG＜4.5mmol／L，TG＞4.5mmol／L時(shí)須用直接檢測(cè)法]。血脂測(cè)定技術(shù)及其標(biāo)準(zhǔn)化建議見(jiàn)附件1。
2．復(fù)查：如首次檢測(cè)發(fā)現(xiàn)異常則宜復(fù)查禁食12—14小時(shí)后的血脂水平，1—2周內(nèi)血清膽固醇水平可有l(wèi)10％的變異，實(shí)驗(yàn)室的變異容許在3％以內(nèi)，在判斷是否存在高脂血癥或決定防治措施之前，至少應(yīng)有二次血標(biāo)本檢查的記錄。
3．意義判斷
血清TC
5.20mmol／L(200mg／d1)以下         合適范圍
5.23—5.69mmol／L(20l—219mg／d1)  邊緣升高
5.72mmol／L(220mg／d1)以上         升 高
血清LDL-C
3.12mmol／L(120mg／d1)以下         合適范圍
3.15—3.6lmmol／L(12l—139m8／d1)  邊緣升高
3.64mmol／L(140mg／d1)以上         升 高
血清HDL-C
1.04mmol／L(40mg／d1)以上          合適范圍
0.9lmmol／L(35mg／d1)以下          減 低
血清TG
1.70mmol／L(150mg／d1)以下         合適范圍
1.70mmol／L(150mg／d1)以上         升 高

（返回）

三、高脂血癥治療原則

1．高脂血癥治療用于冠心病的預(yù)防時(shí)，若對(duì)象為臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者，屬于一級(jí)預(yù)防，對(duì)象為已發(fā)生冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者屬于二級(jí)預(yù)防。
2．區(qū)別一級(jí)與二級(jí)預(yù)防并根據(jù)一級(jí)預(yù)防對(duì)象有無(wú)其他危險(xiǎn)因素及血脂水平分層防治。
3．以飲食治療為基礎(chǔ)，根據(jù)病情、危險(xiǎn)因素、血脂水平?jīng)Q定是否或何時(shí)開(kāi)始藥物治療。

（返回）

高脂血癥的防治措施

一、可分為非藥物和藥物措施
1．非藥物治療措施：包括飲食和其他生活方式的調(diào)節(jié)，用于預(yù)防血脂過(guò)高，也是高脂血癥治療的基礎(chǔ)。
(1)飲食調(diào)節(jié)見(jiàn)(附件2)：適用于預(yù)防和治療對(duì)象。
目的：保持合適的體重，降低過(guò)高的血脂，兼顧其他不健康的飲食結(jié)構(gòu)，如限制食鹽量。
方式：控制總熱卡量；減低脂肪，尤其是膽固醇和．飽和脂肪酸的攝人量；適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和碳水化合物的比例；減少飲酒和戒烈性酒。
(2)其他非藥物治療措施：包括運(yùn)動(dòng)鍛煉和戒煙。在降壓藥物治療中注意咳嚎類利尿藥可能增高TC與LDL-C或TG，?阻滯劑可能增高TG和降低HDL-C。鈣桔抗劑和ACEI對(duì)血脂影響少。
2．藥物治療措施
(1)一級(jí)預(yù)防：適用于不能進(jìn)行飲食及非調(diào)脂藥治療或治療后療效不滿意的對(duì)象，以TC與LDL-C水平為判斷基礎(chǔ)。
無(wú)冠心病危險(xiǎn)因子者：TC＞6.24mmol／L(240mg／d1)，LDL-C＞4.16mmol／L(160mg／d1)。
有冠心病危險(xiǎn)因子者:TC＞5.72mmol/L(220mg／d1)，LDL-C＞3.64mmol／L(140mg／dl)。
(2)二級(jí)預(yù)防
TC＞5.20mmol／L(200mg／d1)，LDL-C＞3.12mmol／L(120mg／dl)。
二、可選藥物種類及用法
HMG—CoA還原酶抑制劑(他汀類)：洛伐他汀，10—80mg每晚一次或每日分二次口服；辛伐他汀，5—40mg每晚一次口服；普伐他汀，10—40mg每晚一次口服；氟伐他汀，10—40mg每晚一次口服。
膽酸隔置劑：考來(lái)烯胺，4—24g每晚一次或每天分二次口服；考來(lái)替哌，5—20g每晚一·次或每天分二次口服。
貝丁酸類：非諾貝特，100mg每天3次或微粒型200mg每天一次口服；苯扎貝特，200mg每天3次或緩釋型400mg
每天一次口服；吉非羅齊，300mg每天3次或600mg每天二次，或緩釋型900mg每天一次口服。
煙酸類：煙酸，100mg每天3次漸增至1—3g／天口服；
阿西莫司，250mg每天l—3次口服。

（返回）

三、防治目標(biāo)水平

1．無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化疾病，也無(wú)冠心病危險(xiǎn)因子者：TC＜5.72mmol／L(220mg／d1)，TG＜1.70mmol/L(150mg／d1)，LDL-C＜3.64mmol／L(140mg／d1)。
2．無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化疾病，但有冠心病危險(xiǎn)因子者：TC＜5.20mmol／L(200mg／d1)，TG＜1.70mmol／L(1.0mg／dl)， LDL-C＜3.12mmol／L(120mg／d1)。
3．有動(dòng)脈粥樣硬化疾病者：TC＜4.68mmol／L(180mg／dl)，TG＜1． 70mmol／L(150mg／d1)，LDL-C＜2．
60mmol／L(100mg／d1)。
高膽固醉血癥：首選HMG—CoA還原酶抑制劑．其降低TC能力為20％一30％，降LDL-C能力為30％一35％，還
輕度增高HDL-C及輕度降低TG。膽酸隔置劑用足量可降TC與LDL-C，效果與HMG—CoA還原酶抑制劑相近，但
不易耐受，故可以較小劑量用于輕度TC或LDL-C增高者。貝丁酸類輕至中度降低TC與LDL-C，降低TG能力高于他汀類，并升高HDL-C。煙酸類降低TC、LDL-C與TG，升高HDL-C，但副作用使其應(yīng)用受限；阿西莫司的副作用較小。對(duì)TC或LDl-C極度增高者可采用他汀類與膽酸隔置劑合并治療。
高甘油三酯血癥：如非藥物治療包括飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒等不能降低TG至4.07mmol／L(360mg／d1)以下時(shí)，可應(yīng)用貝丁酸類，不用煙酸，膽酸閑置劑或他丁類藥。
混合型高脂血癥：如以TC與LDL-C增高為主，可用他丁類；如以TG增高為主則用貝丁酸類；如TC，LDL-C與
TG均顯著升高，可能聯(lián)合用藥治療，聯(lián)合治療選擇貝丁酸類加膽酸隔置劑類，或膽酸隔置劑類加煙酸。謹(jǐn)慎采用他丁類與貝丁酸類或煙酸類的合并使用。
高血脂血癥患者的開(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值見(jiàn)附表。

附表高脂血癥患者的開(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值

（返回） 

四、治療進(jìn)程監(jiān)測(cè)

飲食與非調(diào)脂藥物治療后3—6個(gè)月復(fù)查血脂水平，如能達(dá)到要求即繼續(xù)治療，但仍每6個(gè)月至1年復(fù)查，如持續(xù)達(dá)到要求，每年復(fù)查一次。藥物治療開(kāi)始后6周復(fù)查，如能達(dá)到要求，逐步改為每6—12個(gè)月復(fù)查一次，如開(kāi)始治療3－6個(gè)月復(fù)查血脂仍未達(dá)到要求則調(diào)整劑量或藥物種類3—6個(gè)月后復(fù)查，達(dá)到要求后延長(zhǎng)為每6—12個(gè)月復(fù)查一次，未達(dá)到要求則考慮再調(diào)整用藥或聯(lián)合用藥種類。在藥物治療時(shí)，必須監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，包括肝、腎功能，血常規(guī)及必要時(shí)測(cè)定肌酶。
老年人：高脂血癥使老年人中發(fā)生冠心病事件的可能性仍存在，成年人中的防治原則可用于老年人，但藥物使用應(yīng)注意劑量及副作用，降脂不宜過(guò)劇過(guò)急。

婦女：絕經(jīng)期前婦女除非有嚴(yán)重危險(xiǎn)因素，一般冠心病，發(fā)病率低，故可用非藥物方法防治，有嚴(yán)重危險(xiǎn)因素及高脂血癥者方考慮藥物防治。絕經(jīng)期后婦女高脂血癥發(fā)生機(jī)會(huì)增多，冠心病危險(xiǎn)性也增高，故應(yīng)積極治療，除上述藥物外，雌激素替代療法對(duì)降低血脂也有效。

               (諸俊仁陶壽淇執(zhí)筆)
               (本文編輯：寧田海)

附件1血脂測(cè)定技術(shù)及其標(biāo)淮化的建議

血脂測(cè)定應(yīng)力求符合標(biāo)準(zhǔn)化要求，使不同實(shí)驗(yàn)室對(duì)同一批標(biāo)本的測(cè)定值落入可允許的“不精密度”(以變異系數(shù)cv表示)與“不準(zhǔn)確度”(以與靶值的偏差表示)范圍內(nèi)(見(jiàn)附表)。因此需要組織有關(guān)專家制定實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化方案并落實(shí)有領(lǐng)導(dǎo)的質(zhì)量保證制度。

附表美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃所制定的技術(shù)目標(biāo)

注：·總誤差＝偏差％十1．96CV
我國(guó)目前還不具備全面推廣血脂測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)化的條件，應(yīng)首先在迫切需要做到標(biāo)準(zhǔn)化的研究工作中進(jìn)行，以便取得經(jīng)驗(yàn)逐步推廣，例如：心血管疾病的流行病學(xué)調(diào)查研究；國(guó)際間與地區(qū)間血脂水平及其影響因素的比較研究；多中心協(xié)作的心血管疾病一級(jí)與二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)。
各醫(yī)療單位的臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)爭(zhēng)取在2000年前做到血脂分析質(zhì)量達(dá)到或接近所規(guī)定的技術(shù)目標(biāo)。
一、血脂測(cè)定項(xiàng)目
建議采用總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等四項(xiàng)。上述四項(xiàng)一律采用血清測(cè)定，如用EDTA抗凝血漿(EDTA—Na2  lmg／lml血)時(shí)，測(cè)定結(jié)果應(yīng)乘以1.03。
二、受檢者的準(zhǔn)備及取血方法
1．空腹12小時(shí)(可少量飲水)后取前臂靜脈血(只查TC時(shí)可以不空腹)。
2．取血前應(yīng)有2周時(shí)間保持平時(shí)的飲食習(xí)慣，近期內(nèi)無(wú)急性病、外傷、手術(shù)等意外情況。
3．取血前24小時(shí)內(nèi)不飲酒，不作劇烈運(yùn)動(dòng)。
4．取血前最好停止應(yīng)用影響血脂的藥物(如血脂調(diào)節(jié)藥、避孕藥、某些降血壓藥、激素等)數(shù)天或數(shù)周，否則應(yīng)記錄用藥情況。
5．除臥床的患者外，一律以坐位5分鐘后取血。
6．止血帶使用不超過(guò)1分鐘，靜脈穿刺成功后即松開(kāi)止血帶，讓血液緩緩吸入針管。
7．由于血脂的個(gè)體內(nèi)變動(dòng)較大，最好測(cè)2—3次(間隔l周)，取平均值。
三、血標(biāo)本的處理與貯存
1．血標(biāo)本應(yīng)盡快送實(shí)驗(yàn)室，室溫下靜置30—45分鐘后離心(最多不得超過(guò)3小時(shí))；即時(shí)吸出血清，在密閉的小試管中保存。
2．血清放在4℃冰箱中，4項(xiàng)測(cè)定值在3天內(nèi)穩(wěn)定。如不能在3天內(nèi)分析，應(yīng)貯存在-20℃冰箱中，可穩(wěn)定數(shù)周。長(zhǎng)期貯存則應(yīng)在-70℃以下。血清不可反復(fù)冰凍、融化，否則LDL-C值最不穩(wěn)定。

四、測(cè)定方法
采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)的推薦方法。隨著技術(shù)的進(jìn)步，實(shí)驗(yàn)方法會(huì)有所更新，今后采用新方法時(shí)應(yīng)經(jīng)過(guò)學(xué)會(huì)討論通過(guò)，并且使新方法的測(cè)定值與相應(yīng)的原推薦方法的測(cè)定值保持一致。
1．TC測(cè)定：推薦酶法(CHOD—PAP法)。見(jiàn)：中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1995，18：185—187。
2．TC測(cè)定：推薦酶法(CHOD—PAP法)。見(jiàn)：中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1995，18：249—25l。此法測(cè)定結(jié)果已除去
游離甘油(FG)，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)商品試劑用不去除甘油的一步酶法。在一般情況下，血清中FG不超過(guò)0.11mmol／L(即相當(dāng)于TG0.11mmol／L)，但在病理情況下FG值變動(dòng)較大，故應(yīng)逐步改用二步酶法。
3．HDL—C測(cè)定：推薦PTA—Mg法沉淀HDL以外的脂蛋白，然后用CHoD—PAP法測(cè)上清波中的HDL—C。見(jiàn)：中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1995，18：3ll—312。
4．LDL—C測(cè)定：推薦公式計(jì)算或直接測(cè)定法。
Friedewald公式計(jì)算法：以mmol／L計(jì)：LDL-C＝TC HDL-C TG／2．2；以mg／dl計(jì)：LDl-C＝TC HDL-C TG／5
注1：計(jì)算值是否可靠，依賴于TC、HDL-C、TG三項(xiàng)測(cè)定的準(zhǔn)陰性。
注2：下列情況下不應(yīng)采用公式計(jì)算：(1)血清中存在乳糜微粒時(shí)；(2)血清TG水平＞4．52mmo1／L(400mg／dl)時(shí)；
(3)血清中存在異常9脂蛋白時(shí)(m型高脂蛋白血癥)。
注3：計(jì)算出的LDL-C中包括中間密度脂蛋白與脂蛋白(a)所含的膽固醇在內(nèi)，由于冠心病危險(xiǎn)水平的估計(jì)中，過(guò)去一直采用這樣的數(shù)據(jù)，而且單獨(dú)測(cè)定LDL-C與Lp(a)有技術(shù)困難，故仍按習(xí)慣采用計(jì)算法。
直接測(cè)定法(聚乙烯硫酸沉淀法)。見(jiàn)：中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1995，18：381—382。

五、參考標(biāo)準(zhǔn)
按上列推薦方法所規(guī)定的參考標(biāo)準(zhǔn)。
六、分析質(zhì)量保證 ．
由專題組或地區(qū)性組織召集參與實(shí)驗(yàn)室研究落實(shí)。
1．建立及堅(jiān)持室內(nèi)質(zhì)控，或參與全國(guó)性或地區(qū)性質(zhì)控；
活動(dòng)。
2．組織落實(shí)對(duì)參與實(shí)驗(yàn)室的技能狀態(tài)考核(每年2次)：
及必要的技術(shù)指導(dǎo)。
3．四項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的技術(shù)指標(biāo)(附表)。
            (李健齋執(zhí)筆)

（返回）

        附件2高脂血癥的膳食治療

根據(jù)最近的研究，在東方人群中血清總膽固醇每增加0.6mmo1／L(23mg／dl)，冠心病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加34％。因此在東方人群中防治高脂血癥是預(yù)防冠心病的重要措施之一。

一、膳食治療的主要內(nèi)容
影響血清總膽固醇的主要營(yíng)養(yǎng)成分是飽和脂肪酸及膳食膽固醇，以及因膳食熱量的攝入與消耗不平衡而導(dǎo)致超重和肥胖。因此膳食治療的主要內(nèi)容是降低飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量，以及控制總熱量和增加體力活動(dòng)來(lái)達(dá)到熱量平衡，同時(shí)為防治高血壓還應(yīng)減少食鹽攝入量。這是治療血清膽固醇升高的第一步，同時(shí)也要貫穿在降脂治療(包括藥物治療)的全過(guò)程。
二、膳食治療的目標(biāo)
對(duì)于高膽固醇血癥進(jìn)行膳食治療的目的不僅是為了降低血清膽固醇，同時(shí)需要保持患者在其性別、年齡及勞動(dòng)強(qiáng)度的具體情況下有一個(gè)營(yíng)養(yǎng)平衡的健康膳食，還要有利于降低心血管病的其他危險(xiǎn)因素，增加保護(hù)因素。由于高脂血癥患者的膳食往往是不平衡的，因此膳食治療的目標(biāo)是對(duì)有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)成分規(guī)定一個(gè)限度(表1)。

表1高血清膽固醇膳食治療目標(biāo)

上述目標(biāo)是參考美國(guó)成人高膽固醇檢出、評(píng)價(jià)與治療方案(ATPII)的膳食治療方案，又根據(jù)我國(guó)人群90年代膳食情況略作修改而成。此方案大體相當(dāng)于目前我國(guó)大城市中年人群營(yíng)養(yǎng)素平均攝人員，因此對(duì)于高脂血癥患者是可以做到的，其中最關(guān)鍵的是脂肪、飽和脂肪酸和膽固醇攝入晝。至于蛋白質(zhì)和碳水化合物的熱量百分比可以互有增減，例如蛋白質(zhì)熱量百分比為12％kcal，碳水化合物熱量百分比為58％kcal也可。熱量百分比的計(jì)算方法：
脂肪(或脂肪酸)％kcal＝{[脂肪（或脂肪酸）攝入量（g)*9]/總熱量(kcal)}*100%

蛋白質(zhì)％kcal＝{[蛋白質(zhì)攝入量（g)*4]/總熱量(kcal)}*l00%

碳水化合物％kcal＝{[碳水化合物攝入量（g)/總熱量(kcal)]}*l00%

三、膳食治療的方法及具體事實(shí)方案
中國(guó)人膳食中以上幾種成分的主要事物來(lái)源如下飽和脂肪酸：家畜肉類(尤其是肥肉)、動(dòng)物油脂、奶油糕點(diǎn)、棕桐油；膽固醇：蛋黃、蛋類制品、動(dòng)物內(nèi)臟、魚子、蛇魚、墨魚；總脂肪：肉類(尤其肥肉)、動(dòng)
物油脂、植物油(植物油固然能提供不飽和脂肪酸，但它和動(dòng)物油一樣能提供較高的熱量，有些植物油也臺(tái)一定量的飽和脂肪酸，故植物油也不應(yīng)攝入過(guò)多)。

具體膳食控制方案見(jiàn)表2，這個(gè)方案的重點(diǎn)是根據(jù)上述食物來(lái)源來(lái)指導(dǎo)患者限制某些食物攝入量，并選擇適當(dāng)品種，同時(shí)考慮到有利于降低其他危險(xiǎn)因素水平，如限鹽、增加抗氧化維生素(蔬菜水果)等。此控制方案列為對(duì)高脂血癥膳食治療的總體要求，實(shí)際應(yīng)用時(shí)要針對(duì)患者情況加以個(gè)體化，即根據(jù)患者的血清總膽固醇(或LDL—C)水平及其目前膳食存在的主要問(wèn)題，對(duì)某些項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)教育。以上控制方案也可以用來(lái)作為評(píng)價(jià)患者膳食的參考標(biāo)準(zhǔn)，尤其著重了解肉、蛋、食用油和糕點(diǎn)甜食的攝入量及品種。如有超過(guò)表中“限制量”
或多食用表中所列“應(yīng)減少或避免”的品種者，即應(yīng)進(jìn)行教育，要求減量并選擇表中所列“選擇品種”。在治療前及治療中評(píng)價(jià)患者膳食及對(duì)膳食教育依從性可參照表3進(jìn)行詢問(wèn)和記錄。表3詢問(wèn)的結(jié)果如每天攝入肉類＞75g，或蛋類每周＞4個(gè)，或食用煎炸食品每周5—7次，或食用奶油糕點(diǎn)每周5—7次者，應(yīng)視為對(duì)高脂血癥者不合理的膳食，予以教育使之改正，如經(jīng)常食用肥肉或動(dòng)物內(nèi)臟，雖然＜75g／日，亦應(yīng)予引導(dǎo)，建議改用瘦肉(包括畜、魚及家畜的瘦肉)。

表2高脂血癥膳食控制方案(達(dá)到AHA StepI)

*指腦力勞動(dòng)或輕體力勞動(dòng)。體重正常者

對(duì)于高甘油三脂血癥和血清HDL—C過(guò)低者的治療應(yīng)以控制體重為主要目標(biāo)，因?yàn)樗鼈兂Ｊ谴x異常綜合征(或稱胰島素抵抗綜合征)的一部分?？刂企w重除應(yīng)限制膳食中的高熱量食品如脂肪、甜食等之外，還應(yīng)增加體育鍛煉，如步走，侵跑，體操，騎自行車等，每天堅(jiān)持20—30分鐘，以達(dá)到熱量收支平衡。超重肥胖，血清甘油三脂增高者除按照上述治療方案外，還應(yīng)適當(dāng)控制主食，即吃“八成飽”。

-----血脂異常防治對(duì)策專題組

                (周北凡執(zhí)筆)