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一、第一次實習
目的要求：通過觀看(一般檢查)及(頭、頸部檢查)錄相片，使學生掌握(一般檢查)及 (頭頸部檢查)的內(nèi)容、順序和操作手法。
實習時間：2實時
實習方法：1、觀看錄相片(一般檢查)及 (頭頸部檢查)
2、每兩個學生分成一組、互換進行檢查實習。
實習內(nèi)容: (一)一般檢查:觀察發(fā)育、營養(yǎng)、面容、意識等
一般狀態(tài)：測體溫、脈搏、呼吸、血壓。
(二)頭頸部: 1、頭部視診:顱的外形、頭部運動。
2、頭部觸診:有無疤痕，包塊等。
3、 檢查眼瞼:瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜、淚囊。
4、檢查眼球運動(六個方向)。
5、檢查雙眼視力。
6、檢查瞳孔大小、對光反射。
7、檢查調(diào)節(jié)反射及輻輳反射。
8、面神經(jīng)運動功能(皺額、閉目)
9、耳的外形、乳突、聽力。
10、鼻外形、前庭、鼻中隔、副鼻賽。
11、口唇、牙齦、牙齒、咽、扁桃體。
12、舌下、三叉神經(jīng)檢查。
13、頸部外形、皮膚、頸動脈搏動、頸靜脈充盈。
14、甲狀腺的視、觸、聽診。
二、第二次實習
目的：掌握胸壁、胸廓和乳房的檢查手法。
實習時間：2學時
實習方法：1、觀看錄相片(胸廓)的檢查、(肺和胸膜)檢查
2、分組互相檢查。
實習內(nèi)容：l、胸壁:靜脈、有無壓痛。
2、胸廓外形。
3、乳房視診、觸診手法。
三、第三次實習
目的要求：掌握肺部的視診、觸診、叩診方法。
實習時間：2學時
實習方法：1、觀看錄像片（肺的檢查）
2、每2-3個同學一組，互換進行檢查實習。
實習內(nèi)容：1、肺部的視診:（1）呼吸運動
（2）呼吸的節(jié)律、頻率
2、肺部的觸診:（1）呼吸運動
（2）觸覺語顫
（3）胸膜摩擦感
3、肺部的叩診:（1）正常叩診音及變異
（2）肺上界、肺下界、肺前界的叩診方法。
四、第四次實習
目的要求：掌握肺部的正常呼吸音、聽診要領(lǐng)
實習時間：2學時
實習方法：1、觀看錄相片(肺部檢查)
2、每2-3人一組互換進行檢查
實習內(nèi)容：1、聽診順序雙肺尖、前胸、側(cè)胸。
2、支氣管呼吸音的聽診部位、特點。
3、肺泡呼吸音的聽診部位、特點。
4、支氣管肺泡呼吸音的聽診部位、特點。
五、第五次實習
目的要求：掌握心臟的視診及觸診方法
實習時間：2學時
實習方法：l、觀看錄相(心臟檢查)
2、每2-3個同學一組互換進行檢查。
實習內(nèi)容：1、視診：（1）心前區(qū)隆起
（2）心尖搏動
（3）心前區(qū)其他部位的搏動
2、觸診:（1）心尖搏動
（2）震顫
（3）心包摩擦感
六、第六次實習
目的要求：掌握心臟的叩診方法
實習時間：2學時
實習方法：1、觀看錄相片(心臟檢查)
2、每2-3個同學一組互換進行檢查
實習內(nèi)容：左、右心界叩診
左界：從心尖搏動的肋間、心尖搏動點外2-3cm開始向內(nèi)叩，由外向內(nèi)，直至第二肋間。
右界：從肺肝界的上一肋間開始叩診，由外向內(nèi)，直至第二肋間隙。
七、第七次實習
目的要求：掌握心臟聽診的內(nèi)容，瓣膜聽診區(qū)。重點學會區(qū)分第1、2心音。
實習時間：2學時
實習方法：1、觀看錄相(心臟聽診)錄相片
2、每2-3個同學一組互換進行心臟聽診。
實習內(nèi)容：l、心臟的瓣膜聽診區(qū)
二尖瓣聽診區(qū):心尖區(qū)
三尖瓣聽診區(qū):劍突下偏左
主動脈瓣折診區(qū):兩個
主動脈瓣1區(qū):胸骨右緣第2肋間隙
主動脈瓣2區(qū):胸骨左緣3、4間隙
肺動脈瓣聽診區(qū):胸骨左緣第2肋間隙
2、區(qū)分第I、第2心音
八、第八次實習
目的要求：通過心臟聽診模擬器聽診，掌握心臟的異常聽診音。
實習時間：2學時
實習方法：播放心臟聽診模擬器
實習內(nèi)容：1、異常心音
2、額外心音
3、心臟雜音
九、第九次實習
目的要求：重點掌握氣管、肺胸膜疾患的問診、癥狀特點及呼吸系統(tǒng)的理學檢查方法，并了解其臨床意義。
實習時間：2學時
實習方法：1、選擇一名典型慢性支氣管炎病人，進行問診示教，使學生掌握呼吸系統(tǒng)疾病史及癥狀特點，以及問診之注意事項。
2、選擇支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺炎、肺氣腫、肺心病、陳舊性胸膜炎等病例進行視觸叩聽典型體征示教，指導學生檢查，認癥，并觀察痰液之性狀。
3、選擇典型滲出性胸膜炎病人，指導學生親自問診、查體、認癥、分析，以問答方式進行有關(guān)問題討論，使學生了解問診及理學檢查的診斷意義。
實習內(nèi)容:
（一）問診:詳細問以下內(nèi)容
1、發(fā)病的前驅(qū)癥狀:驟起或緩起，有無惡寒、戰(zhàn)栗。
2、咳嗽:
（1）經(jīng)常性或發(fā)作性。
（2）咳嗽的音色:金屬調(diào)，撕啞，無聲或短促。
（3）咳嗽出現(xiàn)的時間;早晨或夜間。
（4）伴隨其他現(xiàn)象: = 1 \* GB3 ①是否伴有大量痰; = 2 \* GB3 ②咳嗽與體位轉(zhuǎn)換有無關(guān)系; = 3 \* GB3 ③咳嗽是否伴有嘔吐。
3、咳痰
（1）痰的性質(zhì):粘稠或稀薄。
（2）痰的顏色
（3）痰量多少
（4）氣味有無
4、咯血:血量多少，顏色及特征。
5、胸痛:
（1）性質(zhì)
（2）發(fā)生部位
（3）與呼吸、咳嗽及體位之關(guān)系。
6、呼吸困難:
（1）性質(zhì):吸氣性呼吸困難，呼氣性和混合性呼吸困難。
（2）程度
（3）經(jīng)常性與發(fā)作性:注意呼吸頻率，深度與節(jié)律的改變。
7、既往史:有無呼吸系統(tǒng)疾病及與結(jié)核、感冒、肺炎等接觸史。
8、個人史:
（1）職業(yè)性質(zhì)及工作條件。
（2）習慣與嗜好、是否吸煙和吸煙量的多少。
9、家庭史:有無結(jié)核病史。
二、體格檢查:
1、肺部視診:檢查內(nèi)容如下
（1）一般視診: = 1 \* GB3 ①注意病人神志、體位， = 2 \* GB3 ②呼吸頻率、節(jié)律、深度、有無鼻翼煽動， = 3 \* GB3 ③口唇皰疹、紫紺及杵狀指趾。
（2）胸部視診: = 1 \* GB3 ①脊柱胸廓有無變形; = 2 \* GB3 ②呼吸運動是否對稱，兩側(cè)肋間隙，有無異常變窄或變寬、凹陷或飽滿，有無吸氣三凹征等。
扁平胸:胸廓前后徑明顯小于橫徑。頸部及胸部細長，皮下脂肪發(fā)育不良，鎖骨突出，鎖骨上下窩凹陷，腹上角呈銳角，肩胛呈翼狀。
桶狀胸:呈桶狀，前后徑及橫徑擴大，尤以前后徑增大為著。頸短肩高，鎖骨上下窩展平與突出，腹上角呈鈍角。
佝僂病胸(雞胸):胸骨特別是下部顯著前突，胸廓前后徑增大，橫徑縮小，有時可見到佝僂病串珠及肋膈溝(Harison groove)。
漏斗胸:胸骨下部劍突處呈顯著的凹陷。
脊柱畸形:有無側(cè)凸、后凸、前凸及側(cè)后凸。
胸部一側(cè)性變性:有無一側(cè)性或局部凹陷，有無一側(cè)性或局部隆起。
（3）呼吸形式:在患有肺部、胸膜以及胸壁病變時，常變胸式呼吸為腹式呼吸，或使胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強。觀察有無此種情形。
（4）呼吸運動:觀察病人呼吸運動的頻率及節(jié)律有無異常改變。如呼吸頻率加速、呼吸變慢，出現(xiàn)陳一施呼吸、酸中毒大呼吸、間停呼吸等。此外對呼吸困難病人還要區(qū)分其屬吸氣性呼吸困難還是呼氣性呼吸困難。
（5）肺部視診:注意痰量、色澤、臭味、痰中帶血、是否分層。觀察漿痰、粘液痰、膿性痰。
2、肺部觸診:應檢查下列內(nèi)容。
（1）呼吸運動:將兩手掌平放于胸廓兩側(cè)，令病人作深呼吸，以便觸如有無患側(cè)呼吸運動減弱。
（2）胸壁觸前:檢查胸壁皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)等有無觸痛。
（3）觸覺語顫 利用檢查語顫的方法，比較胸部兩側(cè)對稱部位有無語顫增強或減弱現(xiàn)象。病理情況下，有肺組織實變時，傳音良好，語顫增強，而在胸腔積液或氣胸等阻礙聲音傳導時，語顫減弱。
（4）胸膜摩擦感:見于纖維素性胸膜炎。
（5）皮下氣腫的捻發(fā)感，如握雪感。
3、肺部即診 應檢查內(nèi)容有:
（1）肺上界 檢查肺尖清音帶的寬度，正常為5-6cm，又稱kroning峽。
（2）肺下界 檢查雙側(cè)鎖骨中線、腋中線及肩脾下角線的肺下界位置。正常平靜呼吸時分為位6、8、10肋間隙。病理情況下，肺下界低降見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂;肺下界上升見于肺不張、腹內(nèi)壓升高使隔上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及隔麻痹等。
（3）肺下界移動范圍:只檢查肩胛下角線上的肺的下界移動范圍。正常人為6-8cm。
（4）肺部異常叩診音 在胸部叩診為清音區(qū)內(nèi)，出現(xiàn)濁音、實音、過清音及鼓音時，溉為異常叩診音?？筛鶕?jù)異常叩診音的種類，推測肺組織病變的性質(zhì)。濁音、實音可見于肺組織含氣量減少或?qū)嵶?SPAN lang=EN-US>(肺炎、肺不張、肺腫瘤及膿腫，亦可見于胸腔積液及胸膜肥厚)。鼓音見于靠近胸壁之肺空洞直徑不小于3-4cm及支氣管擴張和氣胸。空盒音也稱過清音見于肺氣腫。
4、肺部聽診 應實習下列內(nèi)容:
（1）病理性呼吸音 為正常呼吸的變異，亦稱異常呼吸音，它同正常呼吸音的差異，有時不甚明顯，有的僅是出現(xiàn)部位的不同，故應盡量爭取多在病人身上實習幾次，以求掌握。要求在實習中能識別以下病理性呼吸音。
1)肺泡呼吸音減弱或消失:與肺泡內(nèi)的空氣流量減少或進人肺內(nèi)的空氣流速減慢及呼吸音傳導障礙有關(guān)?？稍诰植俊蝹?cè)或雙肺出現(xiàn)。發(fā)生的原因有: = 1 \* GB3 ①胸廓活動受限，如胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等; = 2 \* GB3 ②呼吸肌疾病，如重癥肌無力，膈癱瘓、膈升高和膈痙攣等; = 3 \* GB3 ③支氣管阻塞，如慢性支氣管炎、支氣管狹窄等; = 4 \* GB3 ④壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液或氣胸等; = 5 \* GB3 ⑤腹部疾病。如大量腹水，腹部巨大腫瘤等。
2）肺泡呼吸音增強:雙側(cè)肺泡呼吸音增強，與呼吸運動及通氣功能增強，使進入肺泡的空氣流量增多或進人肺內(nèi)的空氣流速加快有關(guān)。發(fā)生的原因有: = 1 \* GB3 ①機體需氧量增加，引起呼吸深長和增快，如運動、發(fā)熱或代謝亢進等。 = 2 \* GB3 ②缺氧興奮呼吸中樞，導致呼吸運動增強，如貧血等; = 3 \* GB3 ③血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長，如酸中毒等。一側(cè)肺泡呼吸音增強，見于一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱。此時健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強。
呼氣音延長:因下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、支氣管哮喘等，導致呼氣的阻力增強，或由于肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動力減弱，如慢性阻塞性肺氣腫等，均可引起呼吸音延長。
粗糙性呼吸音:為支氣管糙膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣流進出不暢所形成的粗糙呼吸音，見于支氣管或肺炎癥的早期。
3）異常支氣管呼吸音:如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音，可由下列因素引起: = 1 \* GB3 ①肺組織實變。 = 2 \* GB3 ②肺內(nèi)大空腔。 = 3 \* GB3 ③壓迫性肺不張。
4)異常支氣管肺泡呼吸音:為在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管肺泡呼吸音。其產(chǎn)生機制為肺部實變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所覆蓋之故。常見于支氣管炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。
（2）羅音 羅音為伴隨呼吸音出現(xiàn)的一種病理性附加音。
1)干羅音
種類:有哨笛音及鼾音，前者見于小支氣管狹窄時，后者見于大氣管有濃厚痰液震動時。
特點:吸氣呼氣均可聽到，往往在呼氣時明顯。且常有變化，咯痰后可消失。
臨床意義:如全肺野存在，表明有彌漫性支氣管炎及支氣管性喘息。如局部經(jīng)常出現(xiàn)，表明有局限性炎癥伴有支氣管狹窄，如瘢痕、腫瘤及結(jié)核病灶。
2）濕羅音(水泡音)
分類: = 1 \* GB3 ①按羅音的音響強度可分為響亮性和非響亮性兩種。前者見于周圍有肺組織實變的支氣管或空洞中，后者見于含有分泌物的支氣管周圍有較多的正常肺組織時。
= 2 \* GB3 ②按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡分為大、中、小水泡音和捻發(fā)音。大小泡音是在大支氣管內(nèi)及空洞內(nèi)產(chǎn)生，如心力衰竭及肺水腫時;中水泡音常見于中等口徑的支氣管炎、支氣管肺炎等;小水泡音見于炎癥侵潤及小支氣管，如細支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗塞等。捻發(fā)音是一種極細而均勻一致的濕羅音。多在吸氣的終末聽及，頗似在耳邊用手指捻磋一束頭發(fā)時發(fā)出的聲音。常見于細支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。但正常老年人或長期臥床的患者，于肺底亦可聽及捻發(fā)音，要注意區(qū)分其生理性或病理性。
臨床意義:全肺野分布，表示病變廣泛，見于肺水腫，出現(xiàn)于兩肺下野，見于心力衰竭及肺淤血。局限性水泡音發(fā)生于局限性病灶，如炎癥、腫瘤;靠近肺邊緣有大水泡音，?？勺C明有空洞。
= 3 \* GB3 ③語音共振(支氣管語音)與語顫意義相同。令被檢查者發(fā)"YI”長音，以聽診器置胸部聽取患者語音傳導。
增強:見于肺組織實變而支氣管通暢，如肺炎、肺膿腫。
減弱:見于支氣管阻塞及胸水、氣胸、胸膜增厚等。
= 4 \* GB3 ④胸膜摩擦音
產(chǎn)生原因:當胸膜面由于炎癥，纖維素滲出而變得粗糙時，則隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音。見于纖維素性胸膜炎或不完全的炎癥粘連。
發(fā)生部位:最常見肺臟呼吸移動度最大的部位，即前下側(cè)沿腋中線處，以吸氣末吸呼氣開始最清楚，深呼吸或加壓聽診器胸件時，可使摩擦音增強。
= 5 \* GB3 ⑤硬幣叩擊征:是由助手將一硬幣平壓在被檢查者的一側(cè)前胸壁中部，然后用另一硬幣叩擊之。在被檢查者同側(cè)背部的相應部位進行聽診，如聽到一種帶有金屬音調(diào)的鼓音時，則為硬幣叩擊征陽性，見于氣胸患者。
聽到上述病理性呼吸音時，要聯(lián)系病人實際所患之疾病，復習各病理性呼吸音形成之機理。
十、第十次實習
目的要求：l、重點掌握心血管疾患的問診、癥狀特點。
2、熟悉心臟各種病理體征的檢查方法及其臨床意義。
3、掌握心臟雜音的聽診要點，要求能區(qū)別心臟雜音的分級、分期和性質(zhì)，了解其臨床意義。
4、了解血管病理體征的檢查方法及其臨床意義。
實習時間：2學時
實習方法：
1、實習前選好具有典型病理心血管體征病人，如冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病、甲亢性心臟病、心包積液及心功能不全等病人，并動員病人合作。
2、在醫(yī)師指導下，學員分組進行實習。在實習過程中要體貼病人，勿使其過勞，如病人體力不支或情緒不佳，不可過分勉強，以免加重病情。
3、根據(jù)病人的實際體征，把重點放在心臟雜音聽診上，采用邊示范、邊講解的方式，學生輪流進行聽診。應在實習的有限時間內(nèi)，讓學生能實習到更多的心臟血管各種病理體征。
4、實習完畢后，每個學生書寫一份符合病歷書寫格式的實習報告，然后由指導實習醫(yī)師批改。
實習內(nèi)容:
（一）問診 詳細詢問以下內(nèi)容
1、癥狀:
（1）呼吸困難:出現(xiàn)時間，誘因和程度。發(fā)作與體力活動和體位的關(guān)系，陣發(fā)性抑或持續(xù)性。
（2）心悸:發(fā)生的時間及誘因。
（3）心前區(qū)疼痛:了解疼痛發(fā)生之部位與放射之部位，出現(xiàn)時間及持續(xù)時間，疼痛的性質(zhì)、強度以及引起疼痛的原因及緩解方法。
（4）水腫:出現(xiàn)的部位和時間，尿量多少，晝夜間的改變，有無腹水。
（5）其他:咳嗽、咯痰、咯血等。
2、了解癥狀發(fā)生時間，性質(zhì)及使用藥物洋地黃、利尿劑、血管擴張劑等病史。
3、既往史:是否有過類似的癥狀，是否患有高血壓病、冠心病、風濕病、腎炎、結(jié)核病等。
4、個人史：居住條件、動強度、煙酒嗜好、量的多少。
（二）體格檢查
1、視診
（1）一般視診
1）體位：半臥位或端坐呼吸。
2）呼吸：有無呼吸短促及陣發(fā)性呼吸困難。
3）皮膚及粘膜： = 1 \* GB3 ①發(fā)紺； = 2 \* GB3 ②二尖瓣面容； = 3 \* GB3 ③黃染，； = 4 \* GB3 ④皮疹、皮下結(jié)節(jié)、出血點、紅斑。
4）四肢： = 1 \* GB3 ①水腫：心臟病水腫特點自下肢開始，質(zhì)較硬，有壓痕，皮膚溫度低。 = 2 \* GB3 ②杵狀指：多見于先心病及亞急性細菌性心內(nèi)膜炎。
5）頸動脈： = 1 \* GB3 ①頸靜脈怒張：提示靜脈壓增高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合癥。 = 2 \* GB3 ②頸靜脈搏動：見于三尖瓣關(guān)閉不全頸靜脈怒張時才可看見。
6）毛細血管搏動癥：觀察指甲床及口唇粘膜有無毛細血管搏動，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、脈壓增大時出現(xiàn)。
7）血性泡沫性痰：見于急性肺水腫。
（2）心臟視診：
1）心前區(qū)隆起與凹陷： = 1 \* GB3 ①見于幼年起病的先天性心臟病及風濕性心臟瓣膜病患者，由于在胸廓骨骼發(fā)育成熟前，顯著增大的心臟可使心前區(qū)隆起。 = 2 \* GB3 ②大量心包積液時，心前區(qū)胸壁受擠壓而向外膨隆，外觀顯得飽滿。 = 3 \* GB3 ③雞胸和漏斗胸，心前區(qū)呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心臟病等。2）心尖搏動：主要是心尖搏動位置、強弱及范圍的改變。
心臟疾?。?/SPAN> = 1 \* GB3 ①左心室增大時，心尖搏動向左下移位，搏動增強，范圍擴大呈抬舉性。 = 2 \* GB3 ②右心室增大時，由于心臟搏動呈順鐘向轉(zhuǎn)位，將左心室推向左側(cè)，故心尖搏動向左移位，并在胸骨左緣第3、4肋間隙處可見明顯的心前區(qū)搏動；如為肺心病伴右心室增大，則心臟搏動在劍突下較為明顯。 = 3 \* GB3 ③患心肌炎時，心尖搏動較強且彌散。 = 4 \* GB3 ④患心包積液時，心尖搏動較弱或消失。
心外疾病：胸部及腹部疾病可使心尖搏動移位。 = 1 \* GB3 ①如患大量胸腔積液或氣胸時，可將心尖搏動推向健側(cè)，如病變在左側(cè)，心尖搏動減弱或消失。患肺不張或胸膜粘連時，可將心尖搏動拉向患側(cè)。 = 3 \* GB3 ③大量腹水或腹腔內(nèi)巨大腫瘤患者，因膈肌高位，故其心尖搏動向上移位。
心尖搏動強度變化: = 1 \* GB3 ①心尖搏動增強:見于左室肥大、甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、貧血時，尤其是左室肥大，心尖搏動明顯增強。 = 2 \* GB3 ②心尖搏動減弱。見于心肌病變(急性心肌梗塞、心肌病等):心包積液、左側(cè)胸腔積液或積氣。肺氣腫時，心尖搏動減弱或消失。 = 3 \* GB3 ③負性心尖搏動:見于粘連性心包炎，由于心包與周圍組織廣泛粘連所致;右室明顯肥大時，由于心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，左室向后移位，亦可出現(xiàn)負性心尖搏動。
3)心前區(qū)異常搏動: = 1 \* GB3 ①胸骨左緣第2肋間搏動:見于肺動脈高壓，有時也可見于正常青年人。 = 2 \* GB3 ②胸骨左緣第3一4肋間搏動:見于右室肥大。 = 3 \* GB3 ③劍突下搏動:見于各種原因引起右室肥大，亦可見于腹主動脈瘤。 = 4 \* GB3 ④胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸內(nèi)上窩搏動:見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤。
2、心臟觸診:
1）心尖搏動及心前區(qū)搏動:證實視診所見，左室肥大時，心尖搏動有抬舉感。
2）震顫:一般都發(fā)生在瓣膜口或血流通道狹窄處。震顫可分為三種: = 1 \* GB3 ①收縮期震顫:見于肺動脈瓣膜狹窄和主動脈瓣狹窄，室間隔缺損。 = 2 \* GB3 ②舒張期震顫:出現(xiàn)于心尖部為二尖瓣狹窄; = 3 \* GB3 ③連續(xù)性震顫:常出現(xiàn)在胸骨左緣第2一3肋間附近，為動脈導管末閉。
3）心包摩擦感:檢查時，將右側(cè)手掌之小魚際肌放在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間隙附近，可觸到一種以收縮期為主或兩期均有的粗糙的摩擦感。
4）動脈觸診:
= 1 \* GB3 ①速率:正常成人脈搏為60-100次/min。若超過10O次/min心動過速，若低于60次/min稱為心動過緩。各種心力衰竭時速率增加。
= 2 \* GB3 ②二聯(lián)律脈:有一定規(guī)律的不整脈，每隔一個正常的心臟收縮出現(xiàn)一次早期收縮，因此脈搏出現(xiàn)一個沖動一個脫落。見于心肌有嚴重的損害或洋地黃中毒時。
= 3 \* GB3 ③短絀脈:脈律極度不規(guī)則，強弱亦不等，有時心臟收縮期排血量過少，不能引起周圍血管的搏動，使脈率低于心率，稱為短絀脈，見于心房顫動。
= 4 \* GB3 ④奇脈:吸氣時脈搏顯著減弱或消失。見于心包積液或縮窄性心包炎時。
= 5 \* GB3 ⑤水沖脈:脈搏有力迅速上升又迅速下降。見于主動脈瓣關(guān)閉不全。用手握病人腕部，即可感到脈搏沖動。
3、心臟叩診:在掌握心臟相對濁音界叩診之后，應小心地在心臟病患者身上進行心臟叩診實習。將檢查結(jié)果，按規(guī)定格式，劃圖標志之。并測量病人前正中線至左鎖骨中線的距離。用指指叩診法叩出心臟濁音界的改變，可有下列數(shù)種。
（1）心臟改變:
1)左心室增大:心左界向左下擴大，心腰部加深近似直角，心濁音界呈靴形。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動脈型心臟。
2)右心室增大:心界向左而不向下擴大、常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。
3)雙心室增大:心濁音界向雙側(cè)擴大，且左界向下擴大，稱普大型心。常見于擴張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭及心包積液。心包積液時心臟濁音界向兩側(cè)擴大，坐位時心濁音界呈三角形(燒瓶形)，仰臥位時心底部濁音區(qū)增寬，心界隨體位改變而變化是心包積液的特征。
4)左心房及肺動脈擴大:可使心腰部飽滿甚至膨出，使心臟濁音界外形呈梨形，因常見于二尖瓣狹窄，故亦稱二尖瓣型心臟。
5)心底部濁音界擴大:第1一2肋間處心濁音界向外擴大，見于主動脈擴張及升主動脈瘤。
（2）心外因素:
1）大量胸腔積液、積氣時，心界在患側(cè)叩不出，健側(cè)心濁音界向外移。
2）肺實變、肺腫瘤或縱隔淋巴腫大時，如與心濁音界重疊，則心界叩不出。
3）肺氣腫時，心濁音界變小，甚至叩不出。
4）大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤，使隔升高，心臟橫位，叩診時心界擴大。
4、心臟聽診:應注意心率、心律、心音、雜音及心包摩擦音等方面的病理變化。
（1）心率:檢查時以聽診器在心尖部聽取第一心音計數(shù)，正常成人心率范圍為60-100次/min，大多數(shù)為70-80次/min，3歲以下兒童多在100次/min以上，老年人多偏慢。
(2)心律:正常成人心律規(guī)整，青年和兒童心律稍有不齊，隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊為竇性心律不齊，一般無臨床意義。
1)過早搏動:指在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇(代償間歇)，聽診時很容易發(fā)現(xiàn)這種節(jié)律的失常，有時呈二、三聯(lián)律。
2)房顫:由于心房內(nèi)異位節(jié)律點發(fā)出異位沖動產(chǎn)生的多個折返所致。聽診特點主要是: = 1 \* GB3 ①心律絕對不規(guī)則; = 2 \* GB3 ②S1強弱不等; = 3 \* GB3 ③脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈。房顫常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進等。
(3)心音:心音的變化包括心音強弱及性質(zhì)的變化，心音分裂及附加心音等。
1)心音強度改變
= 1 \* GB3 ①心尖部第一心音增強見高熱、甲亢、二尖瓣狹窄及左室肥厚時，而在心肌炎、心肌梗塞、二尖瓣及主動脈瓣關(guān)閉不全時減弱。
= 2 \* GB3 ②主動脈區(qū)第二心音增強見于高血壓及主動脈粥樣硬化癥，減弱見于主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。
= 3 \* GB3 ③肺動脈瓣區(qū)第二心音增強見于二尖瓣狹窄、左心衰竭及有左至右分流的先天性心臟病、減弱見于肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。
= 4 \* GB3 ④第一、二心音同時增強見于貧血病人，而在心功能不全、休克、心包積液及左側(cè)胸腔積液時減弱。
2)心音性質(zhì)改變:患心肌炎或急性心肌梗塞時，第一心音失去原有特征而與第二心音相似，舒張期縮短，幾乎與收縮期相等，稱為鐘擺律。心率超過120次/min時，稱為胎心律。
3)心音分裂:第一心音分裂在心尖部聽到，見于右束支傳導阻滯。第二心音分裂在肺動脈瓣區(qū)易于聽到。
= 1 \* GB3 ①生理分裂:兒童和青年在深吸氣末可以聽到S2分裂，呼氣時又或為單一的S2。
= 2 \* GB3 ②通常分裂:為肺動脈瓣延遲關(guān)閉，見于二尖瓣狹窄、右束支傳導阻滯及動脈導管末閑。
= 3 \* GB3 ③反常分裂:為主動脈瓣延遲關(guān)閉，見于主動脈瓣狹窄及左束支傳導阻滯。
= 4 \* GB3 ④固定分裂:指S2分裂幾乎不受呼氣、吸氣的影響，分裂的兩個成分的時距相對固定，常見于房間隔缺損。
4)附加心音:指在原有心音之外額外出現(xiàn)的病理性附加心音。大部分出現(xiàn)在S2之后，S1之前，即舒張期，構(gòu)成三音心律。臨床上常見的三音心律有收縮早期喀喇音、收縮中晚期喀喇音、二尖瓣開放拍擊音、奔馬律及心包叩擊音等，其中以開瓣音及奔馬律最為重要。
= 1 \* GB3 ①開瓣音(openingshirp):又稱二尖瓣開放拍擊音，出現(xiàn)于第二心音之后，音調(diào)高而清脆，具有拍擊性質(zhì)，在胸骨左緣第3一4肋間與心尖之間的部位最易聽到，表明狹窄的二尖瓣膜尚有一定的彈性，為隔膜型二尖瓣狹窄。
= 2 \* GB3 ②奔馬律:奔馬律有三種:舒張早期奔馬律，又稱室性奔馬律，實為病理性第三心音:收縮期前奔馬律，又稱房性奔馬律，為病理性第四心音:重疊型奔馬律，又稱舒張中期奔馬律，是由前兩種奔馬律在心動過速(一般心率在120次/min以上)時互相重疊所形成。奔馬律出現(xiàn)于高血壓、冠心病、心肌病等多種病因所致的心室功能低下或心功能不全時。
(4)心臟雜音:凡聽到心臟雜音時，都必須按心臟雜音的聽診要點逐項進行分析，并作出回答。
1)最響部位:即為病變之所在，提示病變在讀區(qū)相應的瓣膜。
2)時期:指雜音出現(xiàn)在收縮期、舒張期、雙期或是連續(xù)性，還要根據(jù)雜音出現(xiàn)的早晚及占時間長短，再分為收縮或舒張早、中、晚期，或是全收縮期或全部舒張期雜音。
3)性質(zhì):通常浦柔和的或粗糙的吹風樣、隆隆樣或雷鳴樣、嘆氣洋、機器樣及樂音樣等形容詞描述。
4)傳導:一般雜音常沿著血流方向傳導，也可經(jīng)周圍組織傳導。雜音越響，傳導越廣，一定的雜音向一定部位傳導。故根據(jù)雜音最響部位及其傳導方向，可判斷雜音來源及其病理性質(zhì)。
5)強度:雜音的強度取決于: = 1 \* GB3 ①狹窄程度; = 2 \* GB3 ②血流速度; = 3 \* GB3 ③壓力階差; = 4 \* GB3 ④心肌收縮力。一般收縮期雜音分6級，2/6級以下的雜音多為功能性，3/6級或3/6級以上的雜音多為器質(zhì)性，具有病理意義。舒張期雜音可不分級，或分輕度、中度、響亮三級。
6)體位、呼吸、運動及藥物對雜音的影響。
(5)心包摩擦音(pencardial friction sound):是指壁層和臟層心包由于炎癥或其他原因發(fā)生纖維蛋白沉著，兩層心包表面變得粗糙，隨心臟搏動互相摩擦而產(chǎn)生的震動。特點:
1)性質(zhì)粗糙。
2)在心臟的收縮期及舒張期均可聽到。
3)部位:在整個心前區(qū)、尤其是胸骨左緣第3一4肋間處較易聽到。
4)與呼吸無關(guān)，取坐位，上身略前傾，屏住呼吸時易于聽到，加壓聽診器胸件，可使摩擦音增強。
實習方式，選擇一名典型風濕性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄患者進行認癥，有二度充血性心力衰竭病例為宜。指導學生自行問診、查體、瓣認典型體征、報告檢查之陽性體征特點，教師糾正。
十一、第十一次實習
目的要求：1、了解腹部的體表標志及分區(qū)。2、掌握視診檢查方法、順序及注意事項，并了解其臨床意義。
實習時間：2學時
實習方法：1、觀看錄像片
2、先由指導實習教師在學員身上作正常腹部檢查的示教，然后由學生分兩人一組，互相檢查，教師巡回指導.
實習內(nèi)容:
（一）腹部體表標志及分區(qū):
在實習時應熟悉腹部常用的體表標志，如劍突、肋弓下緣、臍、腰中線、腹直肌外緣、髂前上棘、恥骨聯(lián)合等。還要了解腹部的4區(qū)劃分及9區(qū)劃分法的方法。
（二）腹部體格檢查
1、腹部視診:病人取仰臥位，室內(nèi)宜溫暖，令病人暴露全腹，上至乳頭，下至恥骨聯(lián)合上緣。囑受檢查者屈膝，盡量放松腹肌，雙上肢置于軀干兩側(cè)，平靜呼吸。檢查內(nèi)容有:
（1）腹部外形:正常人腹部平坦或稍凹陷，兩側(cè)對稱。
1）腹部膨隆:見于腹水、腹腔內(nèi)巨大腫物及腸脹氣等。肝脾腫大、卵巢囊腫、多囊腎等可引起局限性腹部膨隆。
2）腹部凹陷:多見于消瘦、嚴重脫水及惡病質(zhì)病人。
（2）呼吸運動:正常男性及兒童以腹式呼吸為主，在患腹膜炎及腹水時，腹式呼吸運動減弱，甚至消失。
（3）腹壁靜脈:正常人腹壁靜脈僅隱約可見，若腹壁靜脈曲張，位于臍上者向上行，位于臍下者向下行，則為門靜脈阻塞。下腔靜脈阻塞時，臍下者向上行，上腔靜脈阻塞時，臍上者向下行.
（4）腹壁皮膚:肥胖癥及產(chǎn)后婦女，腹壁可見銀白色條紋?？屡d氏綜合證病人可見紫色腹紋。此外，檢查有無皮疹、疤痕、臍疵等。
（5）蠕動波:胃幽門梗阻或腸梗阻時，可見胃或腸蠕動波。以手拍擊腹部，可誘發(fā)蠕動波出現(xiàn)。
十二、第十二次實習
目的要求：1、掌握腹部觸、叩、聽的基本方法，順序及注意事項；
2、重點掌握觸診方法，了解異常體征的意義。
實習時間：2學時
實習方法：1、觀看錄像片
2、2人一組，相互檢查，教師巡回指導，
1、腹部觸診:觸診為檢查腹部的主要方法，檢查時病人宜取仰臥位，兩腿屈起醫(yī)生位于病人之右側(cè)，手掌要溫暖，動作宜輕柔。根據(jù)檢查的目的不同，可分別采用不同的觸診方法進行檢查。
（1）觸診方法:
1）淺部觸診法;
2）深部觸診法;
= 1 \* GB3 ①深部滑動觸診法。
= 2 \* GB3 ②深壓(插入)觸診法。
= 3 \* GB3 ③沖擊(或浮沉)觸診法
= 4 \* GB3 ④雙手聯(lián)合觸診法。
（2）觸診內(nèi)容:
1）腹壁緊張度:一般用淺部觸診法檢查。正常人腹壁觸之柔軟。腹腔內(nèi)有炎癥時，緊張度增強，急性腹膜炎時呈板狀腹。結(jié)核性腹膜炎時腹部觸之有揉面感。
2）壓痛及反跳痛:一般用深壓(或插入)觸診法檢查。腹腔內(nèi)各臟器引起局部壓痛，如十二指腸壓痛點。膽囊壓痛點及闌尾壓痛點等。若炎癥波及腹膜時即出現(xiàn)反跳痛。彌漫性腹膜炎時全腹有壓痛及反跳痛。
3）腹部腫塊:一般多采用深部滑動觸診法檢查，腹部腫塊常由臟器腫大、腫瘤或炎性包塊所構(gòu)成。檢查時應注意其部位、大小、表面狀態(tài)、硬度、有無壓痛及搏動性以及與鄰近臟器的關(guān)系等。
4）液波震顫:腹腔大量積液時，醫(yī)生用手叩擊一側(cè)腹部。則置于腹部另一側(cè)的手掌即有波動感。稱為液波震顫。防止腹壁脂肪震動，可讓助手將一手尺側(cè)緣順下中線壓于臍部。
5）各臟器的觸診:腹部觸診應從左下腹部開始，逆時針方向觸診，由淺而深，由輕而重，由非痛區(qū)移至痛區(qū)。肝臟、膽囊、脾臟及腎臟觸診檢查，一般采用雙手聯(lián)合觸診法。檢查時。右手指尖的位置應從下部開始，隨深呼吸而逐步上移，兩手互相配合才能取得滿意的觸診效果。
= 1 \* GB3 ①肝臟觸診:如觸及肝臟時，應詳細描述其大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)、有無壓痛及搏動等。肝腫大時，應分別記錄其在石鎖骨中線上肋緣下及前正中線上劍突下的厘米數(shù)。其質(zhì)地按質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬三級描述。
= 2 \* GB3 ②膽囊觸診:膽囊腫大時應記錄其大小、形狀、有無壓痛等。膽囊疼痛檢查方法是以左手掌平放在病人右肋緣部，而將拇指壓于膽囊部位，如病人深吸氣因痛而終止，稱為Murphy氏征陽性，為急性膽囊時常見的體征。
= 3 \* GB3 ③脾臟觸診:脾臟須腫大 1/3以上時才能觸及，應描述其大小、邊緣、表面、質(zhì)地以及有無壓痛等。脾腫大分三度:深吸氣時脾臟下緣在左鎖骨中線上肋緣下2-3厘米，為輕度腫大，自3厘米至臍水平線為中度腫大;超過臍水平線以下時，為高度腫大。對中、高度腫大的脾臟，應用測量法記錄其 "1"、"2”、"3"線的厘米數(shù)，并劃圖表示之。中度以上腫大的脾臟，在其內(nèi)側(cè)緣可觸及脾切跡。
= 4 \* GB3 ④腎臟觸診:如觸及腎臟腫大，應描述其大小、形狀、硬度、表面狀態(tài)、移動度及敏感性等。同時應檢查肋脊點、肋腰點、季肋點以及上、中輸尿管等壓痛點有無壓痛。
2、腹部叩診:了解胃腸道充氣情況，腹腔內(nèi)有無積液或腫塊。肝及脾濁音改變以及各臟器有無叩擊痛等情況。通常采用間接叩診法進行檢查。
（1）肝臟叩診:叩診肝臟上下界可了解肝臟實際大小，一般在右側(cè)鎖骨中線上，由上向下叩。當由清音變濁音時，通常在第5肋間，即為肝上界，是肝臟的實際高度，為被肺葉所遮蓋的肝頂部，故稱肝臟相對濁音界，再往下叩，變?yōu)閷嵰?，為肝臟絕對濁音界。再繼續(xù)往下叩，當由實音變鼓音時即為肝下界。從肝上界到肝下界的距離，即為肝臟的實際大小。正常為9-11厘米?；几窝?、肝膿腫時，肝濁音界增大并有肝區(qū)叩擊痛。胃腸穿孔時肝濁音界消失。
（2）脾臟叩診:正常脾臟濁音區(qū)位于左側(cè)腋中線第9-11肋骨之間，其寬度約為4-7厘米，前方不超過腋前線。脾腫大時脾濁音區(qū)擴大。
（3）腹水叩診:腹腔中游離腹水超過1000毫升以上時，由于液體下沉，腸曲上浮，則隨體位變動即能叩出移動性濁音。
3、腹部聽診:
（1）振水音:若在空腹或飯后6-8小時后，以手連續(xù)沖擊胃區(qū)能聽到胃內(nèi)有氣過水聲(即振水音)，表示胃內(nèi)有液體潴留，見于幽門梗阻、胃擴張等病人。
（2）腸鳴音:正常人每分鐘可聽到4-5次腸鳴音，若超過10次以上即為腸鳴音亢進，見于急性腸炎、機械性腸梗阻;若在3-5分 鐘 內(nèi)才聽到1次或聽不到時，為腸鳴音減弱或消失，見于腸麻痹及麻痹性腸梗阻。
（3）腹部血管:腎動脈狹窄、腹主動脈瘤或腹動脈狹窄病人的腹部可聽到收縮期吹風樣血管雜音。
十三、第十三次實習
目的要求：掌握異常體征的臨床意義及檢查方法。
實習時間：2學時
實習方法：1、選一典型肝硬化(腹水型)、消化性潰瘍、腹膜炎、膽囊炎等病人，進行檢查、認癥及討論。
2、指導學生自行問診、查體、辨認典型體征，報告所得陽性體征之特點，教師糾正。
十四、第十四次實習
目的要求：掌握脊柱及四肢的檢查方法。學會神經(jīng)系統(tǒng)反射的檢查方法，并了解其意義。
實習時間：2學時
實習方法：1、首先由實習指導教師作脊柱、四肢及神經(jīng)反射檢查方法的示教，然后學員分組互相檢查實習，指導教師巡回指導。
2、實習結(jié)束后，要求學貫寫出符合病歷書寫格式的實習報告。
實習內(nèi)容:
1、脊柱檢查
（1）脊柱彎曲度:正常脊柱有四個生理彎曲，即頸椎稍向前突，胸椎向后突，腰椎明顯向前突，骶椎則再向后突，形成 "s"狀的生理彎曲。正常時無過度前突、后突或側(cè)彎。檢查時，囑其取直立位或正位，檢查者用手指沿著脊椎棘突，以適當?shù)膲毫纳舷蛳聞潐?，加壓后皮膚出現(xiàn)一條紅線，用以觀察脊柱是否彎曲。病變時，可發(fā)現(xiàn)脊柱有前突、后突或側(cè)彎。
（2）脊椎活動度:正常脊柱有一定的活動范圍。檢查時，取立位，使其軀干作前屈。后伸、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)動作，以觀察其活動是否受限。脊椎病變或軟組織損傷時，脊柱活動明顯受限。
（3）脊柱壓痛與叩擊痛:脊椎病變可發(fā)生明顯叩擊痛及壓痛。檢查叩擊痛有兩種方法:可用指或叩錘直接叩擊各脊椎棘突，亦可令其取坐位，檢查者將左手掌平放在其頭頂部，以右手半握拳叩擊左手背。檢查脊柱壓痛時，可用右的拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突。
2、四肢檢查:
（1）四肢形態(tài)檢查:檢查時應注意腕、指、膝關(guān)節(jié)等處有無腫脹、壓痛、變形、畸形以及肌肉萎縮等。膝關(guān)節(jié)腫脹，可疑關(guān)節(jié)腔積液時，應作浮髕試驗。
（2）四肢檢查:
1）檢查上肢運動的方法有: = 1 \* GB3 ①令其兩手下垂，手心向內(nèi)，兩手如能自然下垂，表明其關(guān)節(jié)伸直功能正常。 = 2 \* GB3 ②令其高舉兩上肢并將兩手合攏，能置于后頭部者，表明其肩關(guān)節(jié)的外展、外旋以及肘關(guān)節(jié)的屈曲運動正常。 = 3 \* GB3 ③令其兩肘彎曲成90度，并將肘部緊靠腋中線胸壁，兩前臂再作內(nèi)旋及外旋運動，如其手掌能上下翻轉(zhuǎn)自由者，表明撓尺關(guān)節(jié)功能正常。
2)檢查下肢運動的方法有: = 1 \* GB3 ①令其直立，如兩膝關(guān)節(jié)能伸直，表明其膝關(guān)節(jié)伸直功能正常。 = 2 \* GB3 ②令其反復作蹲下及起立運動，如活動自由，表明髖及膝關(guān)節(jié)的屈曲功能正常。 = 3 \* GB3 ③令其一腿直立，另一腿能作伸直、外展及旋轉(zhuǎn)運動者，表明其髖關(guān)節(jié)的外展及旋轉(zhuǎn)的功能正常。
3、神經(jīng)反射檢查:包括淺反射、深反射、錘體束征及腦膜刺激征等。要求練習下列各種神經(jīng)反射的檢查，其檢查方法請閱(診斷學)"神經(jīng)反射檢查"。
（1）淺反射:腹壁反射，提睪反射，足趾反射。
（2）深反射:肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，橈骨骨膜反射，膝腱反射，跟健反射。
（3）椎體束征:巴彬斯基征，奧本海姆征。戈登征，夏道克征，霍夫曼征，羅素里摩征，踝陣攣，掌頜反射。
（4）腦膜刺激征:頸強直，克匿格征，布魯金斯基征。
（5）拉賽格征。
十五、第十五次實習
目的要求：掌握臨床資料的收集方法，診斷步驟及思維方法，掌握病歷書寫方法及技巧。
實習時間：2學時
實習方法：每組2-3名同學選擇1-2例典型病人，進行間診查體，書寫病歷，由帶課教師進行修改。
心電圖實習指導:
目的要求:學會操作心電圖機，掌握正常心電圖各波圖形、正常值、掌握心電圖檢查的臨床應用范圍及臨床意義。熟悉幾種常見異常心電圖特征。了解動態(tài)心電圖及心臟電生理學檢查。
實習時間：8學時
實習方法：1、教師示教并講解心電圖機的操作方法。
2、學生分組進行，描記心電圖，每學生描記一份，然后分析。
3、閱讀常見異常心電圖圖片。
4、辨認3-5份心電圖圖片，并寫出心電圖診斷。
十六、第十六次實習
正常心電圖的圖形特點:結(jié)合學生自已描記的心電圖，復習正常心電圖的數(shù)值及特點。
（1）P波:雙側(cè)心房除極。 = 1 \* GB3 ①正常形態(tài):左室外膜導聯(lián)為直立園丘形，avR導聯(lián)為倒置，余導聯(lián)可為直立、倒置或雙向。 = 2 \* GB3 ②電壓:肢導＜0.25mv，胸導 ＜0.2mv。 = 3 \* GB3 ③時間＜0.11S。
（2）P-R間期:房室傳導時間,正常為0.12-0.20S。
（3）QRS波:雙側(cè)心室除極時產(chǎn)生的電位變化。 = 1 \* GB3 ①Q波:深度為＜1/4R，寬度＜0.04S。 = 2 \* GB3 ②R波:Rvl＜1.0mv，Rv1-Sv5＜1.2mv;Rv5＜2.5mv，Rv5+Svl＜4.0mv。 = 3 \* GB3 ③S波:VlR/S＞l。 = 4 \* GB3 ④QRS波時間＜0.10S 。 = 5 \* GB3 ⑤VAT(室壁激動時間):V1＜0.03s.。V5＜0.05s。
（4）S-T段:正常為一等電位線，有時可有輕微的偏移。
= 1 \* GB3 ①上升＜0.lmv，但在V1-V2＜0.3mv，V3＜0.5mv。
= 2 \* GB3 ②下移＜0.05mv。
（5）T波:心室復極時的電位變化。 = 1 \* GB3 ①方向:與QRS主波的方向一致，在左室外膜導聯(lián)應絕對直立。 = 2 \* GB3 ②振幅＞1/10R，在胸前導聯(lián)有時可高達 1.2-1.5mv尚屬正常。
（6）Q-T間期:心室除極和復極全過程所需的時間。與心率的快慢呈正相關(guān)。正常為0.32-0.44S.
十七、第十七次實習
異常心電圖：
1、心房肥大:主要觀察 = 2 \* ROMAN II、Vl導聯(lián)的P波。
1)右房肥大: = 1 \* GB3 ①P波高尖電壓≧0.25mv，在 = 2 \* ROMAN II、 = 3 \* ROMAN III、avF導聯(lián)上表現(xiàn)最為突出，常見于肺心病者，又稱 "肺性P波"。 = 2 \* GB3 ②P波時間正常。
2）左房肥大: = 1 \* GB3 ①P波時間＞0..10S，常呈雙峰型，常見于二尖瓣狹窄者故又稱 "二尖瓣型P波"。 = 2 \* GB3 ②P波電軸左偏。 = 3 \* GB3 ③PtfVl超過0.04mm/s。
3）雙房肥大:P波異常高大，增寬而呈雙蜂型。
2、心室肥大:主要觀察胸前導聯(lián)，尤其是Vl及V5導聯(lián)。
1）左室肥厚及左室勞損:
= 1 \* GB3 ①左室高電壓:RV5＜2.5mv，RV5+ Svl＞4.0mv(男性)或＞3.5mv(女性)。Rl＞l.5mv，R1+Sm＞2.5mv，RavL＞l.2mv，RavF＞2.0mv。
= 2 \* GB3 ②電軸左偏:不超過30。。
= 3 \* GB3 ③QRS時間＜1.0S(一般不超過0.lls)，VATv5＞0.05s。
= 4 \* GB3 ④QST-T改變:R波為主的導聯(lián)ST段壓低＞0.05mv，T波低平，雙向或倒置，在S波為主的導聯(lián)，則反而可見直立的T波。
如出現(xiàn) = 4 \* GB3 ④項改變稱之為左室勞損。
2）右室肥厚
= 1 \* GB3 ①右室高電壓:Rvl＞1.0mv，Rvl+Sv5,l.05mv(重癥)l.2mv，VlR/S≥l，RavR＞0.05mv，avRR/s或R/q≥l。
= 2 \* GB3 ②Vl導聯(lián)少數(shù)病例呈QS或qR型(除外心肌梗塞)。
= 3 \* GB3 ③電軸右偏≥90。 (重癥可≥110。)。
= 4 \* GB3 ④ST-T改變:右胸導聯(lián)(Vl)T波雙向、倒置，ST段壓低。
十八、第十八次實習
心律失常：
1)過早搏動室性早搏: = 1 \* GB3 ①提前出現(xiàn)寬大、畸形的QRS波，其前元p波，QRS＞0.12s。 = 2 \* GB3 ②T波與QRS主波方向相反，伴繼發(fā)性ST-T改變。 = 3 \* GB3 ③完全性代償間期。
房性早搏: = 1 \* GB3 ①提前出現(xiàn)異位P波，其形態(tài)與竇性P波不同。 = 2 \* GB3 ②P-R間期正常。 = 3 \* GB3 ③QRS和T波無變化。 = 4 \* GB3 ④有不完全性代償間期。
結(jié)性早搏: = 1 \* GB3 ①提前出現(xiàn)逆行P波。 = 2 \* GB3 ②逆行p波可出現(xiàn)在QRS波群之前P一R間期＜0.12S，也可出現(xiàn)在QRS波群之后R-P'間期＜2.0s或逆行P波落于QRS波之中。 = 3 \* GB3 ③QRS和T波無變化。 = 4 \* GB3 ④代償間期完全性或不完全性。
2）心房纖顫: = 1 \* GB3 ①P波消失，出現(xiàn)不規(guī)則的小f波，f波頻率為350-600 次/mm， = 2 \* GB3 ②P-R間期不等。 = 3 \* GB3 ③QRS波形正常。
3）房室傳導阻滯(AVB)
I。AVB: = 1 \* GB3 ①P-R間期延長＞0.20s。 = 2 \* GB3 ②每個P波后皆有QRS波。 = 3 \* GB3 ③兩次心率相同的P一R間期延長＞0.04s。
= 2 \* ROMAN II。AVB:
I型 = 1 \* GB3 ①P-R間期逐漸延長，直至P波下傳受阻，受阻前的P-R間期最長，受阻后的P-R間期最短，周而復始的出現(xiàn)，又稱為文氏現(xiàn)象。 = 2 \* GB3 ②QRS波群周期性脫落，通常以P波數(shù)與下傳的R波數(shù)比例表示房室傳導阻滯的程度。
= 2 \* ROMAN II型: = 1 \* GB3 ①P-R間期固定. = 2 \* GB3 ②P波后部分QRS波群脫落。
= 3 \* ROMAN III。AVB: = 1 \* GB3 ①P波與QRS波無關(guān)，各保持自身的節(jié)律。 = 2 \* GB3 ②房率高于室率。 = 3 \* GB3 ③心室頻率及QRS波群形態(tài)，與阻滯部位有關(guān)，如阻滯部位在希氏束分叉以上，心室率40-60次/min，QRS波群正常，如阻滯部位在希氏束分叉以下，心室率低于20-40次/min，QRS波群多增寬。變形。
4）束支傳導阻滯
完全性右束支傳導阻滯: = 1 \* GB3 ①QRS波群時限≥0.12s。 = 2 \* GB3 ②Vl呈rsR型的形波，I、avL、V4-V6的S波增寬而有切跡，時限≥0.04s，。 = 3 \* GB3 ③Vl-V2導聯(lián)ST段壓低，T波倒置。 = 4 \* GB3 ④VI導聯(lián)rSR'中R電壓＞0.5mv提示右束支傳導阻滯合并右室肥厚。
完全性左束支傳導阻滯: = 1 \* GB3 ①QRS波群時限≥0.12s。 = 2 \* GB3 ②I、V5導聯(lián)無 Q波及S波，Vl、V2導聯(lián)常呈QS形，或有一極小r波，I、V5主波增寬，頂峰粗鈍或有切跡。 = 3 \* GB3 ③電軸左偏; = 4 \* GB3 ④繼發(fā)性ST-T改變。
十九、第十九次實習
1、心肌缺血與ST-T改變
1）ST段降低:水平型或下斜型降低≥0.05mv。
2）T波改變:T波低平，雙向或倒置。T波低平＜1/l0R。
3）心律失常:冠脈供血不足時，常影響心臟傳導系統(tǒng)的功能。以心房纖顫、頻發(fā)與多源性室早，最為多見，也可見于房室傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯、室速等。
4）Q-T間期延長，U波倒置。
2、心肌梗塞:需注意3點: = 1 \* GB3 ①心肌梗塞的基本圖形變化。 = 2 \* GB3 ②演變及分期。 = 3 \* GB3 ③定位診斷。根據(jù)基本圖形出現(xiàn)的導聯(lián)進行部位診斷。
心肌梗塞心電圖的特征改變?yōu)?SPAN lang=EN-US>:
1)缺血型改變:T波倒置。
2)損傷型改變:ST段弓背向上型抬高與T波融合形成單相曲線。
3)壞死型改變:異常Q波，Q波時間≥0.04s，深度＞1/4R。
3、預激綜合癥:
L）P-R間＜0.12s
2）⊿波
3）QRS波群＞0.12s
4）P-J時間＜0·26ss
5）繼發(fā)性ST-T改變
二十、第二十次實習
目的要求：了解內(nèi)鏡發(fā)展史，熟悉內(nèi)鏡原理及構(gòu)造，掌握適應癥及禁忌癥，了解消化道常見病癥內(nèi)鏡下改變及治療方法。
實習時間：2學時
實習方法：1、觀看錄像片
2、觀看內(nèi)鏡構(gòu)造(實物)
3、現(xiàn)場觀看內(nèi)鏡操作過程
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