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劉渡舟老先生經(jīng)驗(yàn)：本病多應(yīng)用柴胡類方，可參考。1）氣分證：是指肝臟被濕熱邪氣所傷的初期階段。肝主疏泄喜條達(dá)疏利，最畏肝氣郁結(jié)不暢，所以肝病首先是肝郁氣機(jī)壅滯阻塞，代謝不利。病在肝逆在脾胃，而使清陽(yáng)不升，濁陰不降，運(yùn)化腐熟水谷功能發(fā)生障礙而出現(xiàn)木郁土塞之象。癥候上則見：口苦，心煩，飲食不馨，嘔惡痞滿，肝區(qū)脹痛，身懶體疲，下肢痠沉，小便黃穢，大便不爽或干稀不調(diào)，舌苔白膩，脈弦沉滑。這類病人，除有乙、丙、丁、戊肝炎病毒的感染外，還可出現(xiàn)肝功能的異常。治療方法，以疏肝解郁，清熱解毒利濕為主。 ?。?）血分證：是由于肝病遷延，氣分濕熱進(jìn)入血分。氣病及血，久病入絡(luò)，或素有肝經(jīng)氣血不和又染外來(lái)病邪，而出現(xiàn)的血絡(luò)瘀痹證候，氣滯則脹、血瘀則痛，故臨床癥見肝區(qū)刺痛晝輕夜重，心煩易怒失眠多夢(mèng)，脈來(lái)弦澀，舌邊紫暗，或有瘀斑。女子可有月經(jīng)前后不定期，閉經(jīng)痛經(jīng)。重者可見面色晦暗不華，肝脾腫大等不同程度的損傷。病入血分，多為早期肝硬化，及慢肝的遷延期。治當(dāng)養(yǎng)血活絡(luò)化瘀，兼清熱利濕解毒，并注意脾氣的盛衰情況。 ?。?）陰虛證：是肝病氣血瘀滯、化熱傷陰，或久患肝病肝陰不足而致。臨床可見疲乏低熱，口燥咽干，入夜為甚，五心煩熱，失眠少寐，唇紅舌絳少苔。肝脾部位疼痛，兼見腰膝疲軟，盜汗，男子滑泄。重者消化道出血，齒衄，鼻衄。西醫(yī)檢查肝脾腫大，脾功能亢進(jìn)，靜脈高壓．血小板降低，或白／球蛋白倒置，兩種球蛋白升高。這類病人肝功能損害比較嚴(yán)重，多見于肝硬化病人。治當(dāng)滋陰柔肝，軟堅(jiān)化瘀消痞。 ?。?）陽(yáng)虛證：是脾腎陽(yáng)氣虛寒之證。肝病曠久不愈傷及脾陽(yáng)而見由肝傳脾，發(fā)生中寒不運(yùn)，腹脹不利之變?；蛞姼尾〖澳I，腎陽(yáng)虛衰不能主火，發(fā)生腹脹、腹水、小便不利等癥。舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)淡嫩，苔白滑，脈弦緩或弦軟無(wú)力，重者可見面色黎黑。B超提示：肝萎縮、脾大、腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白降低，血紅蛋白減少，血小板降低，黃疸指數(shù)及TTT值上升。這類病人已發(fā)展為中期或晚期肝硬化，治當(dāng)疏肝健脾，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，氣化水陰。 2 柴胡劑群為主的論治經(jīng)驗(yàn) 柴胡劑群義指小柴胡湯及其類方所組成的方劑群組。源自仲景《傷寒雜病論》，醫(yī)圣擬用此類方劑，意取疏調(diào)和解少陽(yáng)之法。劉老在慢肝的治療中，師仲景之法而又不拘泥于其方，根據(jù)慢肝的特點(diǎn)，創(chuàng)制柴胡解毒湯、柴胡活絡(luò)湯、柴胡止痛湯、柴胡鱉甲湯，與仲景柴胡姜桂湯共為治療慢肝氣血陰陽(yáng)四個(gè)病變階段的首選方劑。 2.1 柴胡解毒湯 組成：柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、蚤休、草河車、炙甘草、蒼術(shù)等；主治：肝炎氣分濕熱羈糜不清，轉(zhuǎn)氨酶高，黃疸指數(shù)高；以苔膩、尿黃、脅痛、體疲、口苦、心煩為辨證要點(diǎn)。 病案1，孫某，男，22歲?；家腋?年余。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+），肝功能ALT 230.6 IU／L。服聯(lián)苯雙脂等降酶藥，ALT始終未降至正常值?？滔赂螀^(qū)脹痛，口苦、不欲食，頭暈體疲，腰酸疼，小溲黃穢，大便干稀不爽，面垢不潔，苔白膩挾黃，脈弦滑。辨為濕熱入肝，肝膽疏泄不利。治宜清熱解毒利濕，疏利肝膽氣機(jī)。擬柴胡解毒湯加虎杖、大金錢草、垂盆草、蛇舌草。復(fù)診諸癥明顯減輕，仍用柴胡解毒湯加減治療。月余后化驗(yàn)肝功ALT降至28 IU／L，轉(zhuǎn)用柴胡活絡(luò)湯活血解毒治療澳抗三陽(yáng)。其后又多次化驗(yàn)肝功ALT值穩(wěn)定在正常水平。 使用本方，若黃疸指數(shù)高，大便偏干，熱盛于濕，可與茵陳蒿湯合方；若轉(zhuǎn)氨酶持高不降，濕熱皆盛，可在本方上加垂盆草、大金錢草、蛇舌草，名曰三草解毒湯；若濕熱毒邪凝滯不化，苔白厚膩而干，肩背痠凝而脹，身沉重口渴尿黃，可于本方加生石膏、滑石、寒水石增強(qiáng)清利濕熱之功，方名三石解毒湯。濕熱郁滯氣機(jī)不利肝區(qū)作痛加川楝、延胡、虎杖祛濕熱調(diào)暢氣機(jī)止痛。亦可加連翹、竹葉增強(qiáng)清利氣分濕熱之功。 2.2 柴胡活絡(luò)湯 組成：柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、草河車、茜草、炙甘草、紅花、當(dāng)歸、白芍等；功效：疏肝活血 。 病案2，馮某，男，26歲，1995年9月20初診。3個(gè)月前體檢查出HBsAg（＋），HBeAg（+）,抗－HBc（+），肝功正常。自訴肝區(qū)持續(xù)疼痛半年之久?，F(xiàn)癥：胸膈滿悶，腹脹便稀，嘔惡飲食不馨，不欲飲水；身懶體疲，兩脅疼痛，睡眠不安，小便短赤，苔白厚膩而滑，脈濡緩。脈證相參，濕邪為盛，劉老認(rèn)為急則先治其標(biāo)，當(dāng)先祛濕化濁，用藿香正氣散加減，芳化宣散三焦之濕。服藥15劑后，自訴胸悶、腹脹大有減輕．飲食漸增，大便已轉(zhuǎn)正?！，F(xiàn)其膩苔已薄，然而脅痛依然，入夜痛重，少寐多夢(mèng)，性情煩急，舌邊暗紅，脈弦而略澀。符合肝血瘀阻絡(luò)脈不通之象。轉(zhuǎn)用疏肝活血化瘀，通絡(luò)解毒利濕之法，用柴胡活絡(luò)湯加減治療。又服藥近2個(gè)月，1995年11月31日化驗(yàn)肝功（－）、HBsAg（－）、HBeAg（－）、抗－HBe（－），肝區(qū)疼痛已消，病愈。 本方系柴胡解毒湯增加活血化瘀通絡(luò)之藥而成，以達(dá)到和肝祛邪兩全之效。臨床上除典型血瘀證使用本方外，其它如癥狀不明顯的慢肝患者、或攜帶病毒的健康帶菌者，或慢肝急性發(fā)作的恢復(fù)期，亦可應(yīng)用此方治療，不必拘泥于血瘀見證。劉老認(rèn)為肝硬化腹水是由于乙肝的發(fā)展惡化而來(lái) 服用柴胡活絡(luò)湯臨床觀察能阻斷腹水的發(fā)生，有寓“防”于“治”的特點(diǎn)。若濕熱毒邪已入血分，而又兼轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)不降，可于本方加入大金錢草、垂盆草、蛇舌草、虎杖，增強(qiáng)解毒祛濕之力，名為三草活絡(luò)湯。 2.3 柴胡止痛湯 組成：柴胡、川楝子、延胡、劉寄奴、片姜黃、茜草、海螵蛸、皂刺、炙甘草等；主治：邪入血分，氣血失調(diào)；以肝區(qū)痛重為辨證特點(diǎn)， 肝病的臨床表現(xiàn)為在氣為脹，在血為癥，在水為臌。因血為肝之體，肝炎進(jìn)入血分，則要重用養(yǎng)血的藥物。可加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，川芎理血和肝，肝血調(diào)和疼痛不發(fā)。肝絡(luò)瘀阻不通則痛，瘀而出現(xiàn)熱象，可加丹皮、丹參涼血活血。白／球蛋白倒置，可增加茜草、土元?jiǎng)┝?，亦可加桃仁、紅花活血化瘀。但慎用理氣之香燥藥，因邪氣已傷陰血，復(fù)用香燥之品，更加傷陰。 2 s/ b3 U7 ?& {$ L6 y$ v: m) Q 劉渡舟老先生經(jīng)驗(yàn)：本病多應(yīng)用柴胡類方，可參考。1）氣分證：是指肝臟被濕熱邪氣所傷的初期階段。肝主疏泄喜條達(dá)疏利，最畏肝氣郁結(jié)不暢，所以肝病首先是肝郁氣機(jī)壅滯阻塞，代謝不利。病在肝逆在脾胃，而使清陽(yáng)不升，濁陰不降，運(yùn)化腐熟水谷功能發(fā)生障礙而出現(xiàn)木郁土塞之象。癥候上則見：口苦，心煩，飲食不馨，嘔惡痞滿，肝區(qū)脹痛，身懶體疲，下肢痠沉，小便黃穢，大便不爽或干稀不調(diào)，舌苔白膩，脈弦沉滑。這類病人，除有乙、丙、丁、戊肝炎病毒的感染外，還可出現(xiàn)肝功能的異常。治療方法，以疏肝解郁，清熱解毒利濕為主。 （2）血分證：是由于肝病遷延，氣分濕熱進(jìn)入血分。氣病及血，久病入絡(luò)，或素有肝經(jīng)氣血不和又染外來(lái)病邪，而出現(xiàn)的血絡(luò)瘀痹證候，氣滯則脹、血瘀則痛，故臨床癥見肝區(qū)刺痛晝輕夜重，心煩易怒失眠多夢(mèng)，脈來(lái)弦澀，舌邊紫暗，或有瘀斑。女子可有月經(jīng)前后不定期，閉經(jīng)痛經(jīng)。重者可見面色晦暗不華，肝脾腫大等不同程度的損傷。病入血分，多為早期肝硬化，及慢肝的遷延期。治當(dāng)養(yǎng)血活絡(luò)化瘀，兼清熱利濕解毒，并注意脾氣的盛衰情況。 （3）陰虛證：是肝病氣血瘀滯、化熱傷陰，或久患肝病肝陰不足而致。臨床可見疲乏低熱，口燥咽干，入夜為甚，五心煩熱，失眠少寐，唇紅舌絳少苔。肝脾部位疼痛，兼見腰膝疲軟，盜汗，男子滑泄。重者消化道出血，齒衄，鼻衄。西醫(yī)檢查肝脾腫大，脾功能亢進(jìn)，靜脈高壓．血小板降低，或白／球蛋白倒置，兩種球蛋白升高。這類病人肝功能損害比較嚴(yán)重，多見于肝硬化病人。治當(dāng)滋陰柔肝，軟堅(jiān)化瘀消痞。 ?。?）陽(yáng)虛證：是脾腎陽(yáng)氣虛寒之證。肝病曠久不愈傷及脾陽(yáng)而見由肝傳脾，發(fā)生中寒不運(yùn)，腹脹不利之變?；蛞姼尾〖澳I，腎陽(yáng)虛衰不能主火，發(fā)生腹脹、腹水、小便不利等癥。舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)淡嫩，苔白滑，脈弦緩或弦軟無(wú)力，重者可見面色黎黑。B超提示：肝萎縮、脾大、腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白降低，血紅蛋白減少，血小板降低，黃疸指數(shù)及TTT值上升。這類病人已發(fā)展為中期或晚期肝硬化，治當(dāng)疏肝健脾，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，氣化水陰。 2 柴胡劑群為主的論治經(jīng)驗(yàn) 柴胡劑群義指小柴胡湯及其類方所組成的方劑群組。源自仲景《傷寒雜病論》，醫(yī)圣擬用此類方劑，意取疏調(diào)和解少陽(yáng)之法。劉老在慢肝的治療中，師仲景之法而又不拘泥于其方，根據(jù)慢肝的特點(diǎn)，創(chuàng)制柴胡解毒湯、柴胡活絡(luò)湯、柴胡止痛湯、柴胡鱉甲湯，與仲景柴胡姜桂湯共為治療慢肝氣血陰陽(yáng)四個(gè)病變階段的首選方劑。 2.1 柴胡解毒湯 組成：柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、蚤休、草河車、炙甘草、蒼術(shù)等；主治：肝炎氣分濕熱羈糜不清，轉(zhuǎn)氨酶高，黃疸指數(shù)高；以苔膩、尿黃、脅痛、體疲、口苦、心煩為辨證要點(diǎn)。 病案1，孫某，男，22歲?；家腋?年余。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+），肝功能ALT 230.6 IU／L。服聯(lián)苯雙脂等降酶藥，ALT始終未降至正常值?？滔赂螀^(qū)脹痛，口苦、不欲食，頭暈體疲，腰酸疼，小溲黃穢，大便干稀不爽，面垢不潔，苔白膩挾黃，脈弦滑。辨為濕熱入肝，肝膽疏泄不利。治宜清熱解毒利濕，疏利肝膽氣機(jī)。擬柴胡解毒湯加虎杖、大金錢草、垂盆草、蛇舌草。復(fù)診諸癥明顯減輕，仍用柴胡解毒湯加減治療。月余后化驗(yàn)肝功ALT降至28 IU／L，轉(zhuǎn)用柴胡活絡(luò)湯活血解毒治療澳抗三陽(yáng)。其后又多次化驗(yàn)肝功ALT值穩(wěn)定在正常水平。 使用本方，若黃疸指數(shù)高，大便偏干，熱盛于濕，可與茵陳蒿湯合方；若轉(zhuǎn)氨酶持高不降，濕熱皆盛，可在本方上加垂盆草、大金錢草、蛇舌草，名曰三草解毒湯；若濕熱毒邪凝滯不化，苔白厚膩而干，肩背痠凝而脹，身沉重口渴尿黃，可于本方加生石膏、滑石、寒水石增強(qiáng)清利濕熱之功，方名三石解毒湯。濕熱郁滯氣機(jī)不利肝區(qū)作痛加川楝、延胡、虎杖祛濕熱調(diào)暢氣機(jī)止痛。亦可加連翹、竹葉增強(qiáng)清利氣分濕熱之功。 2.2 柴胡活絡(luò)湯 組成：柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、草河車、茜草、炙甘草、紅花、當(dāng)歸、白芍等；功效：疏肝活血 。 病案2，馮某，男，26歲，1995年9月20初診。3個(gè)月前體檢查出HBsAg（＋），HBeAg（+）,抗－HBc（+），肝功正常。自訴肝區(qū)持續(xù)疼痛半年之久?，F(xiàn)癥：胸膈滿悶，腹脹便稀，嘔惡飲食不馨，不欲飲水；身懶體疲，兩脅疼痛，睡眠不安，小便短赤，苔白厚膩而滑，脈濡緩。脈證相參，濕邪為盛，劉老認(rèn)為急則先治其標(biāo)，當(dāng)先祛濕化濁，用藿香正氣散加減，芳化宣散三焦之濕。服藥15劑后，自訴胸悶、腹脹大有減輕．飲食漸增，大便已轉(zhuǎn)正常?，F(xiàn)其膩苔已薄，然而脅痛依然，入夜痛重，少寐多夢(mèng)，性情煩急，舌邊暗紅，脈弦而略澀。符合肝血瘀阻絡(luò)脈不通之象。轉(zhuǎn)用疏肝活血化瘀，通絡(luò)解毒利濕之法，用柴胡活絡(luò)湯加減治療。又服藥近2個(gè)月，1995年11月31日化驗(yàn)肝功（－）、HBsAg（－）、HBeAg（－）、抗－HBe（－），肝區(qū)疼痛已消，病愈。 本方系柴胡解毒湯增加活血化瘀通絡(luò)之藥而成，以達(dá)到和肝祛邪兩全之效。臨床上除典型血瘀證使用本方外，其它如癥狀不明顯的慢肝患者、或攜帶病毒的健康帶菌者，或慢肝急性發(fā)作的恢復(fù)期，亦可應(yīng)用此方治療，不必拘泥于血瘀見證。劉老認(rèn)為肝硬化腹水是由于乙肝的發(fā)展惡化而來(lái) 服用柴胡活絡(luò)湯臨床觀察能阻斷腹水的發(fā)生，有寓“防”于“治”的特點(diǎn)。若濕熱毒邪已入血分，而又兼轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)不降，可于本方加入大金錢草、垂盆草、蛇舌草、虎杖，增強(qiáng)解毒祛濕之力，名為三草活絡(luò)湯。 2.3 柴胡止痛湯 組成：柴胡、川楝子、延胡、劉寄奴、片姜黃、茜草、海螵蛸、皂刺、炙甘草等；主治：邪入血分，氣血失調(diào)；以肝區(qū)痛重為辨證特點(diǎn)， 肝病的臨床表現(xiàn)為在氣為脹，在血為癥，在水為臌。因血為肝之體，肝炎進(jìn)入血分，則要重用養(yǎng)血的藥物?？杉赢?dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，川芎理血和肝，肝血調(diào)和疼痛不發(fā)。肝絡(luò)瘀阻不通則痛，瘀而出現(xiàn)熱象，可加丹皮、丹參涼血活血。白／球蛋白倒置，可增加茜草、土元?jiǎng)┝?，亦可加桃仁、紅花活血化瘀。但慎用理氣之香燥藥，因邪氣已傷陰血，復(fù)用香燥之品，更加傷陰。 2 s/ b3 U7 ?& {$ L6 y$ v: m) Q 2.4 柴胡鱉甲湯 組成：柴胡、鱉甲、牡蠣、沙參、麥冬、玉竹、生地、土元、茜草等；功效：滋陰清熱、軟堅(jiān)消痞；主冶：陰虛內(nèi)熱、氣血凝滯；以舌紅絳少苔，脈弦細(xì)數(shù)，低熱少寐，口燥咽干，衄血、脅痞為辨證要點(diǎn)。 % [ g1 s) K' ]) w 本方作用重在滋陰清熱消痞。柴胡劑量不宜大，當(dāng)重用養(yǎng)陰之藥。甘寒之品養(yǎng)陰清熱并舉，活血涼血且無(wú)傷陰傷正之弊。養(yǎng)陰與活血化瘀之藥相互配合，半補(bǔ)半攻，徐徐緩圖，而獲良效。若已是肝硬化血癥疼痛不解，可加炮山甲，配合原方的鱉甲、牡蠣合為三甲散，以活血化瘀、軟堅(jiān)消癥。 2.5 柴胡姜桂湯（柴胡桂技干姜湯） 組成：柴胡、黃芩、桂枝、干姜、炙甘草、天花粉、牡蠣；功效：疏肝健脾，溫陽(yáng)祛寒利水；主治：肝之余邪未去又發(fā)脾陽(yáng)虛寒證。以口干，脅背疼痛，腹脹便溏為辨證要點(diǎn)。本方主要用于肝硬化腹水，如肝硬化腹水兼有黃疸指數(shù)高，屬陰黃者可與梔子柏皮湯合方；屬陰黃者可與茵陳五苓散合方。病及少陰，出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛，可加入紅人參、附子、肉桂溫補(bǔ)命門，固先后天之本。應(yīng)用本方因其中陽(yáng)虛寒，故柴胡、黃芩劑量要小。2.4 柴胡鱉甲湯 組成：柴胡、鱉甲、牡蠣、沙參、麥冬、玉竹、生地、土元、茜草等；功效：滋陰清熱、軟堅(jiān)消痞；主冶：陰虛內(nèi)熱、氣血凝滯；以舌紅絳少苔，脈弦細(xì)數(shù)，低熱少寐，口燥咽干，衄血、脅痞為辨證要點(diǎn)。 本方作用重在滋陰清熱消痞。柴胡劑量不宜大，當(dāng)重用養(yǎng)陰之藥。甘寒之品養(yǎng)陰清熱并舉，活血涼血且無(wú)傷陰傷正之弊。養(yǎng)陰與活血化瘀之藥相互配合，半補(bǔ)半攻，徐徐緩圖，而獲良效。若已是肝硬化血癥疼痛不解，可加炮山甲，配合原方的鱉甲、牡蠣合為三甲散，以活血化瘀、軟堅(jiān)消癥。 2.5 柴胡姜桂湯（柴胡桂技干姜湯） 組成：柴胡、黃芩、桂枝、干姜、炙甘草、天花粉、牡蠣；功效：疏肝健脾，溫陽(yáng)祛寒利水；主治：肝之余邪未去又發(fā)脾陽(yáng)虛寒證。以口干，脅背疼痛，腹脹便溏為辨證要點(diǎn)。本方主要用于肝硬化腹水，如肝硬化腹水兼有黃疸指數(shù)高，屬陰黃者可與梔子柏皮湯合方；屬陰黃者可與茵陳五苓散合方。病及少陰，出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛，可加入紅人參、附子、肉桂溫補(bǔ)命門，固先后天之本。應(yīng)用本方因其中陽(yáng)虛寒，故柴胡、黃芩劑量要小。 |
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