蔡定芳上海市中醫(yī)藥學(xué)會神經(jīng)內(nèi)科分會主任委員

　　復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院中醫(yī)科/中西醫(yī)結(jié)合科主任、教授

　　蔡定芳教授長期從事中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科臨床與科學(xué)研究，在腦血管病、睡眠障礙、帕金森病等研究領(lǐng)域作出成績。承擔(dān)中日合作攻關(guān)，國家自然科學(xué)基金，國家重大疾病科技支撐計劃，衛(wèi)生部、教育部等多項研究課題。主編《腎虛與科學(xué)》《中醫(yī)與科學(xué)》等11部著作，獲國家與省部級科學(xué)成果獎6項。

　　雖然，飛速發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)有了CT、磁共振等先進的檢查儀器，可以迅速地診斷各種腦卒中，但腦卒中治療的模式及療效并不盡如人意。我國每年仍有100萬人死于腦卒中，幸存者中約3/4有不同程度的殘障（喪失勞動能力）。

　　面對如此嚴峻的形勢，如何發(fā)揮中醫(yī)藥應(yīng)有的作用，造福更多的老百姓，是我們十多年來不斷思考和孜孜探索的核心問題。

　　腦卒中，日趨嚴重的流行病

　　腦卒中，中醫(yī)又稱中風(fēng)、偏枯等。最早，古人從“大風(fēng)刮斷了樹枝，刮落了樹葉”這種自然現(xiàn)象，聯(lián)想到人體“突然昏仆，半身不遂”，認為是風(fēng)邪導(dǎo)致的“風(fēng)癱”。這也是“外風(fēng)”學(xué)說的樸素起源。

　　現(xiàn)代生活方式的流行，加上人口老化、活動過少、吸煙和不健康的飲食等因素，使腦卒中的發(fā)病率不斷上升。有人形象地以時間計算，“每12秒有一個中國人發(fā)生腦卒中，每21秒有一個中國人死于腦卒中”。

　　腦卒中成為僅次于缺血性心臟病之后的第二大致死原因，也是首要的嚴重致殘原因，成為威脅人類生命、健康和生活質(zhì)量的肆虐全球的流行病。預(yù)計到2020年，全世界的腦卒中病例將增加一倍。如果應(yīng)用已有的知識，積極做好預(yù)防工作，將會使一半人免于腦卒中的危害。

　　經(jīng)驗，古人治療腦卒中的智慧

　　中醫(yī)學(xué)治療腦卒中有非常悠久的歷史。秦漢晉唐時期以“外風(fēng)”學(xué)說為主，多以“內(nèi)虛邪中”立論，如《靈樞》認為“真氣不足，邪氣獨留”；《金匱要略》認為“絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘虛入中”。擅用祛風(fēng)通絡(luò)方藥，如小續(xù)命湯、大秦艽湯、侯氏黑散等。宋元提出以“內(nèi)風(fēng)”立論，認為肝腎陰虛“內(nèi)風(fēng)竄動”是主要病因，強調(diào)滋水涵木，平肝熄風(fēng)，多用地黃飲子、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等。明清時期有“痰熱閉竅”學(xué)說，主張辛溫開竅、豁痰熄風(fēng)，常用蘇合香丸、滌痰湯加減。清末民初，在西學(xué)影響下，王清任等認為是“血瘀于腦竅”，即“血瘀”學(xué)說，創(chuàng)用補陽還五湯。活血化瘀治療缺血性腦卒中從此深入人心，進而占據(jù)主導(dǎo)地位。

　　中醫(yī)治療腦卒中，風(fēng)中腦絡(luò)型（外風(fēng)）、肝腎陰虛型（內(nèi)風(fēng)）、痰熱閉竅型（火熱）和氣虛血瘀型（血瘀）等四種學(xué)說，都分別積累了豐富的理論和臨床經(jīng)驗。大量臨床與實驗研究表明，醒腦開竅、祛風(fēng)通絡(luò)、養(yǎng)肝熄風(fēng)、活血祛瘀、搜風(fēng)滌痰等都是中醫(yī)治療缺血性腦卒中的有效方法。

　　創(chuàng)新，分期與中醫(yī)辨證相結(jié)合

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，豐富和改變了中醫(yī)對腦卒中的診治理念。經(jīng)過多年研究和實踐，我們認為，與西醫(yī)相比，中醫(yī)在抗血小板聚集、溶栓和急救介入治療等方面，也就是在“血管重建”方面不具有優(yōu)勢，神經(jīng)保護--則是中醫(yī)藥治療腦卒中的主要優(yōu)勢。

　　結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺血性腦卒中的病理生理機制，汲取歷代中醫(yī)名家的經(jīng)典學(xué)說之精粹，我們認為，中醫(yī)辨證分型治療腦卒中的方法，有可能適用于缺血性腦卒中的不同時期：超急性期、急性期、恢復(fù)期和預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。由此，提出“分期結(jié)合辨證分型治療急性缺血性腦卒中”的新方法、新思路。

　　超急性期--痰熱閉竅型發(fā)病3~24小時。突然起病的腦局灶功能喪失或意識障礙；鼻鼾痰鳴，肢體強痙拘急，項背身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅，苔黃膩或干膩，脈弦滑數(shù)。

　　治療方法：醒腦開竅，豁痰熄風(fēng)，保護腦神經(jīng)細胞。以“醒腦靜注射液”，40毫升/天，靜脈滴注，連續(xù)10天。

　　急性期--風(fēng)中腦絡(luò)型包括瘀阻腦絡(luò)型。發(fā)病24~72小時。突然起病的腦局灶功能喪失，半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木頭暈?zāi)垦?，意識障礙或清晰，苔白脈弦。

　　治療方法：祛風(fēng)、活血、通絡(luò)，用“中風(fēng)1號”（小續(xù)命湯+補陽還五湯加減），麻黃10克，桂枝10克，防風(fēng)10克，防己10克，羌活10克，獨活10克，秦艽10克，寄生10克，生黃芪30克，當(dāng)歸15克，川芎15克，赤芍10克，桃仁10克，紅花10克，地龍6克。煎湯，一日200毫升，分2次服用，連續(xù)30天。

　　恢復(fù)期--肝腎陰虛型發(fā)病第30天起。突然起病的腦局灶功能喪失，意識大多清醒，半身不遂，偏身麻木，舌強言蹇或不語，或口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄，脈弦有力或舌紅少苔，脈細弦。

　　治療方法：養(yǎng)肝熄風(fēng)，疏經(jīng)通絡(luò)，用“中風(fēng)2號”（地黃飲子加減），地黃30克，萸肉10克，麥冬10克，蓯蓉10克，巴戟10克，枸杞10克，首烏20克，玄參10克等。煎湯，一日200毫升，分2次服用，連續(xù)60天。并配合針刺。

　　研究結(jié)果表明，分期結(jié)合辨證的中西醫(yī)結(jié)合法治療急性缺血性腦卒中，臨床療效明顯優(yōu)于對照組。3個月試驗終點療效評定表明，分期結(jié)合辨證組比對照組提高10%，并改善了殘障評級。

　　追求，中西醫(yī)結(jié)合1+1＞1

　　缺血性腦卒中的治療強調(diào)“時間就是大腦”，中醫(yī)藥可以全程介入卒中的治療，特別是超急性期（溶栓+中醫(yī)藥應(yīng)用）治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，超急性期及時正確的治療決定了病后90天“近期臨床療效和功能恢復(fù)”的狀況。

　　治療急性缺血性腦卒中，我有一個形象的比喻。突然遭遇大地震人被埋在廢墟下，這時徒勞地大喊大叫于事無補，只有保持冷靜，有效保存體力等待外援：西醫(yī)通過介入、溶栓、抗凝等方法，“打通隧道”施救；中醫(yī)藥應(yīng)用則可以有效地保護腦神經(jīng)細胞，耐心等待外援到來（側(cè)支循環(huán)的開通），“保存自己也是為了消滅敵人”。中西醫(yī)治療的目標是一致的，二者“殊途同歸”，起到互補的作用。

　　整體辨證思想指導(dǎo)下的臟腑調(diào)節(jié)與長期積累的臨床經(jīng)驗，是中醫(yī)藥學(xué)所長。中西醫(yī)結(jié)合治療卒中，現(xiàn)階段總體目標應(yīng)該是全力提高臨床療效。即在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，綜合運用中醫(yī)各種方法，取得大于單純西醫(yī)或單純中醫(yī)的療效，這就是我一直提倡的中西醫(yī)結(jié)合1+1﹥1。

　　為了實現(xiàn)“不斷提高臨床療效”1+1＞1的目標，中西醫(yī)結(jié)合研究必須重視提供高級別的ICT研究證據(jù)（隨機、多中心、盲法、對照），為循證醫(yī)學(xué)研究提供更多的科學(xué)證據(jù)。