电竞比分网-中国电竞赛事及体育赛事平台

搜索
分享

中西醫(yī)外科

 朦朦相遇 2011-09-20
 
課程內(nèi)容串講
 
　　分階段復(fù)習(xí)
　　全面掌握階段：所有考點(diǎn)一一掌握。
　　專項訓(xùn)練階段：注重考前模擬訓(xùn)練
　　重點(diǎn)記憶階段：查漏補(bǔ)缺。
　　
第一單元　緒 論

　　1.我國第一部外科專著——《金創(chuàng)瘛疭方》
　　2.我國現(xiàn)存的第一部外科專著——《劉涓子鬼遺方》
　　3.提出“五善七惡”的著作是——《圣濟(jì)總錄》
　　4.正宗派的代表——陳實功
　　5.全生派的代表——汪洪緒
　　6.心得派代表——高錦庭
　　專項訓(xùn)練
　　我國現(xiàn)存第一部外科專著
　　A.《肘后備急方》
　　B.《外科精義》
　　C.《世醫(yī)得效方》
　　D.《劉涓子鬼遺方》
　　E.《外科正宗》
 
『正確答案』D
　　
第二單元　中醫(yī)外科證治概論

　　專業(yè)術(shù)語
　　瘍：是一切外科疾病的總稱
　　瘡瘍：廣義指一切淺顯外科疾患。狹義指感染因素引起體表的化膿性疾病
　　腫瘍：體表外科疾病尚未潰破的腫塊
　　潰瘍：一切外科疾病潰破的瘡面
　　胬肉：肉芽組織
　　癰：氣血被邪毒壅聚而發(fā)生的化膿性疾病分為內(nèi)癰和外癰
　　疽：氣血被毒邪阻滯而發(fā)于皮肉筋骨的疾病分為有頭疽和無頭疽兩類
　　根盤：腫瘍基底部周圍之堅硬區(qū)，邊緣清楚
　　根腳：腫瘍之基底根部
　　護(hù)場：在瘡瘍的正邪交爭中，正氣約束邪氣使之不外散
　　痰：發(fā)于皮里膜外、筋肉骨節(jié)之間的或軟或硬、按之有囊性感的包塊
　　結(jié)核：泛指一切皮里膜外淺表部位的病理性腫塊
　　辯證
　　1.辨腫 腫是由各種致病因素引起經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯而形成。辨腫可判斷病情虛實、輕重。
　?。?）外形辨
　?、倬窒扌裕杭t腫高突，根圍收束，多屬實證、陽證。
　　②彌漫性：腫勢平坦、散漫，邊界不清，多屬陰證；若陽證見之，為邪甚毒勢不聚。
　　③全身性：頭面、手足虛浮腫脹，常見于重證膿出過多患者。
　?。?）成因辨
　　①火腫：腫而色紅，皮薄光澤，焮熱疼痛。
　?、陲L(fēng)腫：漫腫宣浮，或游走不定，不紅，微熱微痛。
　?、酆[：腫而木硬，皮色不澤，不紅不熱，多伴酸痛。
　?、軡衲[：腫脹較甚，深則按之如爛棉不起，淺則光亮如水皰，破流黃水。
　?、萏的[：腫勢或軟如棉、饅，或硬如結(jié)核，不紅不熱。
　?、逇饽[：腫勢皮緊內(nèi)軟，常隨喜怒消長。
　　⑦瘀血腫：腫而脹急，色初暗褐，后轉(zhuǎn)青紫，逐漸變黃消退。
　　⑧郁結(jié)腫：腫脹堅硬如石，或邊緣有棱角，形如巖突。
　?、崽撃[：腫勢平坦，根盤散漫。
　?、鈱嵞[：腫勢高起，根盤收束。
　?。?）部位色澤辨
　　如病發(fā)于手指，局部腫勢不甚，但疼痛劇烈；
　　病發(fā)于大腿，腫脹雖甚，但外觀常不明顯。
　　一般淺表的瘡腫多表現(xiàn)赤色；
　　深部的大多皮色不變，及至膿熟時僅透紅一點(diǎn)。
　　2.辨痛 痛是因多種因素導(dǎo)致氣血凝滯、阻塞不通所致。辨痛可判斷病勢進(jìn)退。
　?。?）原因辨
　　①寒痛：酸痛，不紅不熱，得暖則痛緩。
　?、跓嵬矗鹤仆?，皮色焮紅，遇冷則痛減。
　?、埏L(fēng)痛：痛無定處，忽此忽彼，走注甚速。
　?、軞馔矗汗ネ礋o常，時感抽掣，喜緩怒甚。
　?、蒺鲅矗撼跗痣[痛，微脹微熱，皮色暗褐，繼則青紫脹痛。
　?、藁撏矗盒蝿菁泵?，痛無止時，如有雞啄，按之中軟應(yīng)指。
　　⑦虛痛：喜按，按則痛減。
　?、鄬嵧矗壕馨?，按則痛劇。
　?。?）發(fā)作辨
　?、僮渫矗和蝗话l(fā)作，疼痛急劇，常見于急性疾病。
　?、陉嚢l(fā)痛：忽痛忽止，發(fā)作無常，常見于膽道、胃腸等寄生蟲疾患。
　?、鄢掷m(xù)痛：痛無休止，持續(xù)不減，多見于陽證未潰前；痛勢緩和，持續(xù)較久，多見于陰證初起。
　?。?）性狀辨
　?、僮仆矗和从袩聘?，病變多在肌膚，如癤、丹毒等病。
　?、诖掏矗和慈玑槾?，病變多在皮膚，如蛇串瘡等。
　?、哿淹矗和慈缢毫?，病變多在皮肉，如肛裂等病。
　?、芩嵬矗河炙嵊滞?，病變多在關(guān)節(jié)，如流痰等。
　?、葩g痛：疼痛遲鈍，病變多在骨與關(guān)節(jié)，如流痰等。
　?、拮耐矗和慈珉u啄，并有節(jié)律感，病變多在肌肉，常見于陽證化膿階段。
　　⑦絞痛：痛如絞緊，病變多在臟腑，如膽石癥、泌尿系結(jié)石等。
　?、喑槌竿矗和从谐槌父校橛蟹派渫?，常見于癌性病變之晚期。
　?。?）腫痛合辨
　?、傧饶[后痛者，病淺在肌膚，如頸癰。
　?、谙韧春竽[者，病深在筋骨，如附骨疽。
　?、蹟?shù)處疼痛，腫脹并起，或先后相繼者，多屬流注。
　?、苣[勢蔓延而痛在一處，為毒已漸聚；腫勢散漫而無處不痛，為毒邪四散，其勢方張。
　?、菽[塊堅硬如石不移，不痛或微痛，日久漸腫，時覺掣痛者，多屬巖。
　　3.辨癢 癢即痛之輕，多因風(fēng)、濕、熱、蟲及血虛風(fēng)燥所致；亦是瘡瘍將愈之佳象。
　　（1）原因辨
　?、亠L(fēng)勝作癢：遍體作癢，走竄無定，抓破血溢，隨破隨收，不致化腐，多屬干性。
　?、跐駝僮靼W：瘙癢糜爛，黃水淋漓，越腐越癢，多屬濕性，或有傳染。
　　③熱勝作癢：焮紅灼熱作癢，皮膚癮疹，或僅發(fā)于暴露部位，或遍布全身，甚至糜爛、滲液、結(jié)痂，多不傳染。
　?、芟x淫作癢：癢如蟲行，瘙癢無度，浸淫蔓延，黃水頻流，最易傳染。
　?、菅撟靼W：皮膚變厚、干燥、作癢、脫屑，滲液少。
　?。?）病程辨
　?、倌[瘍作癢：較少見，如有頭疽、疔瘡初起，腫勢平坦，根腳散漫而作癢，多屬病進(jìn)。乳癰經(jīng)治療后，腫痛漸消而有癢感，為病變消散的趨勢。
　?、跐冏靼W：若癰疽潰后，突感患部灼熱奇癢不安，多因膿液浸漬皮膚，或使用汞劑、砒劑、敷貼膏藥等引起皮膚過敏所致。潰瘍經(jīng)治療后，膿腐將盡，新肉漸生，皮肉間微微作癢，是收口之佳象。
　　4.辨膿 膿是因皮肉之間濕熱蘊(yùn)阻，熱盛肉腐蒸釀而成。瘡瘍出膿，是正氣載毒外出的現(xiàn)象。辨膿的關(guān)鍵是辨膿的有無與辨膿的操作方法。辨膿可判斷病性、氣血盛衰、病證順逆、預(yù)后，指導(dǎo)治療。
　?。?）辨有無
　?、儆心摚耗[勢收束，灼熱痛甚，中軟應(yīng)指，脈數(shù)，穿刺得膿，超聲波檢查有膿腔、液平面。
　?、跓o膿：腫塊仍硬，微熱，痛不甚，不應(yīng)指，脈不數(shù)，穿刺無膿。
　?。?）辨膿方法
　?、侔从|法：最常用。一般用兩食指輕放于膿腫相對的位置，一手指稍用力撳按一下，另一手指端即有一種波動的感覺，這種感覺稱為應(yīng)指。如應(yīng)指明顯者為有膿。檢查時注意兩手指端應(yīng)放于患部相對的位置，并且上下左右互相垂直檢查。如膿腫較小，亦可以左手拇、食指固定膿腫兩側(cè)，用右手食指垂直撳按膿腫中央，若有應(yīng)指者為有膿。
　　②透光法：以左手遮住患指（趾），右手持手電筒照射患指（趾）下面，然后觀察指（趾）部上面，若見有深黑色的陰影為有膿。如見患指清晰潮紅，為尚未化膿。本法適用于指、趾部甲下的辨膿。
　?、埸c(diǎn)壓法：用大頭針尾或火柴頭等小的圓鈍物，在感染區(qū)域輕輕點(diǎn)壓，若測得局限性的劇痛點(diǎn)，即為膿腫部位。此法適用于手指部膿液很少的膿腫。
　　④穿刺法：常規(guī)消毒患處，采用注射器穿刺抽膿。此法適用于深部膿腫的辨膿，即可辨別膿的有無，又可采集膿液標(biāo)本供化驗之用。操作時須注意嚴(yán)格消毒，掌握進(jìn)針深度。
　?。?）辨深淺
　?、贉\部：腫塊高突堅硬，中軟應(yīng)指，皮薄灼熱焮紅，輕按便痛而應(yīng)指。
　?、谏畈浚耗[塊散漫堅硬，按之隱隱軟陷，皮厚，不熱或微熱，不紅或微紅，重按方痛而應(yīng)指。
　?。?）辨膿的形質(zhì) 宜稠不宜清。一般稠厚者，其人元?dú)廨^充；淡薄者，元?dú)舛嗳酢?br>　　如先流黃色稠厚的膿液，次出黃稠滋水，屬將斂佳象；如膿由稀薄轉(zhuǎn)為稠厚，體虛漸復(fù)，系收斂之兆。
　　膿由稠厚轉(zhuǎn)為稀薄，為體質(zhì)漸衰，一時難斂。如膿成日久不泄，一旦破潰，膿質(zhì)雖如水直流，但其色不晦、氣不臭，并非敗象。如膿稀似粉漿污水，或夾有敗絮樣物質(zhì)，色晦腥臭者，屬氣血衰竭之?dāng)∠蟆?br>　?。?）辨膿的色澤 宜明凈不宜污濁。
　　如黃白質(zhì)稠，色澤鮮明，屬氣血充足之佳象；
　　黃濁質(zhì)稠，色澤不凈，為氣火有余，尚屬順證；
　　黃白質(zhì)稀，色澤潔凈，氣血雖虛并非敗象。
　　綠色稀薄膿液，有可能損傷筋骨；
　　膿中夾有紫色瘀血塊，屬血絡(luò)損傷；
　　膿色如姜汁，則多兼黃疸，病勢較重。
　?。?）辨膿的氣味 一般略帶腥味，質(zhì)稠，多屬順證；腥穢惡臭，質(zhì)薄，多屬逆證，且常為穿膜著骨之征。
　?。?）辨膿注意
　?、偈欠裢窟^碘酊。因使用碘劑后，常致皮膚黃染、起空殼。
　?、趨⒖及l(fā)病日期，如癰一般7天成膿，暑濕流注14天，蛇頭疔、螺紋疔10天左右，乳癰約為10天，流痰則半～1年以上。
　　③了解抗生素使用情況，因其可延緩化膿時間。④肌肉豐厚處的深部膿腫應(yīng)仔細(xì)檢查辨膿，如大腿部的膿瘍。
　　治療
　?。ㄒ唬﹥?nèi)治總則――消、托、補(bǔ)
　　（二）外治法
　　1.膏藥――適用于一切外科病癥初起、已成、潰后各個階段。
　　2.油膏――腫瘍期；潰瘍期；
　　3.箍圍藥――腫瘍初期促其消散
　　4.摻藥
　　5.酊劑――瘡瘍未潰及皮膚病
　　6.洗劑――適用于急性、過敏性皮膚病
　　專項訓(xùn)練
　　凍瘡的命名方法是
　　A.以病因命名
　　B.以部位命名
　　C.以疾病特征命名
　　D.以形態(tài)命名
　　E.以范圍大小命名
 
『正確答案』A
　　A.頸癰
　　B.委中毒
　　C.蛇頭疔
　　D.丹毒
　　E.破傷風(fēng)
　　以形態(tài)命名的外科疾病是
 
『正確答案』C
　　以顏色命名的外科疾病是
 
『正確答案』D
　　A.寒痛
　　B.風(fēng)痛
　　C.氣痛
　　D.瘀血痛
　　E.化膿痛
　　在外科辨證中，若見形勢急脹，痛無止時，如有雞啄，按之中軟應(yīng)指者，其痛屬于
 
『正確答案』E
　　在外科辨證中，若見初起隱痛，微脹微熱，皮色暗褐，繼而皮色青紫而脹痛者，其痛屬于
 
『正確答案』D
　　A.風(fēng)勝作癢
　　B.濕勝作癢
　　C.熱勝作癢
　　D.蟲淫作癢
　　E.血虛作癢
　　外科辨證中，若見皮膚變厚、干燥、脫屑、作癢，很少糜爛流水者屬于：
 
『正確答案』E
　　外科中辨癢是其辨證的重要組成部分，若走竄無定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收，不致化腐，多為干性者屬于：
 
『正確答案』A
　　外科辨證中，辨膿的操作方法不包括
　　A.按觸法
　　B.透光法
　　C.點(diǎn)壓法
　　D.穿刺法
　　E.切開法
 
『正確答案』E
　　【答案】
　　外科內(nèi)治三原則中的補(bǔ)法適用于
　　A.一切腫瘍初期
　　B.腫瘍瘡形已成者
　　C.潰瘍中期，正虛毒盛者
　　D.潰瘍后期，瘡口難斂者
　　E.外科非化膿性腫塊性疾病
 
『正確答案』D
『答案解析』補(bǔ)法適用于潰瘍后期，毒勢已去，精神衰疲，元?dú)馓撊?，膿水清晰，瘡口難斂者。A、E項多用消法，C、B項多用托法。故選D。
　　
第三單元　無菌術(shù)

　　主要內(nèi)容
　　1.消毒――用化學(xué)的方法消滅微生物
　　2.手術(shù)區(qū)皮膚消毒的范圍，應(yīng)距切口周圍（15cm）
　　3.手術(shù)室的面積應(yīng)為（24～40平米）
　　4.手術(shù)室的濕度一般為（48%）
　　5.滅菌――殺滅芽孢類微生物
　　專項訓(xùn)練
　　對瘡瘍破潰傷口皮膚消毒，涂擦消毒劑的順序是
　　A.由傷口的中心部向四周涂擦
　　B.由傷口的外周涂向傷口周圍
　　C.由傷口的上方涂向下方
　　D.由傷口的一側(cè)涂向另一側(cè)
　　E.無需按一定順序
 
『正確答案』B
『答案解析』瘡瘍破潰傷口屬感染傷口，對感染傷口或肛門等處，應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周逐漸涂向感染傷口或會陰肛門處。故選B。
　　
第四單元　麻醉

　　方法分類
　　1.針刺鎮(zhèn)痛與輔助麻醉
　　2.全身麻醉（吸入麻醉；非吸入性麻醉）
　　3.局部麻醉（表面麻醉；局部浸潤麻醉；神經(jīng)阻滯；區(qū)域阻滯；椎管內(nèi)麻醉）
　　4.復(fù)合麻醉
　　方法選擇
　　1.充分估計病人的病情和一般情況；
　　2.根據(jù)手術(shù)需要；
　　3.按麻醉藥和麻醉方法本身的特點(diǎn)進(jìn)行選擇；
　　4.麻醉者的技術(shù)和經(jīng)驗。
　　麻醉前用藥目的：
　　1.減少病人精神緊張
　　2.使麻醉過程平穩(wěn)
　　3.增強(qiáng)麻醉效果
　　4.減緩病人疼痛感
　　局部麻醉
　　1.常用藥物：
　　丁卡因，利多卡因。
　　2.不良反應(yīng)的處理
　　局麻藥加腎上腺素目的：延緩藥物吸收，延長作用時間
　　局麻前給巴比妥類藥目我：減少局麻藥中毒
　　出現(xiàn)中樞興奮或驚厥時用：苯巴比妥鈉肌注或安定
　　椎管內(nèi)麻醉
　　1.腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉）
　　適應(yīng)證：
　　下腹部及盆腔手術(shù)；下肢手術(shù)；肛門及會陰部手術(shù)
　　并發(fā)癥：
　　術(shù)后頭痛；腰背痛；尿潴留；下肢癱瘓
　　2.硬膜外麻醉
　　適應(yīng)證：
　　胸壁，上肢，下肢，腹部和肛門會陰區(qū)各部位手術(shù)，頸椎病，腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治療
　　并發(fā)癥：
　　血壓下降，咀嚼抑制，惡心嘔吐，神經(jīng)損傷，硬膜外血腫，硬膜外膿腫，脊髓前動脈綜合征
　　專項訓(xùn)練
　　下列除哪項外，其它均屬于腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯）術(shù)后的并發(fā)癥
　　A.尿潴留
　　B.呼吸抑制
　　C.顱神經(jīng)麻痹
　　D.馬尾叢綜合征
　　E.化膿性腦脊髓膜炎
 
『正確答案』B
『答案解析』考點(diǎn)：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯術(shù)后的并發(fā)癥。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常見并發(fā)癥包括術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，前者如血壓下降、心率減慢、呼吸抑制、惡心嘔吐；后者如頭痛、尿潴留、化膿性腦脊膜炎、腦神經(jīng)損傷、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、馬尾綜合征等。故選B。

第五單元　體液與營養(yǎng)代謝

　　基礎(chǔ)內(nèi)容
　　1.體液組成：水、電解質(zhì)和有機(jī)物質(zhì)
　　2.體液總量：男性占體重60%；女性占體征的55%
　　3.體液分布：
　　細(xì)胞內(nèi)液――存在于骨髂肌中
　　細(xì)胞外液――血漿及組織間液
　　4.水代謝24小時出入量為2000－2500ml
　　5.體液平衡的調(diào)節(jié)：
　?。?）渴感作用
　?。?）抗利尿（ADH）：提高腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對水的重吸收，使尿量減少。
　　（3）醛固酮：作用于腎遠(yuǎn)曲小管、集合管，促Na+主動重吸收，促K+和H+的排泌，儲鈉排鉀的作用。
　?。?）心房利鈉多肽：增加腎小球濾過率，減少血容量
　　（5）利鈉激素――使尿內(nèi)水Na+排出增多，減少細(xì)胞外液量
　　（6）甲狀旁腺素（PTH）――促遠(yuǎn)曲小管對磷酸鹽的重吸收，排Na + 、K +和和HCO3 -
　　水電解質(zhì)失衡
　?。ㄒ唬┤彼?br>　　1.等滲性缺水――水和鈉按正常比例丟失
　?。?）病因：消化液的急性丟失；腸梗阻，急性彌漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面積燒傷早期大量滲液。
　　（2）表現(xiàn)：
　　輕度（2－4%）：口渴，少尿
　　中度（5%）：脈搏細(xì)快，肢端濕冷， "三陷一低"（眼窩下陷，皮膚干陷，淺表靜脈癟陷，血壓下降或不穩(wěn)）
　　重度（6－7%）：休克，伴代謝性酸中毒。
　　2.高滲性缺水――高鈉血癥（鈉 >150，血漿滲透壓>320）
　?。?）病因：水?dāng)z入不足；水分丟失過多；鼻飼要素飲食、靜脈高營養(yǎng)。
　?。?）表現(xiàn)
　　輕度（2－4%）：口渴
　　中度（4－6%）：極度口渴，乏力，眼窩明顯凹陷，唇舌干燥，皮膚彈性差，心率加速，尿少，尿比重增高。
　　重度（ >6%）：煩躁，譫妄，昏迷；血壓下降，休克，少尿無尿，氮質(zhì)血癥。
　?。?）治療：
　　首先采用5%葡萄糖溶液
　　成人每喪失體重的1%補(bǔ)液400－500ml
　　補(bǔ)液量＝（血鈉值－142）*體重*4（女性3，兒童5）
　　3.低滲性缺水――低鈉血癥（細(xì)胞外液減少）
　?。?）病因：
　　胃腸道消化液長期持續(xù)喪失（如慢性十二指腸瘺）；
　　大創(chuàng)面慢性滲液；
　　大量應(yīng)用排鈉性利尿劑；
　　急性腎功能衰竭多尿期、失鹽性腎炎、腎小管性酸中毒
　?。?）表現(xiàn)
　　輕度：乏力、頭昏、手足麻木，無口渴，尿正常
　　中度：厭食、惡心嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，視力模糊，站立性暈倒，尿少
　　重度：肌痙攣性抽痛，腱反射減弱，神志不清，木僵，昏迷。伴嚴(yán)重休克，少尿或無尿。尿素氮升高。
　?。?）治療：補(bǔ)鈉量＝（142－鈉值）/17×體重×0.6（女性0.5）
　　鉀異常
　　血鉀正常值為 3.5～5.5 mmol/l。
　　1.低鉀血癥（ <3.5mmol/l）
　　表情淡漠、倦怠嗜睡或煩躁不安，肌肉軟弱無力，腱反射遲鈍或消失，眼瞼下垂；
　　心悸、心動過速、心律失常、傳導(dǎo)阻滯，重者室顫；
　　多飲多尿，膀胱收縮無力而排尿困難；代謝性堿中毒；
　　心電圖：T波低平、雙相倒置，繼之S－T段下降、Q－T新時期延長和U波出現(xiàn)。
　　2.高鉀血癥（ >5.5）
　　輕度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；鉀 >7.0時出現(xiàn)軟癱，呼吸困難；
　　心電圖早期改變?yōu)門波高尖，基底變窄；鉀 >8.0時P波消失，QRS波增寬，QT間期延長；
　　血壓波動，心率緩慢，心音遙遠(yuǎn)而弱，重者心跳驟停。
　　酸堿失衡
　　1.代謝性酸中毒
　　有嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等病史；
　　有深而快的呼吸等臨床表現(xiàn)；
　　pH↓，PaCO 2呈代償性↓，CO2CP↓，SB↓，BE呈負(fù)值
　　2.呼吸性酸中毒
　　有呼吸功能受影響的病史；
　　pH↓↓，PaCO 2、CO2CP↑，血漿HCO3-正常
　　專項訓(xùn)練
　　診斷低血鉀癥最有意義的是
　　A.血清鉀濃度低于3.5mmol/L
　　B.納差，腹脹
　　C.心音低沉，心律不齊
　　D.呼吸困難
　　E.表情淡漠
 
『正確答案』A
　　組織缺氧或代謝性酸中毒時出現(xiàn)高鉀癥，血鉀濃度高于
　　A.3.5mmol／L
　　B.4.0mmol／L
　　C.4.5mmo／L
　　D.5.0mmol／L
　　E.5.5mmol／L
 
『正確答案』E
　　
第六單元　輸血

　　主要內(nèi)容
　　一、輸血適應(yīng)證：失血量在1000ml以上，必須及時輸血
　　二、輸血并發(fā)癥及防治
　　1.過敏反應(yīng)：腎上腺素
　　2.發(fā)熱反應(yīng)：立即減慢速度；嚴(yán)重者停輸血，用解熱鎮(zhèn)痛藥。
　　3.溶血反應(yīng)：停止輸血，積極抗休克，維持循環(huán)功能，保護(hù)腎功能和防治彌散性血管內(nèi)凝血。
　　4.循環(huán)超負(fù)荷：立即停止輸血，半坐位，吸氧和利尿
　　5.細(xì)菌污染反應(yīng)：抗休克，抗感染（廣譜抗生素、補(bǔ)液、利尿、降溫、糾酸）
　　6.枸櫞酸鹽中毒：靜脈 10%葡萄糖酸鈣10ml
　　7.疾病傳播
　　專項訓(xùn)練
　　患者輸血40ml后即出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，呼吸困難，腰背部劇痛，心前區(qū)壓迫感。檢查：血壓78／60mmHg（10.4／8kPa），血漿呈粉紅色。應(yīng)首先考慮的是
　　A.溶血反應(yīng)
　　B.過敏反應(yīng)
　　C.發(fā)熱反應(yīng)
　　D.細(xì)菌污染反應(yīng)
　　E.以上均非
 
『正確答案』A
　　常見的輸血反應(yīng)是
　　A.呼吸困難
　　B.溶血
　　C.休克
　　D.蕁麻疹
　　E.以上均不是
 
『正確答案』E
　　
第七單元　休克

　　分類表現(xiàn)
　　一、分類：低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性
　　二、表現(xiàn)
　　（一）休克早期（缺血缺氧期或反應(yīng)代償期）
　　主要體征：心律加快。舒張壓稍↑，脈搏快，脈壓縮小
　?。ǘ┬菘酥衅冢ㄓ傺毖跗诨蚴Т鷥斊冢?br>　　主要體征：血壓進(jìn)行性下降，意識模糊，發(fā)紺，酸中毒
　?。ㄈ┬菘撕笃冢◤浡匝軆?nèi)凝血期）
　　（四）重要器官受損――腎和胃腸道最先受損
　　中醫(yī)認(rèn)識
　?。ㄒ唬┲嗅t(yī)病因病機(jī)
　　病因：以熱毒熾盛和陰陽虛極多見；
　　病機(jī)：陰厥、陽厥、熱厥、脫證。
　?。ǘ┲嗅t(yī)辨證論治
　　1.熱傷氣陰證——益氣固脫，清熱解毒養(yǎng)陰――生脈飲加清熱解毒養(yǎng)陰藥
　　2.熱傷營血證――氣血兩清，益氣生陰――清營湯加減
　　3.陰厥――益氣固脫，養(yǎng)血育陰――人參養(yǎng)營湯加減
　　4.寒厥――回陽救逆――四味回陽飲加減
　　5.厥逆――益氣固脫，陰陽雙補(bǔ)――保元湯合固陽湯加減
　　6.陰脫――益氣固脫，養(yǎng)血育陽――獨(dú)參湯合四逆湯加減
　　7.陽脫――益氣固脫――獨(dú)參湯合四逆湯
　　專項訓(xùn)練
　　A.獨(dú)參湯
　　B.三甲復(fù)脈湯
　　C.當(dāng)歸補(bǔ)血湯
　　D.四逆加人參湯
　　E.白虎加人參湯合犀角地黃湯
　　治療休克血脫證（大量失血后出現(xiàn)神志恍惚，頭暈欲厥，面色蒼白，口唇無華，汗出肢冷，四肢震顫，心悸氣微等癥）應(yīng)首選：
 
『正確答案』A
　　治療休克熱厥證（感染邪毒嚴(yán)重時，出現(xiàn)神志不清，高熱譫語，煩躁不安，唇干口渴，胸腹灼熱等癥）應(yīng)首選：
 
『正確答案』E
　　休克的治療原則應(yīng)除外
　　A盡早去除引起休克的原因
　　B.盡快恢復(fù)有效血容量
　　C.及時應(yīng)用血管收縮劑
　　D.糾正微循環(huán)障礙
　　E.增進(jìn)心肺功能
 
『正確答案』C
　　
第八單元　圍手術(shù)期處理

　　術(shù)前準(zhǔn)備
　　1.高血壓 <160/100mmHg
　　房顫伴心室率 >100次/分――西地蘭或口服心得安
　　老年冠心病、心動過緩、心室率 <50次/分――皮下注射阿托品
　　2.糖尿?。貉欠€(wěn)定在9mmol/L左右，尿糖+～++，改用胰島素
　　3.呼吸功能障礙
　　（1）哮喘發(fā)作者――口服地塞米松→減輕氣管粘膜水腫
　?。?）應(yīng)用麻黃素、氨茶堿，異丙腎上腺素霧化吸入
　　（3）術(shù)前3－5天使用抗生素
　　4.腎上腺皮質(zhì)功能不全
　　――術(shù)前2天開始給予適量的激素
　　術(shù)后準(zhǔn)備
　　1.腹脹處理――非胃腸道吻合術(shù)在6小時后口服藥
　　2.胸腔閉式引流后如無排氣，應(yīng)于48小時后拔管。
　　3.拆線：
　　頭面頸部 4－5天
　　下腹部、會陰部 7天
　　胸部、上腹部、背部、臀部 9天
　　四肢 12天
　　關(guān)節(jié)手術(shù)或有減張縫合 14天
　　
第九單元　重癥救治與監(jiān)測

　　心、肺、腦復(fù)蘇
　　1.心跳驟停的安全時限
　　心臟停止活動3秒患者出現(xiàn)――頭暈
　　心臟停止活動10－20秒出現(xiàn)――暈厥
　　心臟停止活動40秒出現(xiàn)――驚厥
　　心臟停止活動30－45秒出現(xiàn)――瞳孔散大
　　心臟停止活動60秒出現(xiàn)――呼吸停止，大小便失禁
　　心臟停止活動4－6分鐘――腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆性損害
　　心臟停止活動10分鐘――腦細(xì)胞死亡
　　2.心肺腦復(fù)蘇（CPCR）的基本過程
　　3個階段9個步驟
　?。?）基礎(chǔ)生命支持階段
　　A：保持呼吸道通暢
　　B：進(jìn)行有效的人工呼吸
　　C：建立有效的人工循環(huán)
　　（2）進(jìn)一步生命支持
　　D：藥物治療
　　E：心電監(jiān)測及其他監(jiān)測
　　F：處理心室顫動
　?。?）延續(xù)生命支持
　　G：病情判斷
　　H：神志恢復(fù)
　　I：重癥監(jiān)護(hù)治療
　　心肺復(fù)蘇（CPR）常用藥物：
　　1.腎上腺素――是CPR時最常用最有效的藥物
　　2.多巴胺
　　3.阿托品――適用于竇性心動過緩伴血流動力學(xué)障礙或合并頻發(fā)室早
　　4.利多卡因――室性異位搏動（室早、陣發(fā)性室性心動過速及室顫）的首選藥物
　　5.鈣劑――僅用于高鉀血癥或低鈣血癥
　　6.碳酸氫鈉――糾正急性代謝性酸中毒的主要藥物
　　7.腎上腺皮質(zhì)激素――腦復(fù)蘇和吸入性肺炎時使用
　　腦復(fù)蘇：
　　腦血流量占心輸出量的（15%）
　　靜息氧耗量占總體氧攝入總量的（20%）
　　低儲備、高供應(yīng)、高消耗
　　治療：低溫－脫水療法
　　高壓氧治療
　　巴比妥類藥物治療――抑制腦代謝，控制抽搐，防止顱內(nèi)壓增高。僅用于抗驚厥
　　鈣離子拮抗劑――改善腦缺血后的腦血流和神經(jīng)功能
　　專項訓(xùn)練
　　下列哪項是心臟驟停時施行胸外心臟按壓的部位
　　A.劍突下
　　B.左胸部
　　C.右胸部
　　D.胸骨上部
　　E.胸骨中下部
 
『正確答案』E
　　
第十單元　疼痛與治療

　　慢性疼痛
　?。ㄒ唬┧幬?br>　　1.麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類）：嗎啡，哌替啶，芬太尼，可待因
　　2.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（非甾體抗炎藥）：阿司匹林，吲哚美辛、布洛芬，芬必得，雙氯芬酸鈉，保泰松
　　3.催眠鎮(zhèn)靜：地西泮，硝基安定，艾司唑侖
　　4.抗癲癇藥：苯妥英鈉和卡馬西平
　　5.抗憂郁藥：丙米嗪，阿米替林，多塞平
　?。ǘ┥窠?jīng)阻滯
　　低濃度局麻藥
　　神經(jīng)破壞藥：無水乙醇，酚甘油
　　其他疼痛
　?。ㄒ唬┦中g(shù)后鎮(zhèn)痛
　　1.藥物：嗎啡，哌替啶，芬太尼；
　　局麻：布比卡因，利多卡因
　　2.不良反應(yīng)：惡心，嘔吐，皮膚瘙癢，尿潴留，呼吸抑制
　　
第十一單元　腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證及常見并發(fā)癥

　　主要內(nèi)容
　　一、手術(shù)適應(yīng)證
　　目前探索中的手術(shù)：
　　Whipple手術(shù)，解剖性肝切除術(shù)，門靜脈斷流術(shù)或轉(zhuǎn)流術(shù)
　　二、常見并發(fā)癥
　　1.氣腹相關(guān)的并發(fā)癥與不良反應(yīng)
　　皮下氣腫，氣胸，心包積氣，氣體栓塞，高碳酸血癥與酸中毒，心律失常，下肢靜脈淤血和血栓形成，腹腔內(nèi)缺血，體溫下降
　　2.血管損傷
　　腹膜后大血管
　　腹壁、腸系膜和網(wǎng)膜血管
　　手術(shù)區(qū)血管
　　
第十二單元　外科感染

　　概述
　　分類：
　　——非特異性感染：癤、癰、膿腫、丹毒、闌尾炎
　　——特異性感染：結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽
　　局部表現(xiàn)：
　　紅、腫、熱、痛及功能障礙。局部感染組織發(fā)生壞死時可形成膿腫
　　癤與癰
　　一、癤
　　――一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。
　　致病菌――金葡球菌
　　面部癤引起――化膿性海綿狀靜脈竇炎
　　辨證論治
　　1.暑癤
　　清熱利濕解毒。清暑湯加減。
　　2.螻蛄癤
　　補(bǔ)益氣血，托毒生肌。托里消毒散加減。
　　3.癤病
　　祛風(fēng)清熱利濕。防風(fēng)通圣散加減。陰虛染毒者宜養(yǎng)陰清熱解毒，六味地黃湯加減；脾虛染毒者宜健脾和胃、清化濕熱，四君子湯加味。
　　二、癰――有頭疽
　　――多個相鄰毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。
　　好發(fā)于皮膚韌厚的項部和背部
　　致病菌――金葡菌
　　局部癥狀：局部淋巴結(jié)腫大、疼痛
　　辨證論治：
　　1.熱毒蘊(yùn)結(jié)證
　　和營托毒，清熱利濕。仙方活命飲加減。
　　2.陰虛火盛證
　　滋陰生津，清熱托毒。竹葉黃芪湯加減。
　　3.氣血兩虛證
　　調(diào)補(bǔ)氣血。十全大補(bǔ)湯加減。
　　丹毒
　　――皮膚和粘膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。
　　很少發(fā)生組織壞死和化膿，全身反應(yīng)劇烈和容易復(fù)發(fā)
　　致病菌――（溶血性鏈球菌）
　　表現(xiàn)：好發(fā)于下肢和頭面部?？蓪?dǎo)致淋巴水腫，象皮腿
　　呈片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚，略為隆起。
　　1.西醫(yī)治療 應(yīng)用青霉素、頭孢菌素（較重者）或磺胺藥，癥狀消失后仍應(yīng)用藥3～5日，以防復(fù)發(fā)。局部可用50%硫酸鎂溶液濕敷。對下肢丹毒伴有足癬者應(yīng)積極治療足癬，以減少丹毒復(fù)發(fā)。
　　2.辨證論治
　　（1）風(fēng)熱化火證：發(fā)于頭面部。散風(fēng)清火解毒。普濟(jì)消毒飲。
　?。?）肝膽濕熱證：發(fā)于腰胯脅下。清肝泄熱利濕。龍膽瀉肝湯或柴胡清肝湯加減。
　?。?）濕熱化火證：發(fā)于下肢小腿處。利濕清熱解毒。五神湯合萆薢滲濕湯加減。
　?。?）胎火胎毒證：多發(fā)生于初生兒。涼營清熱解毒。犀角地黃湯加減。
　　（5）毒邪內(nèi)攻證：涼營瀉火解毒。清瘟敗毒飲合犀角地黃湯加減。
　　發(fā)
　　急性蜂窩組織炎――發(fā)
　　――發(fā)于皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染。
　　致病菌――溶血性鏈球菌，金葡菌，厭氧菌
　　特點(diǎn)：感染不易局限，擴(kuò)散迅速，邊界不清，壓痛明顯。
　　表現(xiàn)：發(fā)于口底、頜下、頸部→喉頭水腫，呼吸困難→窒息
　　辨證論治
　　1.鎖喉癰
　　散風(fēng)清熱，化痰解毒。普濟(jì)消毒飲加減。
　　2.腓腨（shuan四聲）發(fā)
　　清熱解毒，和營利濕。五神湯合萆薢滲濕湯加減。
　　3.手發(fā)背
　　清熱解毒和營。仙方活命飲加減。
　　4.足發(fā)背
　　清熱解毒，和營利濕。仙方活命飲合萆薢滲濕湯加減。
　　外癰
　　急性淋巴結(jié)炎――外癰
　　致病菌――金葡菌，溶血性鏈球菌
　　辨證論治
　　頸癰：散風(fēng)清熱，化痰消腫。牛蒡解肌湯加減。
　　腋癰：清肝解郁，消腫化毒。柴胡清肝湯加減。
　　胯腹癰：清熱利濕解毒。五神湯合萆薢滲濕湯加減。
　　委中毒：和營祛瘀，清熱利濕?；钛鰷訙p。
　　外治：
　　初起可敷金黃散；
　　膿成則切開排膿；
　　潰后敷八二丹加藥線引流；
　　膿凈可用生肌玉紅膏收口。
　　紅絲疔
　　急性淋巴管炎――紅絲疔
　　致病菌――金葡菌，溶血性鏈球菌
　　辨證論治
　?、倩鸲救虢j(luò)證：紅絲較細(xì)，全身癥狀較輕。清熱解毒為主；用五味消毒飲加味。
　?、诨鸲救霠I證：紅絲較粗，癥狀較重。涼血清營解毒；犀角地黃湯合黃連解毒湯加減。
　　膿腫
　　膿腫――淺部：外癰；深部：流注
　　1.結(jié)核桿菌引起的：病程長，發(fā)展慢，無紅腫熱痛，常繼發(fā)于骨結(jié)核和淋巴結(jié)核。
　　2.動脈瘤形成的：觸診有搏動，聽診有雜音，阻斷動脈近側(cè)搏動和雜音消失。
　　辨證論治
　?、儆喽玖髯⒆C：清熱解毒，涼血通絡(luò)。黃連解毒湯合犀角地黃湯加減。
　?、诨鸲窘Y(jié)聚證：清火解毒透膿。五味消毒飲合透膿散加減。
　?、垧鲅髯⒆C：和營祛瘀通滯，清熱化濕?；钛鰷訙p。
　　④暑濕流注證：清熱解毒化濕。清暑湯加減。
　?、菡撔皯僮C：益氣補(bǔ)血，清熱托毒。托里透毒散加減。
　　外治：初起腫而無塊用玉露膏、金黃散等外敷，腫而有塊用太乙膏摻紅靈膏外貼；成膿者宜切開引流；潰后先用八二丹藥線引流，膿盡改用生肌散外敷。
　　手部感染
　　全身感染
　　手部急性感染
　?。ㄒ唬┘诇涎专D―蛇眼疔
　　――甲溝及周圍組織的化膿性感染。金葡菌
　?。ǘ┠撔灾割^炎――蛇頭疔
　　――手指末節(jié)掌面皮下組織的化膿性感染。金葡菌
　　不及時治療→慢性骨髓炎
　?。ㄈ┱粕畈渴窍陡腥鲸D―托盤疔
　　全身性感染
　　（毒血癥，菌血癥，膿血癥，敗血癥）
　　――走黃、內(nèi)陷
　　破傷風(fēng)
　　致病菌――革蘭染色陽性厭氧性芽孢桿菌
　　主要毒素――痙攣毒素→全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣
　　溶血素→對局部組織產(chǎn)生破壞，吸收后組織局部壞死和損害心肌。
　　1.表現(xiàn)：
　　潛伏期：6－12天
　　前驅(qū)癥狀：10－24小時
　　典型癥狀：苦笑面容，頸項強(qiáng)直，角弓反張，牙關(guān)緊閉
　　陣發(fā)性痙攣和抽搐
　　并發(fā)癥：呼吸困難，窒息；――主要致死原因
　　肺部感染；
　　水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；
　　肌肉撕裂，骨折
　　2.治療
　　抗生素：青霉素及甲硝唑
　　辨證論治：
　?、亠L(fēng)毒入絡(luò)（輕證）治法——疏風(fēng)解表，解毒鎮(zhèn)痙；方藥——玉真散加減。
　　②風(fēng)毒入經(jīng)（較重型）治法——祛風(fēng)鎮(zhèn)痙，化痰通絡(luò)；方藥——五虎追風(fēng)散加減。
　　③風(fēng)毒入臟（重證）治法——祛風(fēng)化痰，解毒鎮(zhèn)痙；方藥——存命湯加減。
　?、茱L(fēng)毒深陷，正氣衰微（極重證）治法——扶正救脫，回陽固陰，方藥——生脈散加附子。
　　外治：
　　在控制痙攣下進(jìn)行徹底清創(chuàng)術(shù)，將創(chuàng)口開放，外敷玉真散。至創(chuàng)口出膿后，改用七三丹、紅油膏；膿盡新生，則用生肌散、白玉膏。
　　專項訓(xùn)練
　　A.金黃色葡萄球茵
　　B.溶血性鏈球菌
　　C.白色念珠茵
　　D.變形桿菌
　　E.擬桿菌
　　癤、癰的常見致病菌是
 
『正確答案』A
　　真菌性膿毒癥常見致病菌是
 
『正確答案』C
『答案解析』疥、癰的常見致病菌是金黃色葡萄球菌，真菌性膿毒癥的常見致病菌是白色念珠菌，故①選A②選C。

第十三單元　損傷

　　分類
　?。ㄒ唬╅]合性損傷
　　1.挫傷：嚴(yán)重者可致深部血腫、內(nèi)臟器官損傷
　　2.扭傷
　　3.擠壓傷：嚴(yán)重者見休克、急性腎衰――擠壓綜合征
　　4.沖擊傷（爆震傷）
　　（二）開放性損傷
　　1.擦傷
　　2.刺傷
　　3.切傷（割傷）
　　4.裂傷
　　5.撕脫傷
　　6.火器傷
　　清創(chuàng)時限
　　1.清創(chuàng)縫合術(shù)――傷后6－8小時內(nèi)進(jìn)行
　　2.在有效抗生素應(yīng)用的前提下可根據(jù)傷口污染情況，適當(dāng)延長至傷后12－24小時
　　3.超過12小時或污染嚴(yán)重者均應(yīng)按感染傷口處理或僅清創(chuàng)而暫不縫合，待3－4天后傷口無明顯感染時再行延期縫合
　　4.頭皮、面頰部傷口血運(yùn)豐富，即使超過24小時仍可縫合。
　　顱腦損傷
　　（一）頭皮血腫
　　1.皮下血腫――局限且易于發(fā)現(xiàn)，疼痛較重，有凹陷感
　　2.帽狀腱膜下血腫――范圍大，嚴(yán)重時頭部顯著畸形，波動感
　　3.骨膜下血腫――限于某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界，質(zhì)較硬
　?。ǘ╊^皮裂傷：頭皮裂傷系外力所致的頭皮破裂。銳器引起者稱為割裂傷；鈍器引起者稱為挫裂傷。
　?。ㄈ┠X震蕩
　　一過性昏迷， <半小時；近事遺忘癥；無陽性體征
　　胸部損傷
　?。ㄒ唬├吖枪钦?br>　　紫紺見于――張力性氣胸
　　反常呼吸見于――多根多處肋骨骨折，胸廓軟化內(nèi)陷
　　定位明確的胸廓擠壓痛+，骨擦感+――單純肋骨骨折
　　（二）氣胸
　　1.閉合性氣胸：多伴肋骨骨折。肺壓迫30%可無癥狀。
　　大量：胸膜腔穿刺或胸膜腔引流術(shù)
　　2.開放性氣胸：氣促，呼吸困難，發(fā)紺，休克。
　　無菌敷料加棉墊封蓋傷口并固定。
　　3.張力性氣胸：頸面胸部皮下氣腫。
　　診斷依據(jù)：胸膜腔穿刺抽出高壓氣體。
　　立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力，放置胸腔引流管。
　?。ㄈ┭?br>　　小量積血 <0.5L；中量0.5～1L；大量>1L
　　腹部損傷
　　（一）肝破裂
　　1.右側(cè)胸腹部外傷史；
　　2.右上腹部疼痛或向右肩部放射；
　　3.腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液；
　　4.X線示：右膈肌升高；B超CT示：液性暗區(qū)、肝臟移位
　?。ǘ┢⑵屏?br>　　1.左上腹及左季肋區(qū)有外傷史
　　2.不同程度的休克，惡心嘔吐，腹脹，腹膜刺激征以左上腹為甚，左肩部放射性疼痛；叩診脾區(qū)有固定的擴(kuò)大的實音區(qū)。
　　3.RBC、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積出現(xiàn)進(jìn)行性下降
　　4.X線：脾區(qū)陰影擴(kuò)大，腰大肌陰影不清及左膈肌抬高
　　5.診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗為血性液
　　6.B超與CT：脾區(qū)積血及脾臟破損。
　?。ㄈ┬∧c損傷
　　1.有鈍性或銳性暴力損傷史
　　2.損傷后即有腹痛，并很快呈全腹性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐
　　3.損傷早期即出現(xiàn)腹膜炎體征，可叩出移動性濁音
　　4.X線：膈下游離氣體，腹穿可抽出腸內(nèi)容物
　　泌尿系統(tǒng)損傷
　?。ㄒ唬┠I損傷
　　1.有腎損傷史
　　2.臨床表現(xiàn)主要有休克，血尿，疼痛及發(fā)熱等
　　3.體征：腰腹部腫塊和觸痛，壓痛和叩擊痛
　　4.尿中有多量紅細(xì)胞
　　5.影像檢查呈陽性結(jié)果
　?。ǘ┠虻罁p傷
　　1.尿道損傷史
　　2.臨床表現(xiàn)多有休克，尿道出血，疼痛，排尿困難
　　3.尿外滲體征見陰部、陰囊處淤斑、腫脹，可蔓延至腹壁
　　4.尿道造影：確定損傷部位及有無尿外滲
　　騎跨傷多引起――球部尿道損傷
　　婦科或直腸手術(shù)多引起――輸尿管損傷
　　燒傷
　　1.深度判定
　　Io燒傷：僅傷及表皮淺層、生發(fā)層健在。表面呈紅斑狀。
　　淺IIo燒傷：傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層。有大小皰形成，疼痛明顯。
　　深I(lǐng)Io燒傷：傷及皮膚真皮層。水皰，紅白相間，痛覺較遲鈍。
　　IIIo燒傷：全層皮膚燒傷。呈蠟白或焦黃色，甚炭化，痛覺消失。
　　2.面積計算
　　頭、面、頸 9%
　　雙上肢 2×9%＝18%
　　軀干前后包括外陰 3×9%＝27%
　　雙下肢包括臀部 5×9%+1%＝46%
　　兒童 <12歲
　　頭頸部：9+（12-年齡）
　　雙下肢：46－（12－年齡）
　　中醫(yī)辯治
　　1.熱傷營衛(wèi)證 輕度燒傷，無全身癥狀，無需內(nèi)治。
　　2.火毒傷津證（相當(dāng)于滲出休克期）清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。黃連解毒湯、銀花甘草湯、犀角地黃湯或清營湯加減。
　　3.陰傷陽脫證（相當(dāng)于滲出休克期且出現(xiàn)休克）回陽救逆，益氣護(hù)陰。四逆湯、參附湯合生脈散加味。
　　4.火毒熾盛證（相當(dāng)于感染期）清熱解毒。黃連解毒湯。
　　5.火毒內(nèi)陷證（相當(dāng)于全身性感染）清營涼血解毒。清營湯或黃連解毒湯合犀角地黃湯加減。
　　6.氣血兩虛證 補(bǔ)氣養(yǎng)血，兼清余毒。托里消毒散或八珍湯加減。
　　7.脾虛陰傷證 補(bǔ)氣健脾，益胃養(yǎng)陰。益胃湯合參苓白術(shù)散加減。
　　專項訓(xùn)練
　　患者，男，23歲。頭部被鐵棍打擊，昏迷約7分鐘，清醒后不能回憶當(dāng)時受傷情況，現(xiàn)頭暈頭痛，坐、立時加重。檢查：神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，X線片顱骨正常。其診斷是
　　A.顱內(nèi)血腫
　　B.腦干損傷
　　C.腦挫裂傷
　　D.腦震蕩
　　E.頭顱軟組織挫傷
 
『正確答案』D
　　下列哪種肋骨骨折常會導(dǎo)致反常呼吸
　　A.單根肋骨多處骨折
　　B.單根肋骨單處骨折
　　C.雙根肋骨單處骨折
　　D.多根肋骨多處骨折
　　E.多根肋骨雙處骨折
 
『正確答案』D
　　患者，女；33歲。因車禍被撞擊右腰部，2小時后發(fā)現(xiàn)小便呈淡紅色，無尿痛。應(yīng)首先考慮的是
　　A.尿道損傷
　　B.脾破裂
　　C.腰椎骨折
　　D.膀胱損傷
　　E.右腎損傷
 
『正確答案』E
　　患者，男，20歲。因車禍致恥骨骨折，3小時后發(fā)現(xiàn)下腹脹，排尿困難。應(yīng)首先考慮的是
　　A.膀胱破裂
　　B.尿道球部損傷
　　C.腎損傷
　　D.尿道海綿體部損傷
　　E.尿道膜部損傷
 
『正確答案』E
『答案解析』患者有恥骨骨折，其主要臨床表現(xiàn)為下腹脹及排尿困難。多提示膀胱未破裂，以尿道損傷為主。B項多因騎跨式下跌，會陰部撞擊硬物（巨石、樹木），使球部尿道受壓于恥骨弓部而損傷。C項多出現(xiàn)血尿，有嚴(yán)重的外傷。D項即指前尿道損傷，多以球部損傷為主，同B項。E項常由于骨盆骨折，斷端碎片刺破或撕裂尿生膈所致膜部損傷。故選E。
　　患者燒傷后8天，高熱不退，入夜尤甚，神昏澹語，舌紅絳光剝無苔，脈細(xì)數(shù)。證屬
　　A.火熱傷津
　　B.氣陰兩傷
　　C.陰損及陽
　　D.熱入營血
　　E.氣營兩燔
 
『正確答案』D
『答案解析』A項表現(xiàn)為壯熱煩躁、口干喜飲、便秘尿赤少，舌質(zhì)紅而干，苔黃膩或黃燥焦干，脈洪大弦數(shù)。B項多見于燒傷瘡瘍后期，熱毒漸退，神疲乏力，食欲不佳兼有氣急喘息，舌淡苦白，脈虛數(shù)或濡緩。C項除有傷陰癥狀，兼見精神倭疲，氣短而促，體溫低，嗜臥或四肢末端發(fā)冷，舌質(zhì)淡，脈虛大無力，重按無根。D項表現(xiàn)為煩躁不安，神昏話語，高熱，舌紅有刺或光剝無苔，小便刺痛不爽，脈細(xì)數(shù)。E項表現(xiàn)為頭痛如劈，譫語神昏，或發(fā)斑，或吐血、衄血，或四肢抽搐，舌絳唇焦，脈沉細(xì)而數(shù)，或沉數(shù)。故選D。
　　
第十四單元　腫瘤概論

　　概述
　　1.惡性腫瘤的生物學(xué)行為：
　　自主性生長
　　浸潤性生長
　　轉(zhuǎn)移
　　腫瘤的自發(fā)消退
　　腫瘤的逆轉(zhuǎn)
　　2.惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑
　　直接蔓延；淋巴道轉(zhuǎn)移；血道轉(zhuǎn)移；接種轉(zhuǎn)移
　　惡性腫瘤的分期 ——國際抗癌聯(lián)盟提出了TNM分期法。
　　T是指原發(fā)腫瘤（Tumor）、N是指淋巴結(jié)（Node）、M是指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Metastasis）。再根據(jù)腫塊程度在字母后標(biāo)以0～4的數(shù)字，表示腫瘤的發(fā)展程度。0表示無，1表示小，4表示大。以此三項決定分期，不同的TNM組合，診斷為不同的期別。在臨床上無法判斷腫瘤體積時則用TX表示。腫瘤分期有臨床分期（CTNM）及術(shù)后的臨床病理分期（PTNM）之分。
　　如乳癌分期見下表。
　　
　　常見體表腫瘤
　　1. 纖維瘤：多數(shù)纖維瘤大小不等，柔軟無彈性，與周圍組織無粘連，無壓痛
　　2.皮脂腺囊腫：與表皮粘連，不易分開，可多發(fā)或單發(fā)
　　3.脂肪瘤：柔軟的分葉狀腫瘤
　　4.血管瘤：有彈性，邊境清，壓之退色，放松后恢復(fù)紅色海綿狀血管瘤
　　蔓延狀血管瘤：瘤體外觀及手感呈蚯蚓狀蜿蜒迂曲
　　支氣管肺癌
　　原發(fā)性支氣管肺癌：
　　1.類型：鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）
　　小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌）
　　腺癌
　　大細(xì)胞癌
　　2.轉(zhuǎn)移：直接擴(kuò)散；淋巴轉(zhuǎn)移；血行轉(zhuǎn)移及支氣管內(nèi)播散
　　3.表現(xiàn)：咳嗽，血痰，胸痛，發(fā)熱，氣短，胸悶
　　4.中央型肺癌的病理類型多見：鱗癌
　　周圍型肺癌的病理類型多見：腺癌
　　食管癌
　　1.類型：髓質(zhì)型；蕈（xun）傘型；潰瘍型；縮窄型；腔內(nèi)型
　　2.表現(xiàn)：
　　早期：吞咽梗噎感，胸骨后疼痛，食管內(nèi)異物感
　　中晚期：吞咽困難，梗阻，疼痛，出血，聲音嘶啞，體重↓
　　晚期：惡病質(zhì)，脫水，衰竭
　　胃癌
　　1.部位：胃竇部多見，其次胃小彎，再次賁門
　　2.分類：腺癌；腺鱗癌；鱗癌；未分化癌；未分化類癌
　　大腸癌
　?。ㄒ唬┙Y(jié)腸癌
　　1.組織學(xué)分型：乳頭狀腺癌；管狀腺癌；粘液腺癌；印戒細(xì)胞癌；鱗狀細(xì)胞癌；腺鱗癌；未分化癌
　　2.表現(xiàn)：主要為排便習(xí)慣或糞便形狀改變
　　右半結(jié)腸癌的表現(xiàn)主要為貧血、腹部腫塊、腹痛
　　左半結(jié)腸癌的表現(xiàn)主要為便血、粘液便、腸梗阻
　?。ǘ┲蹦c癌
　　1.組織類型：腺癌；粘液腺癌；未分化癌；印戒細(xì)胞癌；類癌等
　　2.表現(xiàn)：早期為排便習(xí)慣改變，后期出血、膿血便、大便變細(xì)或變形以及轉(zhuǎn)移征象
　　專項訓(xùn)練
　　肺癌最常見的癥狀是：
　　A.咳嗽
　　B.血痰
　　C.胸脅脹痛
　　D.發(fā)熱
　　E.胸悶
 
『正確答案』A
『答案解析』肺癌最常見的肺部癥狀是咳嗽（由癌腫刺激、浸潤、阻塞支氣管引起），另外的肺部癥狀還有血痰，胸痛等。故選A。
　　下列不是惡性腫瘤擴(kuò)散方式的是
　　A.直接蔓延
　　B.淋巴道轉(zhuǎn)移
　　C.血道轉(zhuǎn)移
　　D.接種轉(zhuǎn)移
　　E.浸潤性生長
 
『正確答案』E
『答案解析』惡性腫瘤的擴(kuò)散方式為直接蔓延，淋巴道轉(zhuǎn)移，血道轉(zhuǎn)移及接種轉(zhuǎn)移。E項時惡性腫瘤的生長方式。故選E。
　　按照國際抗癌聯(lián)盟的TNM分期法，MO表示
　　A.未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
　　B.表示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
　　C.未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤
　　D.無法明確腫瘤體積
　　E.未發(fā)現(xiàn)區(qū)域性淋巴結(jié)
 
『正確答案』A
『答案解析』T代表原發(fā)腫瘤；N代表區(qū)域淋巴結(jié)，N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：M0為無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。故選A。
　　按照國際抗癌協(xié)會的TNM分期法，M1表示
　　A.有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
　　B.未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤
　　C.未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
　　D.無法明確腫瘤體積
　　E.未發(fā)現(xiàn)區(qū)域性淋巴結(jié)
 
『正確答案』A
『答案解析』T代表原發(fā)腫瘤；N代表區(qū)域淋巴結(jié)，N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：M0為無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

第十五單元　急腹癥

　　中醫(yī)病機(jī)
　　急腹癥的常見中醫(yī)病機(jī)：
　　——熱蘊(yùn)
　　——血瘀
　　——?dú)鉁?br>　　——食滯
　　急性闌尾炎
　?。ㄒ唬┎±?br>　　1.急性單純性闌尾炎 ——發(fā)病初期。
　　2.急性化膿性闌尾炎 也稱蜂窩組織炎性闌尾炎。
　　3.壞疽性及穿孔性闌尾炎 病情嚴(yán)重。
　　4.闌尾周圍膿腫 闌尾化膿壞疽時，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。腫塊約6cm以內(nèi)。
　?。ǘ┲嗅t(yī)病因病機(jī)
　　1.中醫(yī)病因 主要有飲食不節(jié)、寒溫不適、情志不暢、暴急奔走或跌仆損傷等。
　　2.病機(jī) 因飲食不節(jié)、過食油膩生冷或寒溫不適、情志失調(diào)等，致腸道傳化失司，氣機(jī)痞塞，瘀血停聚，濕熱內(nèi)阻，血肉腐敗而成腸癰?？偟牟C(jī)為氣滯、血瘀、濕阻、熱壅，進(jìn)而熱毒熾盛，結(jié)于陽明或侵入營血，嚴(yán)重者可致陰竭陽脫之危候。
　?。ㄈ┡R床表現(xiàn)及檢查
　　1.癥狀
　?。?）轉(zhuǎn)移性右下腹痛
　　盲腸后位闌尾炎疼痛——右側(cè)腰部
　　盆腔位闌尾炎腹痛——恥骨上區(qū)
　　肝下區(qū)闌尾炎——上腹痛。
　?。?）胃腸道癥狀 早期可有厭食、惡心、嘔吐，或伴有食欲減退及便秘。盆腔位闌尾炎，可刺激直腸和膀胱，引起腹瀉、里急后重、尿痛。彌漫性腹膜炎可致麻痹性腸梗阻。
　　（3）全身癥狀 早期有頭暈、頭痛、乏力。炎癥加重時出現(xiàn)中毒癥狀，心率增快，發(fā)熱，體溫達(dá)38℃左右；闌尾穿孔時出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39℃或40℃。并發(fā)門靜脈炎時可出現(xiàn)輕度黃疸。
　　2.體征
　?。?）右下腹壓痛
　?。?）腹膜刺激征
　　（3）右下腹包塊
　?。?）其他體征
　?、俳Y(jié)腸逆行充氣試驗：一手按壓左下腹，另一手逆行擠壓結(jié)腸，而出現(xiàn)右下腹疼痛則為陽性，提示闌尾炎癥存在。
　?、谘蠹≡囼灒夯颊咦髠?cè)臥位，右下肢向后過伸，引起右下腹疼痛者為陽性，說明闌尾較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。
　?、坶]孔內(nèi)肌試驗：病人仰臥，將右髖和右膝屈曲90°，并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，如引起腹痛加劇為陽性，提示闌尾位置較低。
　　④直腸指檢：直腸右前方有觸痛說明闌尾位于盆腔或炎癥波及盆腔；發(fā)生盆腔膿腫時可觸及痛性腫塊。
　　3.輔助檢查
　　（1）實驗室檢查 白細(xì)胞計數(shù)升高至（10～20）×10 9/L，中性粒細(xì)胞增高，并發(fā)生核左移。
　　（2）影像學(xué)檢查 ①腹部平片可見盲腸擴(kuò)張和液氣平面，偶然可見鈣化的糞石和異物影。②B超檢查有時可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或腫塊。
　?。ㄋ模┪麽t(yī)治療：
　　1.休息 臥床休息，急性期以平臥位為宜，并發(fā)腹膜炎者采取半臥位。
　　2.飲食 一般病人不禁食，以流質(zhì)或半流質(zhì)為宜。有腹膜炎、麻痹性腸梗阻時則應(yīng)禁食，并持續(xù)胃腸減壓，吸除胃腸內(nèi)積液積氣。
　　3.應(yīng)用抗生素 急性闌尾炎炎癥較重、中毒癥狀明顯或需手術(shù)治療者，應(yīng)選用青霉素、鏈霉素、慶大霉素、甲硝唑或頭孢類抗生素抗感染。
　　4.輸液 對禁食或缺水及酸堿平衡紊亂者，應(yīng)進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。
　?。ㄎ澹┍孀C論治
　　1.瘀滯證 治則為行氣活血、通腑瀉熱，方選大黃牡丹皮湯合紅藤煎劑加減。
　　2.濕熱證 治則為通腑瀉熱、利濕解毒，方選大黃牡丹皮湯合紅藤煎劑加敗醬草、白花蛇舌草、蒲公英。
　　3.熱毒證 治則為通腑排毒、養(yǎng)陰清熱，方選大黃牡丹皮湯合適膿散加減。
　　急性胰腺炎
　　1.基本病理改變：水腫、出血、壞死。
　　2.中醫(yī)病機(jī)：蛔蟲上擾，飲食不節(jié)，創(chuàng)傷，手術(shù)。
　　3.表現(xiàn)：腹痛，惡心嘔吐，腹脹發(fā)熱，黃疸，腹膜炎體征，休克，皮膚淤斑，手足搐搦，呼吸窘迫綜合征，多器官功能衰竭。
　　4.治療：
　　原則：
　　（1）對膽源性胰腺炎，伴膽道梗阻者――急診手術(shù)。
　?。?）對非膽源性重癥胰腺炎，未感染者――非手術(shù)，已感染手術(shù)。
　?。?）急性反應(yīng)期不做手術(shù)，全身感染期對感染灶行積極外科處理，殘余感染及時擴(kuò)創(chuàng)引流。
　?。?）急性假性囊腫 <6cm可不處理發(fā)生感染或>6cm有癥狀者可行外引流胰腺膿腫首選外引流。
　　手術(shù)方式：三腔造瘺；胰周引流術(shù)；壞死組織清除術(shù)；規(guī)則性胰腺切除術(shù)。
　　急性膽囊炎
　　病理：
　?。?）急性單純性膽囊炎：粘膜層炎癥。
　?。?）急性化膿性膽囊炎：侵犯膽囊壁全層。
　?。?）急性壞疽性膽囊炎：膽囊壁呈片狀或廣泛壞疽，常合并膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎。
　　膽石病
　　1.病因：膽汁淤滯，膽道感染，膽道異物，代謝因素。
　　2.治療：
　?。?）排石：膽管結(jié)石直徑 <1cm；膽管或肝管多發(fā)小結(jié)石；手術(shù)后膽管殘余結(jié)合；較小的膽囊結(jié)石，膽囊舒縮功能好。
　?。?）溶石：膽囊功能好，膽囊管通暢，直徑 <10mm結(jié)石。
　　（3）體外沖擊波碎石：
　　癥狀性膽囊結(jié)石；
　　口服膽囊造影顯示膽囊功能正常；
　　陰性膽結(jié)石；
　　膽囊內(nèi)直徑0.5～2.0cm的單顆結(jié)石，或0.5～1cm的多發(fā)結(jié)石，但不超過5顆；單發(fā)膽管陰性結(jié)石且定位準(zhǔn)確。
　　急性腸梗阻
　　1.病因：
　　機(jī)械因素（腸腔堵塞；腸壁病變；腸管受壓）
　　動力因素（麻痹性腸梗阻；痙攣性腸梗阻）
　　血動因素
　　2.病理：
　?。?）局部改變
　　機(jī)械性腸梗阻――梗阻上段腸管的蠕動增強(qiáng)
　　麻痹性腸梗阻――腸蠕動減弱或消失
　　腸腔膨脹、積氣積液
　　腸壁充血水腫、通透性增加
　　腸壁壞死穿孔
　　（2）全身改變
　　體液喪失――腸梗阻主要的病理生理改變
　　電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)
　　感染和中毒
　　3.中醫(yī)病機(jī)：痞結(jié)－瘀結(jié)－疽結(jié)
　　4.表現(xiàn)：
　　腹痛，嘔吐，腹脹，停止排便排氣。
　　單純性腸梗阻可有不固定的輕壓痛。
　　絞窄性腸梗阻出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征。
　　5.X線：腸管的氣液平面是腸梗阻特有的X線表現(xiàn)。
　　中醫(yī)辯證：
　　1.氣滯血瘀證 腹痛陣作，脹滿拒按，惡心嘔吐，無排氣排便；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦或澀。治宜行氣活血，通腑攻下。用桃仁承氣湯。
　　2.腸腑熱結(jié)證 腹痛腹脹，痞滿拒按，惡心嘔吐，無排氣排便，發(fā)熱，口渴，小便黃赤，甚至神昏譫語；舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈洪數(shù)。治宜活血清熱，通里攻下。用復(fù)方大承氣湯。
　　3.腸腑寒凝證 起病急驟，腹痛劇烈，遇冷加重，得熱稍減，腹部脹滿，惡心嘔吐，無排氣排便，脘腹怕冷，四肢畏寒；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。治宜溫中散寒，通里攻下。用溫脾湯。
　　4.水結(jié)濕阻證 腹痛陣陣加劇，腸鳴漉漉有聲，腹脹拒按，惡心嘔吐，口渴不欲飲，無排氣排便，尿少；舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦緩。治宜理氣通下，攻逐水飲。用甘遂通結(jié)湯。
　　5.蟲積阻滯證 腹痛繞臍陣作，腹脹不甚，腹部有條索狀團(tuán)塊，惡心嘔吐，嘔吐蛔蟲，或有便秘；舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。治宜消導(dǎo)積滯，驅(qū)蛔殺蟲。用驅(qū)蛔承氣湯。
　　專項訓(xùn)練
　　患者轉(zhuǎn)移性右下腹痛2天，全腹痛1天。檢查：腹膜刺激征陽性，以右下腹為著，腸鳴音減弱，血白細(xì)胞計數(shù)18×10 9／L。應(yīng)首先考慮的是
　　A.急性腸胃炎
　　B.急性膽囊炎
　　C.急性胰腺炎
　　D.子宮外孕破裂
　　E.闌尾炎穿孔并發(fā)腹膜炎
 
『正確答案』E
『答案解析』E項表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，腹膜刺激征陽性，右下腹更甚。故選E。
　　患者，男，52歲?；技毙躁@尾炎，右下腹疼痛，高熱，煩渴欲飲，嘔吐不食，大便秘結(jié)，小便黃，舌紅苔黃燥，脈洪大而數(shù)。治療應(yīng)首選青霉素加
　　A.闌尾化瘀湯
　　B.黃連解毒湯
　　C.闌尾清解湯
　　D.闌尾清化湯
　　E.大承氣湯
 
『正確答案』C
　　患者，男，5 1歲。陣發(fā)性腹痛，腹脹2天，伴惡心嘔吐，大便秘結(jié)，小便黃，舌紅苔薄白，脈沉弦。查體：腹軟，輕壓痛，偶見腸型。診斷為腸梗阻，其證型是
　　A.瘀結(jié)
　　B.痞結(jié)
　　C.疽結(jié)
　　D.熱毒
　　E.瘀血
 
『正確答案』B
『答案解析』中醫(yī)將腸梗阻分為三型。痞結(jié)型表現(xiàn)為腹痛陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛，腹脹，惡心嘔吐，無排便及排氣，腸音無進(jìn)或消失，腹軟，苔薄白薄膩，脈弦。瘀結(jié)型表現(xiàn)為腹痛劇烈，腹部中度膨脹，可見明顯腸型，并有明顯定位壓痛、反跳痛和輕度肌緊張，?？捎|及痛性包塊，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲和金屬聲，伴有胸悶氣促，嘔吐，無大便，不排氣，發(fā)熱，無紅苔黃膩，脈弦數(shù)或洪數(shù)。疽結(jié)型表現(xiàn)為脘腹痛廣，腹脹如鼓，全腹壓痛，反跳痛和肌緊張，腸音減弱或消失，嘔吐劇烈，嘔吐或自肛內(nèi)排出血性且發(fā)熱，煩躁，自汗四肢厥冷等，苔黃膩，脈弦細(xì)而數(shù)。故選B。
　　
第十六單元　甲狀腺疾病

　　單純甲狀腺腫
　　1.甲狀腺腫大表現(xiàn)：甲狀腺呈對稱、彌漫性腫大，腺體表面光滑質(zhì)地柔軟，隨吞咽上下移動。
　　2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫表現(xiàn)：在腫大腺體的一側(cè)或兩側(cè)可捫及單個或多個結(jié)節(jié)。
　　甲狀腺炎
　　1.亞急性甲狀腺炎
　　表現(xiàn)：甲狀腺常不對稱腫大，質(zhì)硬而表面光滑，疼痛。
　　治療：腎上腺皮質(zhì)激素首選。
　　2.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎
　　表現(xiàn)：結(jié)節(jié)增大，伴有疼痛，甲狀腺自身抗體滴度較高。
　　治療：甲狀腺激素替代療法和免疫抑制治療。
　　3.慢性侵襲性甲狀腺炎
　　表現(xiàn)：甲狀腺無痛性腫塊，固定，質(zhì)硬，抗甲狀腺抗體不高。
　　治療：腎上腺皮質(zhì)激素
　　甲狀腺腫瘤
　　（一）甲狀腺腺瘤
　　―單個或多個光滑結(jié)節(jié)，不伴有甲狀腺腫大。無痛性。
　?。ǘ┘谞钕侔?br>　　1.病理分型：
　　乳頭狀癌
　　濾泡狀腺癌――惡性程度最低
　　未分化癌
　　髓樣癌――惡性程度最高
　　2.表現(xiàn)：單發(fā)甲狀腺腫塊，質(zhì)硬，不光滑，邊界欠清，活動差。
　　專項訓(xùn)練
　　患者，女，35歲。甲狀腺彌漫性腫大，腺體表面光滑，質(zhì)地柔軟，隨吞咽上下移動。其中醫(yī)診斷是
　　A.肉癭
　　B.氣癭
　　C.癭癰
　　D.癭瘤
　　E.石癭
 
『正確答案』A
『答案解析』癭病一般可分氣癭、肉癭、石癭、癭癰四種。A項甲狀腺內(nèi)單個圓形結(jié)節(jié)，表面光滑，界限清楚，隨吞咽上下移動。質(zhì)地不一，腫物如為腺體組織則質(zhì)軟；如腫物內(nèi)積液多，張力大則質(zhì)硬而有囊性感。B項頸前下方逐漸變粗或有腫塊，隨吞咽上下移動，隨喜怒而消長，一般無明顯不適。C項頸部腫脹多突然發(fā)生，常在寒戰(zhàn)、高熱后發(fā)現(xiàn)頸部迅速腫大，并有局部焮紅、灼熱、觸痛，疼痛可波及耳和枕部。E項頸前腫塊，生長較快，質(zhì)地堅硬，高低不平，活動度差，有時不隨吞咽上下移動。個別病例先出現(xiàn)頸側(cè)轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)。故選A。
　　
第十七單元　乳腺疾病

　　主要內(nèi)容
　　一、急性乳腺炎
　　表現(xiàn)：乳房腫脹，疼痛，發(fā)熱。
　　二、乳腺囊性增生病
　　表現(xiàn)：多發(fā)乳房腫塊，腫塊在月經(jīng)來潮后可縮小變軟；乳脹，乳頭溢液。
　　三、乳房纖維腺瘤
　　表現(xiàn)：單發(fā)乳房腫塊，微痛。
　　四、乳腺癌
　　1.病理分型：
　　低分化乳腺癌――硬癌，髓樣癌，炎性乳腺癌，膠樣癌
　　高分化乳腺癌――腺癌，導(dǎo)管癌，乳狀狀癌，濕疹樣癌
　　2.表現(xiàn)：無痛性單發(fā)包塊，質(zhì)硬，表面不光滑，粘連
　　局部凹陷性酒窩征，橘皮樣改變，皮膚血管怒張。
　　乳頭抬高或乳頭內(nèi)陷，乳頭血性滲液。
　　炎性乳癌：好發(fā)于年輕婦女，多見于妊娠期或哺乳期，局部癥狀顯著，發(fā)病后患乳迅速增大。
　　3.轉(zhuǎn)移途徑：直接浸潤，淋巴浸潤，血運(yùn)轉(zhuǎn)移，種植性轉(zhuǎn)移。
　　五、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥
　　多有先天性乳頭凹陷畸形，乳頭孔有粉刺或油脂樣物溢出。
　　專項訓(xùn)練
　　患者32歲，右乳房發(fā)現(xiàn)腫塊1年，無疼痛。查體：右乳外下象限可捫及2.5cm×1.5cm大小腫塊，形如雞卵，表面光滑，活動度好。應(yīng)首先考慮的是
　　A.乳腺癌
　　B.乳房結(jié)核
　　C.乳腺增生病
　　D.乳腺纖維瘤
　　E.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤
 
『正確答案』 D
　　
第十八單元　胃、十二指腸潰瘍并發(fā)癥及外科治療

　　一、常用手術(shù)方式――胃大部切除術(shù)
　　老年人瘢痕性幽門梗阻，全身情況差――首選胃腸吻合術(shù)。
　　二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔表現(xiàn)
　　典型體征――腹肌強(qiáng)直呈板狀。
　　典型癥狀――腹脹，腸鳴音消失。
　　專項訓(xùn)練
　　患者，男，28歲。餐后突發(fā)性右上腹痛，疑為十二指腸潰瘍穿孔。下列檢查中，最具有診斷意義的是
　　A.腸鳴音消失
　　B.腹腔穿刺
　　C.腸鳴音亢進(jìn)
　　D.上腹壓痛、反跳痛
　　E.立位腹部平片可見膈下游離氣體
 
『正確答案』E
『答案解析』A項多提示急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。B項可用于可疑病例，陽性者可有助診斷，并可推斷腹腔滲液的多少。C項見于急性腸胃炎或胃腸大出血或機(jī)械性腸梗阻。D項提示急性腹膜炎。E項對潰瘍穿孔具有重要的診斷意義，腹部平片是診斷穿孔的最簡單有效的方法。故選E。
　　
第十九單元　門靜脈高壓癥

　　主要內(nèi)容
　　1.門靜脈壓力正常值：1.27～2.36kPa（13-24cmH 2O）
　　2.表現(xiàn)：脾腫大和脾亢，腹水，嘔血或柏油樣黑便。
　　3.門靜脈與腔靜脈之間的四個交通支：
　　胃底、食管下端交通支；
　　直腸下端肛管交通支；
　　前腹壁交通支；
　　腹膜后交通支。
　　4.病理：門體靜脈開放，交通支擴(kuò)張
　　脾腫大，脾亢
　　腹水（肝性腦病，門體性腦病，門靜脈高壓性胃?。?br>　　5.治療：
　?。?）非手術(shù)：補(bǔ)充血容量；應(yīng)用血管加壓素和生長抑素；內(nèi)鏡；三腔管壓迫止血；經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)。
　?。?）手術(shù)：分流術(shù)；斷流術(shù)；轉(zhuǎn)流術(shù)；脾切除術(shù)；肝移植術(shù)。
　　
第二十單元　腸道炎性疾病的外科治療

　　克羅恩病
　　1.診斷：
　　（1）青壯年有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹疼痛與腹瀉、腹塊或壓痛、發(fā)熱等表現(xiàn)。
　?。?）X線或結(jié)腸鏡：腸道炎性病變主要在回腸末段與鄰近結(jié)腸且呈節(jié)段性分布。
　　2.治療
　　非手術(shù)：氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑
　　手術(shù)：病變腸段切除術(shù)，直結(jié)腸或次全結(jié)腸切除術(shù)，
　　回腸造瘺術(shù)，腹腔引流術(shù)
　　潰瘍性結(jié)腸炎
　　慢性潰瘍性結(jié)腸炎：
　　1.診斷：反復(fù)持續(xù)發(fā)作腹瀉和粘液血便、腹痛，或有全身癥狀。
　　X線：早期：結(jié)腸粘膜紊亂，袋加深，腸壁痙攣。
　　晚期：袋消失，壁強(qiáng)直呈水管狀，結(jié)腸縮短。
　　2.治療
　　非手術(shù)：氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素。
　　手術(shù)：全結(jié)腸、直腸切除及回腸造口術(shù)；
　　結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)；
　　結(jié)直腸切除回腸囊袋肛管吻合術(shù)
　　
第二十一單元　腹外疝

　　主要內(nèi)容
　　典型腹外疝組成：疝環(huán)，疝囊，疝內(nèi)容物，疝外被蓋。
　　臨床類型：
　　易復(fù)性疝
　　難復(fù)性疝――疝內(nèi)容因粘連不易回納入腹
　　滑動性疝――疝囊壁部分由腹內(nèi)臟器構(gòu)成
　　嵌頓性疝――疝內(nèi)容物強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸進(jìn)入疝囊后，因嚇頸的紀(jì)律性收縮將內(nèi)容物卡住，使其不能回納
　　絞窄性疝――嵌頓性疝發(fā)展到腸壁動脈血流障礙階段
　　腹股溝疝
　　腹股溝三角：
　　外：腹壁下動脈，
　　內(nèi)：腹直肌外側(cè)緣，
　　底：腹股溝韌帶
　　1.斜疝診斷
　　1）多見于兒童和青壯年。
　　2）疝塊發(fā)生在腹股溝管區(qū)，呈梨形，質(zhì)軟，可入陰囊。
　　3）咳嗽時局部有沖擊感和沖擊性膨大。
　　4）疝塊多數(shù)可還納，且時大時小，平臥后?？上?；疝塊還納后指壓內(nèi)環(huán)可阻止復(fù)現(xiàn)。
　　5）疝環(huán)擴(kuò)大、松弛，精索在疝囊后方。
　　2.直疝診斷
　　1）多見于老年男性體弱者。
　　2）疝塊發(fā)生在直疝三角區(qū)，呈半球形，質(zhì)軟，不入陰囊。
　　3）咳嗽時局部有沖擊感和沖擊性膨大。
　　4）疝塊多數(shù)可還納，且時大時小，平臥后常可消失；疝塊還納后指壓內(nèi)環(huán)不能阻止其復(fù)視。
　　5）疝環(huán)擴(kuò)大、松弛。
　　6）很少發(fā)生嵌頓。
　　精索在疝囊前方
　　3.治療：疝高位結(jié)扎；疝修補(bǔ)主；疝成形術(shù)；經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)。
　　其他疝氣
　　（一）股疝
　　腹股溝韌帶下方卵圓窩外出現(xiàn)一半球形腫塊，易嵌頓和絞窄。
　?。ǘ┠氿蕤D―2周歲以內(nèi)嬰幼兒可采用非手術(shù)治療。
　?。ㄈ┣锌陴?br>　　專項訓(xùn)練
　　疝內(nèi)容物經(jīng)回納后，壓住腹股溝管內(nèi)環(huán)，腫塊不出現(xiàn)的是
　　A.股疝
　　B.腹股溝直疝
　　C.腹股溝斜疝
　　D.臍疝
　　E.切口疝
 
『正確答案』C
『答案解析』A項易發(fā)生在中年婦女，極易出現(xiàn)嵌頓和絞窄。B項疝塊回納后壓住內(nèi)環(huán)，疝塊仍突出，C項疝塊回納后壓住內(nèi)環(huán)，疝塊不突出。D項多見于嬰幼兒，包塊多能自行回納，很少發(fā)生嵌頓和絞窄。若發(fā)生在成人則易發(fā)生嵌頓。E項可見切口處有包塊，包塊回納后可清楚捫及疝環(huán)邊緣。故選C。
　　
第二十二單元　消化道大出血的診斷與處理

　　主要內(nèi)容
　　上消化道：食管、胃、十二指腸、空腸上段及膽道
　　下消化道：小腸及其以下消化道
　　一、上消化道大出血（ >800ml）
　　不同部分出血特點(diǎn)：
　　1.食管胃底區(qū)出血（曲張靜脈破裂）：
　　出血量500～1000ml，常伴休克，以嘔血為主。
　　2.胃、十二指腸球部潰瘍、胃粘膜病變、胃癌出血：
　　出血量 <500ml，表現(xiàn)為嘔血，也可以黑糞為主。
　　3.肝內(nèi)膽道出血：出血量200～300ml，以黑糞癥為主。
　　二、下消化道大出血
　?。ㄒ唬┎∫颍耗[瘤、血管畸形、特異和非特異性炎癥、小腸憩室、腸套疊。
　?。ǘ┍憩F(xiàn)
　　1.小腸腫瘤：腹痛，貧血，便血，部分中有腸。梗阻表現(xiàn)。
　　2.血管發(fā)育異常：急性發(fā)作，?？勺孕型Ｖ?br>　　3.小腸憩室：鮮紅色或果醬色出血。
　　4.腸套疊出血：多見于小兒，為果醬色大便，伴腸梗阻表現(xiàn)。
　　5.急性出血性壞死性小腸炎：多見兒童，暗紅色糊狀便，或呈紅豆湯樣血水便，具有特殊的腥臭味。
　　6. Crohn病：以末段回腸多見，反復(fù)腹痛，無里急后重的腹瀉。
　　7. 結(jié)、直腸出血：多為結(jié)、直腸癌，其次為慢性潰瘍性結(jié)腸炎出血，少量或中等量的便血，位腹瀉粘液膿血便，腹痛隨解粘液膿血便后減輕。
　　
第二十三單元　泌尿男性生殖系疾病

　　尿路感染
　　1.急性腎盂腎炎：尿頻急痛，甚或血尿，腰痛，發(fā)熱，畏寒。
　　2.急性膀胱炎：尿頻急痛，甚有膿尿，小腹痛。
　　3.慢性膀胱炎：尿頻急痛反復(fù)發(fā)作，尿液混濁或呈膿性。
　　4.急性尿道炎：尿道灼熱刺痛，排尿時加重，尿道口紅腫。
　　尿石癥
　　1.上尿路結(jié)石（腎臟結(jié)石和輸尿管結(jié)石）
　　――腎絞痛，腰腹部鈍痛、放射痛；血尿；梗阻癥狀
　　2.下尿路結(jié)石（膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石）
　　膀胱結(jié)石：排尿突然中斷，痛，放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端，改變體位后可緩解。
　　尿道結(jié)石：突發(fā)性尿線變細(xì)，排尿費(fèi)力，呈點(diǎn)滴狀，尿流中斷，甚至出現(xiàn)排尿障礙而發(fā)生急性尿潴留。
　　其他病
　　◆副睪結(jié)核
　　――多見于20～40歲青壯年，且有結(jié)核病史
　　睪丸酸脹隱痛，附睪有不規(guī)則硬結(jié)或精索呈串珠狀增粗
　　血沉增快
　　◆膀胱腫瘤
　　――間歇性無痛性肉眼血尿，膀胱刺激癥狀，排尿困難
　　◆急性睪丸炎――睪丸腫痛
　　◆急性前列腺炎
　　――會陰部脹痛，疼痛向腰骶及大腿根部放射，尿頻急痛
　　◆慢性前列腺炎
　　――尿道口滴白，性功能障礙
　　◆前列腺增生
　　――50歲以上，排尿困難，尿頻，夜尿增多
　　專項訓(xùn)練
　　對于輸尿管結(jié)石引起梗阻而致的腎功能明顯受損，應(yīng)采取的措施是
　　A.腎盂造瘺
　　B.膀胱造瘺
　　C. 立刻使用利尿劑
　　D.立刻中藥排石
　　E.輸尿管切開取石
 
『正確答案』E
『答案解析』A項適用于輸尿管因某種原因梗阻（如損傷或結(jié)核等），全身情況不允許用其他方法解除梗阻者。B項適用于前列腺、膀胱、尿道手術(shù)后。C、D項等保守療法適用于結(jié)石光滑而直徑小于0.6cm，無梗阻感染的輸尿管結(jié)石。E項適用于1.輸尿管結(jié)石直徑大于1cm，或表面不規(guī)則，呈多角形者。2.尿路狹窄，或結(jié)石位置固定（因有多次感染發(fā)作致局部炎癥引起較重粘連）者。3.輸尿管結(jié)石合并感染經(jīng)治療無效，或合并腎盂積水嚴(yán)重威脅腎功能者。4.雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻引起尿閉者。故選E
　　首選用于診斷尿路結(jié)石的X線檢查是
　　A.泌尿系CT
　　B.腹部平片（KuB）
　　C.腎動脈造影
　　D.靜脈腎盂造影
　　E.逆行輸尿管腎盂造影
 
『正確答案』Ｂ
　　對平片不能顯示的小結(jié)石和透X線的結(jié)石的診斷，應(yīng)首先考慮的檢查是
　　A.B超
　　B.腹部CT
　　C.尿常規(guī)
　　D.排泄性尿路造影
　　E.24小時尿定量分析
 
『正確答案』Ａ
　　患者老年女性，間歇性無痛性血尿1年，近期又出現(xiàn)血尿，伴尿頻、尿急、尿痛，排尿困難。應(yīng)首先考慮的是
　　A.腎癌
　　B.膀胱癌
　　C.膀胱結(jié)核
　　D.尿石癥并發(fā)感染
　　E.慢性膀胱炎急性發(fā)作
 
『正確答案』Ｂ
　　
第二十四單元　肛門直腸疾病

　　概述
　　肛柱有（6－8）個；肛管長（3－4cm），對刺激敏感
　　直腸――無痛感
　　肛門直腸肌肉：肛門外括約肌，肛門內(nèi)括約肌，肛提肌，聯(lián)合縱肌，肛管直腸環(huán)
　　肛門直腸疾病所發(fā)生的部位：
　　1.內(nèi)痔：肛門齒線以上3、7、11點(diǎn)處
　　2.結(jié)締組織外痔：6、12處
　　3.血栓性外痔：肛級3、9點(diǎn)
　　4.肛裂：6、12點(diǎn)處
　　5.肛瘺瘺管外口：3、9點(diǎn)前面
　　主要疾病
　　一、肛隱窩炎（肛竇炎）
　　肛竇、肛門瓣發(fā)生的急慢性炎癥
　　特點(diǎn)：肛門疼痛、潮濕、瘙癢。
　　二、直腸肛管周圍膿腫
　　特點(diǎn)：急驟，易腫、易膿、易潰，不易斂，潰后多形成肛瘺。
　　三、肛瘺
　　特點(diǎn)：流膿，疼痛，瘙癢。
　　專項訓(xùn)練
　　肛管與直腸的連接處有一條不整齊的交界線，稱為
　　A.肛管直腸環(huán)
　　B.齒線
　　C.肛乳頭
　　D.肛門瓣
　　E.肛柱
 
『正確答案』B
『答案解析』A項指在外括約肌深、淺兩部圍繞直腸縱肌及肛門內(nèi)括約肌，并聯(lián)合肛提肌的恥骨直腸肌，環(huán)繞肛管直腸連接處，組成一肌環(huán)，稱為肛管直腸環(huán)。B項指肛管與直腸下端連接處呈鋸齒狀的交界線。C項是指肛門瓣下方的三角形黃白色乳頭突起。D項指兩直腸柱下端之間有半月形的鄒璧。E項指肛管內(nèi)面有6～10條縱行的粘膜皺襞。故選B
　　兩個直腸柱下端之間有半月形的黏膜皺襞，稱為
　　A.直腸瓣
　　B.肛瓣
　　C.肛竇
　　D.齒線
　　E.直腸窩
 
『正確答案』B
『答案解析』參見上題解析，故選B。
　　
第二十五單元　周圍血管疾病

　　主要內(nèi)容
　　一、表現(xiàn)：
　　1.疼痛
　　2.感覺異常：肢體的沉重、麻木、針刺、蟻行、發(fā)涼、灼熱。
　　3.體征：腫脹，皮溫改變，皮色改變，腫塊，營養(yǎng)障礙。
　　二、單純性下肢靜脈曲張
　　診斷：
　　1.家庭史或長期站立、寒冷刺激等病史。
　　2.肢體有曲張或呈團(tuán)塊樣的靜脈。
　　3.足靴區(qū)可出現(xiàn)營養(yǎng)不良（色素沉著，潰瘍）。
　　4.大隱靜脈瓣膜功能試驗+。
　　三、下肢深靜脈血栓形成
　　診斷：
　　1.發(fā)病急驟，患肢脹痛，股三角區(qū)或小腿有明顯壓痛。
　　2.患肢廣泛性腫脹，可有廣泛性淺靜脈怒張。
　　3.患肢皮膚可呈暗紅色，濕度升高。
　　4.慢性期具有下肢回流障礙和靜脈逆流征。營養(yǎng)障礙表現(xiàn)。
　　5.多普勒、靜脈造影顯現(xiàn)靜脈回流障礙。
　　四、血栓閉塞性脈管炎（TAO）
　　以侵犯四肢中小動、靜脈為主的全身性非化膿性血管炎。
　　特點(diǎn)：慢性、節(jié)段性、周期性發(fā)作。
　　診斷：
　　1.好發(fā)于20～40歲青壯年男性，多有吸煙史。
　　2.病程長，早期患肢發(fā)涼，怕冷，麻木，疼痛，出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛，或發(fā)生潰瘍及壞疽。
　　3.患肢皮膚蒼白、潮紅、紫紅或青紫。
　　4.游走性淺靜脈炎表現(xiàn)。
　　5.患肢足背動脈、脛后動脈減弱或消失，甚至腘動脈、股動脈搏動減弱或消失。侵犯上肢者尺動脈、橈動脈搏動減弱或消失。
　　專項訓(xùn)練
　　患者，男，60歲?；紕用}粥樣硬化癥10余年，現(xiàn)出現(xiàn)跛行，左下肢第一足趾變黑、變干、疼痛。此足趾病變可能是
　　A.出血性梗死
　　B.干性壞疽
　　C.液化性壞死
　　D.黑色素瘤
　　E.濕性壞疽
 
『正確答案』B
『答案解析』A項多發(fā)生于組織疏松且具有雙重血液循環(huán)的器官，如腸、肺等。B項指組織凝固性壞死后水分蒸發(fā)蛋白凝固，組織變干、硬、黑褐色。多見于四肢遠(yuǎn)端。肢體出現(xiàn)壞死且干癟，皮膚發(fā)黑、結(jié)痂，組織肌肉萎縮，壞死與健康組織分界明顯，一般來說不引起全身中毒癥狀。血管疾病引起的干性壞疽，發(fā)于四肢，主要病因是動脈主干阻塞所致。C項是壞死組織因酶性分解而變?yōu)橐簯B(tài)。最常發(fā)生于含可凝固的蛋白少和脂質(zhì)多的腦和脊髓，又稱為軟化。D項常發(fā)生在皮膚和鄰近皮膚的粘膜、眼球的色素膜和腦膜的脈絡(luò)膜叢，亦可見于消化道粘膜及手足等處，好發(fā)于面部、四肢，為黑褐色斑點(diǎn)，可高于皮膚，無不適感，隨著年齡增長而長大。E項就是在干性壞疽的基礎(chǔ)上合并感染，與壞死組織臨近的活組織有炎癥反應(yīng)，伴有劇痛。故選B。
　　

    本站是提供個人知識管理的網(wǎng)絡(luò)存儲空間，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，不代表本站觀點(diǎn)。請注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購買等信息，謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請點(diǎn)擊一鍵舉報。
    轉(zhuǎn)藏 分享 獻(xiàn)花（0）

    0條評論

    發(fā)表

    請遵守用戶 評論公約

    類似文章 更多