ICU綜合征

大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院重癥醫(yī)學(xué)科（116011）萬獻堯  張久之

ICU為危重患者提供了最先進的技術(shù)設(shè)備和治療手段，正基于此，患者會出現(xiàn)與醫(yī)院最緊張環(huán)境相關(guān)的精神應(yīng)激，戲稱ICU為“高度恐懼病房”。大多數(shù)進入ICU的患者均面對諸如死亡的恐懼、被迫的依順、潛在的永久功能喪失等時，出現(xiàn)一些退行性表現(xiàn)，如治療失敗，患者可能轉(zhuǎn)向更原始的應(yīng)對方式，如投射、被動攻擊行為、表演行為或完全否認(rèn)存在等，表現(xiàn)出一系列臨床綜合征^[1-2]，其中最重要的是ICU綜合征。ICU綜合征中80%表現(xiàn)為譫妄，其次是焦慮、抑郁。譫妄早期曾被稱為ICU“精神病”，近年來常被稱為ICU譫妄。ICU綜合征的發(fā)生率較高，其中ICU非機械通氣患者發(fā)生率為20%～50%，而機械通氣患者的發(fā)生率高達60%～80%^[3-5]。ICU綜合征不但影響患者，也會影響醫(yī)護人員。

一、ICU綜合征概念的提出與變遷

ICU綜合征首先由Mckegney于1966年提出，后日本學(xué)者黒澤于1982年對其作出如下定義：入住ICU后，經(jīng)2～3d的意識清醒期（這時可出現(xiàn)失眠）后，出現(xiàn)以譫妄為主的癥狀，后者持續(xù)3～4d或直至轉(zhuǎn)出ICU；癥狀消失后不留后遺癥。其主要發(fā)病原因為身體和環(huán)境因素復(fù)雜地交織在一起所致。此后，黒澤又于1987年認(rèn)為，ICU綜合征是“在綜合治療時因患者、治療、環(huán)境等諸多因素造成的精神癥狀”，其前驅(qū)癥狀是失眠，癥狀是譫妄與焦慮。近年來，大部分學(xué)者認(rèn)為，ICU綜合征主要以譫妄狀態(tài)為本質(zhì)特點的精神病性癥候群。

二、ICU綜合征的發(fā)生率

ICU綜合征的發(fā)生率報道不一，一般以心臟手術(shù)術(shù)后為多見，為6%～57%。文獻^[2]報道，1669例開胸心臟術(shù)后和腦外科手術(shù)患者術(shù)后一過性精神障礙的發(fā)生率僅為1.4%。分析原因可能與每個研究的研究對象的選擇、精神癥狀的評價方法、是否行機械通氣及其時間、術(shù)前術(shù)后有無并發(fā)癥及其程度、應(yīng)用藥物的種類、ICU或麻醉復(fù)蘇室的環(huán)境等有關(guān)。但亦有研究認(rèn)為，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有部分非典型的患者未被診斷，實際的ICU綜合征的發(fā)生率應(yīng)更高^[6-7]。近期入住我院中心ICU的162例普外科術(shù)后患者中有29例發(fā)生ICU綜合征，發(fā)生率為17.9％^[8]。

三、ICU綜合征的病因

ICU綜合征是在ICU環(huán)境應(yīng)激以及可以改變腦功能的因素等各種因素的綜合作用下出現(xiàn)的臨床綜合征，其病因較為復(fù)雜^[9]，主要有原發(fā)病或原發(fā)病并發(fā)癥（如感染、休克、脫水等）、ICU環(huán)境因素、藥物因素等。

1.疾病本身的因素：任何引起腦功能改變的因素均可導(dǎo)致譫妄的發(fā)生，如繼發(fā)于全身性疾病的腦功能改變，使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生質(zhì)或量的改變，引發(fā)腦神經(jīng)的高級功能障礙，出現(xiàn)臨床癥狀。另外，手術(shù)亦可引起，不同手術(shù)部位，其發(fā)生率不同。腦部手術(shù)時由于腦部血流減少有可能發(fā)生小的梗塞灶等誘發(fā)ICU綜合征。心臟手術(shù)時因心輸出量減少、發(fā)熱等參與了ICU綜合征的發(fā)病過程。食管手術(shù)患者也易發(fā)生ICU綜合征。手術(shù)時間越長、越復(fù)雜，也易發(fā)生。也與血清電解質(zhì)紊亂有關(guān)，發(fā)生譫妄時約80%的患者出現(xiàn)血清電解質(zhì)異常^[10-11]。

2.ICU環(huán)境因素：因ICU內(nèi)環(huán)境特殊、無家屬陪護、治療的特殊需要，患者存在社交孤獨、溝通不暢、制動、環(huán)境陌生、噪音過度、感覺單調(diào)或缺失、個人隱私無法保護及每天光線變化的缺乏等^[12-13]。但這些因素并不直接導(dǎo)致譫妄，亦不是譫妄發(fā)生的必要條件，是與患者本身的疾病交織在一起而發(fā)生的。

3.藥物因素:在ICU中使用的藥物?？僧a(chǎn)生明顯的精神毒性作用如麻醉藥（丙泊酚、利多卡因、鹽酸布比卡因）、鎮(zhèn)痛藥（枸櫞酸芬太尼、鹽酸哌替啶、嗎啡）、抗菌藥物[青霉素、頭孢菌素類、四環(huán)素類（多西環(huán)素）、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星）、氨基糖苷類（妥布霉素）、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類（氨曲南）、咪唑類（甲硝唑）、碳青霉烯類（亞胺培南）]、抗膽堿能藥（阿托品、三環(huán)類抗抑郁藥）、抗高血壓藥（馬來酸依那普利、肼苯噠嗪、甲基多巴、地爾硫卓等）、抗心率失常藥（鹽酸維拉帕米、鹽酸美西律等）、抗驚厥藥（卡馬西平、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英）、H2受體拮抗劑（法莫替丁、雷尼替?。┘捌渌▕W美拉唑）。

4.睡眠剝奪：早期的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠剝奪在ICU綜合征中起一定的作用^[12]。但目前多持反對意見，美國精神病學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)中標(biāo)準(zhǔn)中將睡眠障礙列入譫妄的必要癥狀而非病因。

5.心理因素：心理疾病可能引起意識障礙的研究一直備受人們關(guān)注。因ICU患者承受著生命威脅、對醫(yī)療過程的懼怕、無法交流、全新而可怕的環(huán)境、自我控制能力的喪失等刺激。

在ICU中，典型的ICU綜合征通常是多因素綜合作用的結(jié)果。

四、ICU綜合征的發(fā)生機制

ICU綜合征的精神癥狀中約80%為譫妄，目前針對譫妄發(fā)生的可能機制提出三個假說，任何一個或幾個因素的聯(lián)合作用引起神經(jīng)遞質(zhì)的改變，均可能導(dǎo)致某一特定患者發(fā)生譫妄。

1.中樞性去甲腎上腺素產(chǎn)生增多：ICU患者可能因酒精或某些藥物的戒斷而使去甲腎上腺素釋放增多，導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)失衡而誘發(fā)譫妄。

2.多巴胺和膽堿能系統(tǒng)：阿托品類藥物的應(yīng)用造成腦內(nèi)多巴胺和膽堿能系統(tǒng)失衡，從而引起中樞抗膽堿能癥狀；但另一方面，這些藥物使多巴胺能功能亢進，亦增加了焦慮性譫妄的發(fā)生。這個假說有助于理解多巴胺能阻滯劑的療效，如氟哌啶醇可改善譫妄患者腦內(nèi)多巴胺和膽堿能系統(tǒng)的失衡，從而在一定程度上緩解譫妄的進展。誘發(fā)譫妄的藥物如安非他明，可導(dǎo)致多巴胺功能亢進。

3.細(xì)胞毒性病因：它是由腦細(xì)胞工作環(huán)境改變引起。藥物的副反應(yīng)或與細(xì)菌感染相關(guān)的內(nèi)毒素釋放入血，影響神經(jīng)功能；高熱或缺氧使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。大多數(shù)上述異常對中腦功能的影響尤為明顯，可進一步導(dǎo)致網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能波動，出現(xiàn)意識水平的改變和應(yīng)對環(huán)境刺激能力的變化，這也是許多譫妄患者的關(guān)鍵特征。

五、臨床特征及診斷

一些研究者認(rèn)為，ICU綜合征的標(biāo)志性臨床表現(xiàn)是意識水平波動、定向障礙、妄想、幻覺、行為異常，通常起病快、病程短，僅持續(xù)24～48h^[14]；亦有報道認(rèn)為，指標(biāo)志性臨床表現(xiàn)平均持續(xù)14.17d^[15]。這些特征與譫妄的診斷吻合?？傊R床表現(xiàn)有4大特征：原有精神狀態(tài)的急性改變或呈波動性過程、注意力改變、思維瓦解或意識水平的改變。其可分為高反應(yīng)型（如狂躁、暴力）、低反應(yīng)型（表現(xiàn)為安靜但伴有困惑與茫然狀態(tài)，易漏診）、混合型（癥狀呈間歇性波動性）。

目前對ICU綜合征的診斷尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上對ICU譫妄的評估常根據(jù)ICU譫妄篩查表（ICDSC）和ICU意識紊亂評估辦法（CAM-ICU）來做出判斷^[16]。ICDSC診斷譫妄的敏感性較高，常用于ICU譫妄的篩查，使用時首先判斷患者的意識水平（5個等級），然后對所有無昏迷或木僵的患者按照篩查項目進行24h內(nèi)的信息評分（0～8分），≥4分考慮診斷譫妄。CAM-ICU是為氣管插管患者而設(shè)計的，其診斷譫妄的敏感性、特異性皆較高。使用CAM-ICU診斷譫妄分兩步進行，首先應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)靜評分對患者的意識水平進行評價；隨后對除昏迷狀態(tài)以外的患者依據(jù)以下臨床特征進行ICU譫妄的評估：（1）急性發(fā)作的精神狀態(tài)的改變或呈波動性過程；（2）注意力改變；（3）思維瓦解；（4）意識水平的改變。（1）+（2）+（3）或（1）+（2）+（4）可以診斷ICU譫妄。而抑郁和焦慮則可參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》做出診斷。當(dāng)然，在做出ICU綜合征或ICU譫妄診斷之前應(yīng)排除腦部本身器質(zhì)性病變所導(dǎo)致的精神障礙。

六、ICU綜合征與預(yù)后的關(guān)系

對內(nèi)科ICU患者進行研究表明，發(fā)生譫妄的機械通氣患者病死率較其他患者明顯增高^[9,17]、撤機困難^[18]、平均住院時間延長^[2]以及住院費用增加^[19]。并且還發(fā)現(xiàn)ICU譫妄是患者長期認(rèn)知功能障礙的預(yù)測危險因素。

七、預(yù)防措施^[2]

1.術(shù)前或轉(zhuǎn)入ICU前的對策：通過術(shù)前訪視，對將要轉(zhuǎn)入ICU的患者進行宣教，減輕術(shù)后患者對手術(shù)后果產(chǎn)生的焦慮不安心理，消除對死亡的恐懼。對因病情危重而緊急轉(zhuǎn)入ICU的患者，因病情較重會出現(xiàn)精神負(fù)擔(dān)，甚至面臨死亡，故應(yīng)掌握患者的心理變化，采取相應(yīng)的措施。

2.入住ICU后的預(yù)防對策：重要的是不要制造患者感覺缺失，適當(dāng)給予、輕快的刺激，悉心營造出良好的人際關(guān)系氛圍。（1）舒適護理，盡量維持患者的正常生物鐘，處置時不要妨礙睡眠，讓患者保持正常的睡眠節(jié)律。（2）改善ICU環(huán)境，減輕患者的應(yīng)激。盡量做到單間管理。設(shè)置合理的接觸人數(shù)及給予強度適中的刺激；努力消除監(jiān)護儀和呼吸機發(fā)出的單調(diào)的聲音；清除限制患者在床上活動的導(dǎo)線、導(dǎo)管，必要時采用遙測儀；努力減輕氧氣流動的聲音。（3）改善患者的感覺缺失。配置患者可操作、能選臺的收音機和電視機，無法自主選臺的收音機、電視機只會徒增患者的無助；在可視范圍內(nèi)懸掛時鐘、日歷以保持時間概念；盡量能讓患者看到外面的景色。（4）加強相關(guān)知識培訓(xùn)，讓所有醫(yī)護人員均應(yīng)認(rèn)識ICU綜合征及前驅(qū)癥狀，避免遺漏，以防患者出現(xiàn)更多的精神癥狀。（5）加強溝通，關(guān)愛患者?；颊咿D(zhuǎn)出ICU時應(yīng)明確向接受科室轉(zhuǎn)達患者的要求，以保持醫(yī)療的連續(xù)性。處置或搶救時亦不要忽視ICU中的其他患者。

八、治療

盡可能地明確病因及預(yù)防；控制可能的危險因素及對原發(fā)病的治療，如控制感染；使用必要的藥物控制精神障礙；ICU支持治療等。

（一）一般治療

盡可能明確病因。ICU綜合征是多因素聯(lián)合引起的臨床綜合征，積極探查可能引起譫妄的各種因素，并盡可能地迅速糾正。譫妄亦可能是感染的首發(fā)癥狀，故在查找譫妄原因時要考慮感染的可能性。若懷疑是藥物所致，停藥是最容易、最有效的方法。但有一部分譫妄患者，病因明確卻不能逆轉(zhuǎn)，需對癥治療，可讓家屬守護患者，給患者定向刺激；提供時鐘、日歷以增強時間概念；播放播放輕音樂等以緩解緊張的心情。醫(yī)護人員應(yīng)充分給予患者白天、晚上的定向刺激，并讓患者在夜間盡可能多地睡眠。4h的睡眠時段可讓患者經(jīng)歷所有的睡眠時相，對患者有益。

（二）藥物治療

對部分去除誘因或病因后仍不能有效控制癥狀者，應(yīng)考慮藥物治療。

1. 苯二氮卓類藥物：是治療由于過量服用抗膽堿能藥物引起的焦慮反應(yīng)時的首選藥物，其中相對短效且代謝產(chǎn)物無活性的藥物如勞拉西泮更是首選中的首選。另外，當(dāng)譫妄的原因不明且懷疑是酒精或鎮(zhèn)靜催眠藥的戒斷導(dǎo)致時，可考慮試驗性地應(yīng)用苯二氮卓類藥物治療，如勞拉西泮1～4mg。如病情加重，基本上可排除酒精和苯二氮卓類藥物的戒斷，應(yīng)考慮不同的藥物治療。

2. 腎上腺素能受體激動劑：右旋美托咪啶是一種α₂腎上腺素能受體激動劑。近年來，Pandharipande等^[20]的研究發(fā)現(xiàn)，其在預(yù)防ICU機械通氣患者發(fā)生譫妄方面優(yōu)于勞拉西泮。

3. 氟哌啶醇：FDA不贊成靜脈應(yīng)用氟哌啶醇，但氟哌啶醇在國外常用于靜脈注射，而國內(nèi)仍以肌注為主，均可獲得良好的預(yù)治效果^[21-22]。氟哌啶醇的起始劑量依據(jù)患者的病情、年齡和體型，對癥狀較輕者起始劑量為0.5～2mg，癥狀較重者為2～5mg，甚至可達10mg。但老年人起始劑量應(yīng)適當(dāng)減量，如癥狀持續(xù)存在，藥量可加倍。用藥3次后，如療效不佳，可加用勞拉西泮0.5～1.0mg，或與氟哌啶醇每30min交替應(yīng)用。這種聯(lián)合給藥方法既可提高療效又可減少不良反應(yīng)?；颊咭坏┢届o，隨后的第1個24h內(nèi)應(yīng)用此時的氟哌啶醇總量；如患者仍平靜，后24h應(yīng)用前24h藥物總量的一半，以后每天劑量相繼減半，直至停藥。許多患者去除引發(fā)譫妄的病因后，即使不用藥物治療，癥狀也會逐漸緩解。故病情允許，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)出ICU。

4.新型抗精神病藥：利培酮和奧氮平對譫妄的療效備受關(guān)注，與傳統(tǒng)抗精神病藥（氟哌啶醇）相比，其有更少的不良反應(yīng)。已有報道認(rèn)為，利培酮和奧氮平治療譫妄有效^[23-24]。遺憾的是，利培酮和奧氮平還不能經(jīng)胃腸外給藥。

5.其他藥物：當(dāng)氟哌啶醇（或其他抗精神?。┡c勞拉西泮合用無效時，可選用其他藥物，如鎮(zhèn)靜催眠藥（鴉片類、丙泊酚、巴比妥類）、肌肉松弛藥（應(yīng)用時可聯(lián)合機械通氣以防呼吸停止）。然而這些藥物不能增加患者的自我控制感，且如鎮(zhèn)靜催眠藥量不足時，對患者亦是一種更強烈的應(yīng)激。

6.社會和心理治療：處理譫妄的一個關(guān)鍵問題是心理因素。患者家屬往往對患者的精神狀態(tài)是否能恢復(fù)非常關(guān)注。醫(yī)生應(yīng)反復(fù)向家屬及患者講說明，精神狀態(tài)通?？梢曰謴?fù)，且富有同情心地告訴患者，醫(yī)生理解他們的困惑茫然狀態(tài)，給患者一種真實的、有希望的感覺，鼓勵患者及時告訴醫(yī)護人員他感覺到的任何奇怪現(xiàn)象，如幻覺，可讓患者感到更放松例如患者把自己感覺到的各種幻覺，尤其是較恐怖的體驗告訴醫(yī)護人員，通過及時溝通和解釋，讓患者充分認(rèn)識到自己的心理狀況，從而達到緩解精神癥狀的目的。另外，我們也要告知家屬，患者在譫妄期間出現(xiàn)的對醫(yī)護人員的指責(zé)與妄想性的觀念無實際意義，以減少醫(yī)患矛盾。

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