|
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科
吞咽障礙問診篩查表
姓名 性別 年齡 科室 床號 住院號 評價日期
|
意識或認(rèn)知狀況的異常 |
|
□ 遲鈍、昏迷、服用大量鎮(zhèn)靜劑、譫妄、癡呆 |
|
□ 進(jìn)食時擺弄食品、咬下食物塊的大小不適當(dāng)、試圖吞咽時有情緒變化 |
|
進(jìn)食環(huán)境和選擇食物的變化 |
|
□ 不愿在公眾餐廳用餐 |
|
□ 不吃某種質(zhì)地較硬或較軟的食品 |
|
□ 進(jìn)食的時間很長或進(jìn)食時停頓中斷 |
|
□ 進(jìn)食時頭頸部常作某種運動 |
|
□ 咀嚼費力,反復(fù)多次吞咽 |
|
□ 吞咽時發(fā)生咳嗽或噎嗆,常需作“清嗓”動作 |
|
咽功能障礙的表現(xiàn) |
|
□ 發(fā)音困難聲音“潮濕”,嘶啞 |
|
□ 局部肌肉功能障礙,如面部兩側(cè)不對稱,出現(xiàn)異常反射或肌張力失常(如頸部發(fā)生痙攣性傾斜),肌動力障礙(肌肉條索化) |
|
□ 流涎水,食物在口內(nèi)滯留 |
|
□ 頻繁“清嗓” |
|
患者的主訴或表現(xiàn) |
|
□ 吞咽起始時困難 |
|
□ 咽喉部或胸部梗塞感 |
|
□ 反嘔或泛酸 |
|
□ 不能吐出口內(nèi)或咽內(nèi)的分泌物 |
|
□ 不能解釋的體重減輕 |
|
□ 進(jìn)食時或進(jìn)食后立刻出現(xiàn)呼吸異常 |
|
□ 吞咽時疼痛 |
印象:
簽名
|