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【名稱】
鞘膜積液及睪丸鞘膜切除術(shù)（Hydrocele and Hydrocelectomy）
【概述】
鞘膜積液分為4種類型：①先天性鞘膜積液（交通性鞘膜積液），是先天性腹膜鞘狀突未完全閉合所致；②精索鞘膜積液，是精索鞘膜囊內(nèi)積液，但與腹腔及睪丸鞘膜均不相通；③精索睪丸鞘膜積液（嬰兒型鞘膜積液），是精索睪丸鞘膜囊內(nèi)積液，但與腹腔不相通；④睪丸鞘膜積液，腹膜鞘狀突完全閉合，只是睪丸鞘膜囊內(nèi)積液過多。臨床上以睪丸鞘膜積液為最常見。睪丸鞘膜積液分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。以原發(fā)性為多見，病因尚不清楚。繼發(fā)性多為陰囊外傷、睪丸附睪非特異性感染、結(jié)核、腫瘤、陰囊寄生蟲病及手術(shù)等引起，又稱癥狀性鞘膜積液。
鞘膜積液的處理，2歲以下嬰兒的鞘膜積液可自行消失；成人鞘膜積液量少而無癥狀者可不必治療；睪丸繼發(fā)性鞘膜積液應(yīng)先治療原發(fā)病。對較小的鞘膜積液，可用穿刺后注藥的方法，但交通性鞘膜積液者禁用；較大的鞘膜積液、交通性鞘膜積液需行手術(shù)治療。
睪丸鞘膜切除術(shù)是治療睪丸鞘膜積液的一種常用手術(shù)，是將多余的睪丸鞘膜切除，然后將剩余鞘膜翻轉(zhuǎn)至睪丸附睪后面進(jìn)行縫合。它亦可用于睪丸精索鞘膜積液和精索鞘膜積液。
【適應(yīng)證】
（1）較大的睪丸鞘膜積液。
（2）較大的睪丸精索鞘膜積液。
（3）精索鞘膜積液，若無法完整切除，也可以翻轉(zhuǎn)至精索后方縫合。
（4）陰囊內(nèi)容物手術(shù)，為防止繼發(fā)積液，可同時(shí)行鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)。
【禁忌證】
陰囊內(nèi)容物化膿性疾病伴有鞘膜積液者，僅做引流不做切除術(shù)。陰囊有濕疹及股癬等皮膚病。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
（1）術(shù)前用肥皂水、清水洗滌陰囊、陰莖、腹股溝部及會陰部，注意將陰囊皺襞伸展后清洗。
（2）手術(shù)前1d剃去陰毛。
【麻醉與體位】
局部浸潤麻醉，椎管內(nèi)麻醉或持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉；小兒可選用基礎(chǔ)麻醉加局部浸潤麻醉，靜脈麻醉或乙醚麻醉。取仰臥位。
【手術(shù)步驟】
（1）切開陰囊壁：用左手固定陰囊，稍加壓使陰囊皮膚伸展，選擇無血管區(qū)作縱行或橫行切口，其長度視積液大小而定。切開皮膚、肉膜及各層筋膜組織，直達(dá)鞘膜壁層（圖1）。
（2）分離鞘膜囊：將睪丸連同鞘膜囊用手?jǐn)D向切口，用血管鉗夾小紗布球或手指包以紗布沿鞘膜壁層表面與提睪肌之間作鈍性分離（圖2），直至能將鞘膜囊擠出陰囊切口外。如鞘膜囊過大，可抽去部分積液，然后再分離擠出切口外繼續(xù)沿鞘膜壁層廣泛分離，并向上游離一小段精索（圖3）。
（3）切開鞘膜囊：用2把血管鉗于無血管區(qū)提起鞘膜囊壁層，于其前壁切開，吸盡液體?？v行剪開鞘膜囊，擴(kuò)大切口（圖4）。檢查睪丸附睪有否病變，并沿鞘膜腔向上探查腹膜鞘狀突是否與腹腔相通。如不交通，則按睪丸鞘膜積液處理。
（4）切除鞘膜：用剪刀在距睪丸附睪邊緣1.5~2.0cm處剪去多余的鞘膜（圖5），邊緣徹底止血。將殘余鞘膜壁翻轉(zhuǎn)至睪丸附睪后面，用細(xì)絲線間斷或連續(xù)縫合（圖6）。將睪丸下方殘余之鞘膜縫合固定于其后方的肉膜處，以防止精索扭轉(zhuǎn)。
（5）放置引流，縫合切口：仔細(xì)檢查手術(shù)野，徹底止血，將睪丸還納于陰囊內(nèi)。在切口下端或陰囊底部另作一小切口，放置橡皮片引流。用細(xì)絲線間斷縫合陰囊肉膜，垂直褥式縫合陰囊皮膚（圖7）。
圖1
圖2
圖3
圖4
圖5
圖6
圖7
【術(shù)中注意要點(diǎn)】
（1）如為一側(cè)睪丸鞘膜積液，可作陰囊前上部縱行、橫行或斜行切口；如為兩側(cè)者，則于陰莖下方之陰囊縫做縱行切口。
（2）切開陰囊至鞘膜壁層，即見淺藍(lán)色的囊壁。在此平面分離鞘膜容易向四周游離。
（3）切開鞘膜囊前，先捫清睪丸附睪，以免損傷。剪去多余的鞘膜時(shí)也要避免造成睪丸附睪及精索的損傷。
（4）切開鞘膜后，要沿鞘膜腔向上探查，如與腹腔相通，應(yīng)向上延長切口，將鞘膜囊頸高位結(jié)扎。若合并腹股溝疝，可經(jīng)腹股溝切口處理鞘膜積液，同時(shí)行疝修補(bǔ)術(shù)。
（5）術(shù)中應(yīng)注意檢查睪丸附睪有無病變。如懷疑腫瘤，應(yīng)作冷凍切片。若為惡性，應(yīng)作陰囊內(nèi)容物切除。
（6）陰囊血管豐富，止血必須完善，并放置橡皮片引流，以防血腫形成。
（7）陰囊皮膚皺襞多，可用垂直褥式縫合，使皮緣對合良好。
【術(shù)后處理】
（1）將陰囊托起，并稍加壓包扎。
（2）排尿或排便不要污染傷口及其敷料。
（3）引流條于術(shù)后24~48h拔除。
（4）術(shù)后5~7d拆除縫線。
（5）陰囊明顯腫脹者，可行理療。
【主要并發(fā)癥】
（1）出血：多由術(shù)中操作粗糙和止血不徹底所致。陰囊內(nèi)小出血，通過通暢引流或抽出血液、陰囊冷敷及加壓等進(jìn)行治療。如術(shù)后傷口引流物有血液流出或陰囊進(jìn)行性增大，應(yīng)拆除縫線，清除血腫，徹底止血并放置引流條。
（2）感染：多由陰囊皮膚有慢性感染、皮膚清洗不凈、消毒不嚴(yán)、術(shù)中組織損傷較多，未置引流物或引流不暢，以及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)纫?。發(fā)生感染后，應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療，局部熱敷或其他物理療法，并保持引流通暢。如有膿腫形成，應(yīng)切開引流。
（3）精索扭轉(zhuǎn)：術(shù)中未將睪丸下方的殘余鞘膜與陰囊肉膜縫合固定，或還納睪丸入陰囊時(shí)將精索扭轉(zhuǎn)。精索扭轉(zhuǎn)后，睪丸血運(yùn)發(fā)生障礙，可致睪丸壞死。術(shù)后病人出現(xiàn)睪丸劇痛和觸痛，并有惡心嘔吐。應(yīng)立即拆除縫線手術(shù)復(fù)位并固定；若睪丸已壞死，則行睪丸切除。
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