范中林醫(yī)案3

淄水漁夫 2011-06-23

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太陽(yáng)證柔痙

史××，男，37歲。北京市某局汽車駕駛員。[病史]1977年秋開始，頭痛、眩暈、眼脹、后項(xiàng)強(qiáng)直脹痛及背，牽連雙肩酸楚，難以俯仰轉(zhuǎn)側(cè)。駕駛車輛時(shí)，頭項(xiàng)活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響工作。夜間臥床，必須墊上三個(gè)高枕；病重時(shí)閉眼則覺眩暈，甚而1被迫睜目不眠。西醫(yī)查無(wú)明顯指征，僅血壓稍偏高。經(jīng)常服用鎮(zhèn)痛、安眠劑，無(wú)明顯效果。1978年9月來診，按太陽(yáng)證柔痙論治，半月痊愈。[診治]頭痛、項(xiàng)背強(qiáng)痛。常自汗出，頭項(xiàng)部特別惡風(fēng)。躺下則頭暈，夜臥不寧。一年來逐漸加重，駕駛汽車日感困難。舌質(zhì)淡紅，苔白滑潤(rùn)，脈浮濡。此系風(fēng)濕外傷筋脈之“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”，屬太陽(yáng)病“柔痙”。法宜解肌祛風(fēng)，濡潤(rùn)經(jīng)脈。以桂枝加葛根湯主之。處方：葛根12克桂枝9克白芍9克炙甘草9克生姜15克大棗20克二劑上方服兩劑，諸證悉減。損益再進(jìn)數(shù)劑，囑其注意冷暖。半月左右病遂告愈。1979年5月17日隨訪，患者說：經(jīng)范老治愈后，一直未再犯病。去年11月，驅(qū)車萬(wàn)里，遠(yuǎn)至東北，至今頭項(xiàng)再無(wú)不適之感。[辨證]本例頭痛項(xiàng)強(qiáng)，舌淡紅潤(rùn)，苔薄白滑，脈浮，顯系太陽(yáng)痙病。雖病已年余，但無(wú)里證，無(wú)傳經(jīng)之候，病仍屬太陽(yáng)經(jīng)證。初診時(shí)，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾為時(shí)已久，究其病因，為風(fēng)寒之邪壅阻脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，以致筋脈失養(yǎng)。舌質(zhì)正常、苔白滑，脈浮濡，為太陽(yáng)表證之象；再參之汗出而惡風(fēng)，此為表虛之證。《傷寒論》明確指出：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾兒，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。”與本例對(duì)照，主證相符，故投原方。[按語(yǔ)]本例桂枝加葛根湯之柔痙，與上例葛根湯之剛痙，皆以桂枝湯為基本方，均重用葛根為君。所不同者，麻黃一味之差，有汗無(wú)汗一字之異，其理法方藥，則隨之不同。但歷來《傷寒論》若干版本，刊載之桂枝加葛根湯多有麻黃。后人如林億等提出，此恐非仲景之本意。今驗(yàn)之臨床，亦確實(shí)如此。

太陽(yáng)證風(fēng)濕

田××，女，70歲。北京中直機(jī)關(guān)家屬。[病史]左下肢疼痛，以小腿與膝關(guān)節(jié)為重，步履艱難，一年有余。××醫(yī)院按風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療。經(jīng)理療、針灸、中藥治療無(wú)效。1978年11月28日來診，按太陽(yáng)證風(fēng)濕論治，兩診而愈。[初診]經(jīng)人攙扶前來。左腿痛甚，難以著地，并有畏風(fēng)及沉重感，入夜常劇痛難寐。關(guān)節(jié)不紅腫。舌質(zhì)淡紅，苔白滑。此為太陽(yáng)證風(fēng)濕，法宜祛風(fēng)勝濕，解肌通絡(luò)，以桂枝湯加味主之。處方：桂枝3克白芍10克生姜15克大棗15克牛膝10克炙甘草10克威靈仙6克木瓜10克二劑[復(fù)診]上方服兩劑，腿痛消失。可下地自由走動(dòng)。為鞏固療效，清除余邪，原方加減，再服。處方：桂枝6克白芍10克生姜10克牛膝l0克炙甘草10克木瓜10克紫蘇葉10克防風(fēng)10克法夏10克服兩劑病愈。1979年5月15日追訪，因家中無(wú)人，鄰居介紹：1977年患者腿痛，多處治療，不見好轉(zhuǎn)，痛甚時(shí)，背著兒女在家哭泣。范老幾劑藥治愈，現(xiàn)回鄉(xiāng)探親去了。[按語(yǔ)]《傷寒論》中，論述雜病頗多。而風(fēng)濕痹痛之闡述，又以《太陽(yáng)篇》最詳。蓋太陽(yáng)主一身之表，為六經(jīng)之藩籬。風(fēng)寒外邪襲人，太陽(yáng)首當(dāng)其沖。或由表及里，引起整體反應(yīng)；或具備太陽(yáng)病之特征，不必拘于時(shí)日，皆可從實(shí)際出發(fā)，按太陽(yáng)病“脈證并治”。本例之關(guān)節(jié)疼痛，其病變?yōu)轱L(fēng)濕之邪，由表及里，留注腠理，滯于下肢，使局部氣血運(yùn)行不暢，邪阻益甚，故痛劇難忍。用桂枝湯者，取其通陽(yáng)解肌，祛風(fēng)邪，調(diào)營(yíng)衛(wèi)之效。重用芍藥、甘草，酸甘化陰，凋血養(yǎng)筋，緩急止痛；加牛膝，性善下行，活血通經(jīng)；再加木瓜、威靈仙，舒筋活絡(luò)，祛風(fēng)除濕，以共奏解表驅(qū)邪之功。此篇置于風(fēng)濕痹痛諸案之第一篇，擬通過現(xiàn)代之實(shí)踐檢驗(yàn)，舉一反三，進(jìn)一步證實(shí)，傷寒之中有萬(wàn)病，仲景約法能合諸病也。

太陽(yáng)證風(fēng)濕

楊××，女，60歲。四川省溫江縣永寧鄉(xiāng)，農(nóng)民。[病史]既往有風(fēng)濕痛史。1974年8月初，身覺不適，畏寒，頭昏，身痛。某日正彎腰時(shí)，忽感腰部劇烈疼痛，不能伸直，頭上直冒冷汗，遂倒床不起。邀范老診治，按太陽(yáng)證風(fēng)濕論治，十余日痊愈。[診治]腰痛如割，不能轉(zhuǎn)側(cè)，身覺陣陣畏寒發(fā)熱，手腳麻木。面色青暗，唇烏，舌質(zhì)微紅，苔白滑膩，觸雙手背微涼，脈浮虛。此為太陽(yáng)證，風(fēng)濕相搏，衛(wèi)陽(yáng)已虛。法宜溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。以桂枝附子湯主之。處方：桂枝15克制附片60克(久煎，一個(gè)半小時(shí))生姜30克炙甘草10克紅棗30克四劑上方連眼四劑后，諸證悉減。再服四劑，基本痊愈。從此行走、勞動(dòng)如常。1979年6月追訪，患者談及五年前病愈以后，未再?gòu)?fù)發(fā)。[按語(yǔ)]《傷寒論》指出：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”本例諸證與上條基本吻合，故按原方投之，僅藥量斟酌變化。加重桂枝，發(fā)散在表之風(fēng)寒，通陽(yáng)化氣；配以生姜，使風(fēng)邪從皮毛而出；加重附子，溫經(jīng)逐寒止痛，助腎陽(yáng)，而立衛(wèi)陽(yáng)之基；佐以草、棗，益中洲、和營(yíng)衛(wèi)，則三氣除而搏自解。

太陽(yáng)證風(fēng)寒濕痹

(風(fēng)濕)湯××，女，37歲。成都市棕墊生產(chǎn)組工人。[病史]1964年自覺經(jīng)常頭暈，乏力，周身關(guān)節(jié)疼痛。1965年10月30日晚，突覺肢體沉重疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，手不能握物，足不能移步，衣食往行均需他人料理。次日急送××醫(yī)院，診斷為“風(fēng)濕”。經(jīng)針灸治療十余日，效果不顯，遂來求診。按太陽(yáng)證論治，三個(gè)月基本治愈。[初診]由兩人攙扶前來就診。全身關(guān)節(jié)劇痛似雞啄，游串不定。頭暈，耳鳴，四肢不溫，畏寒惡風(fēng)，口干少津，不欲飲。舌質(zhì)偏淡，舌體胖大，邊緣有齒痕，苔薄白。寸關(guān)脈浮虛，尺微沉。此為太陽(yáng)證，風(fēng)寒濕邪郁久成痹，法宜溫經(jīng)逐寒，除濕止痛，以甘草附子湯加味主之。處方：炙甘草30克制附片60克(久煎)白術(shù)12克桂枝18克生姜30克二劑附片先煎一個(gè)半小時(shí)，再加其它味藥同煎約半小時(shí)(以下湯劑中，凡有附片者，均以此法煎煮)；日三服，忌食生冷。[辨證]此證風(fēng)寒濕邪兼而有之，蘊(yùn)積已久，郁阻成痹。雖有畏寒惡風(fēng)脈浮之表證，但不可單用發(fā)表；雖有頭暈耳鳴，四肢不溫，口干不欲飲，舌質(zhì)偏淡而尺脈沉之里證，又不宜徑投回逆。參之舌脈諸證，乃為風(fēng)寒濕相搏，屬太陽(yáng)類似證?！秱摗吩唬?#8220;風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇……甘草附子湯主之。”此方用治本例風(fēng)寒濕痹，頗相吻合。甘草益氣和中，附子溫經(jīng)散寒止痛，白術(shù)燥濕健脾，桂枝祛風(fēng)固衛(wèi)，通陽(yáng)化氣，加生姜以助溫散之力。[復(fù)診]上方服兩劑后，關(guān)節(jié)疼痛減輕，稍可轉(zhuǎn)側(cè)行動(dòng)。上方加麻黃、遼細(xì)辛，以增強(qiáng)驅(qū)風(fēng)散寒、開閉止痛之效，續(xù)進(jìn)五劑。[再診]自拄拐杖前來就診。關(guān)節(jié)疼痛及全身串痛著減。頭暈，耳鳴，畏寒，惡風(fēng)亦明顯好轉(zhuǎn)。上方加茯苓以滲濕，續(xù)服五劑。[又診]全身活動(dòng)已較自如，精神好轉(zhuǎn)，但腰腿尚覺疼痛、重著。今雖見初效，畢竟一時(shí)難收全功。須培補(bǔ)脾腎，通竅除濕，以清余邪，擬理中丸加味續(xù)服。處方：潞黨參60克干姜片120克炒白術(shù)60克炙甘草60克制附片120克云苓60克上肉桂30克川桂枝15克寧枸杞60克真琥珀60克五劑共研細(xì)末，水打丸，如黃豆大。日服二次，每次3克。連服三個(gè)月，基本痊愈，恢復(fù)正常工作。1979年追訪，十余年來，雖關(guān)節(jié)偶有輕微疼痛，但行動(dòng)自如，一切較好。[按語(yǔ)]甘草附子湯之“骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸”，與桂枝附子湯之“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”，皆為風(fēng)寒濕相搏之太陽(yáng)證；其疼痛不能自已者，均為筋脹之故，病理相同。所異者，本例甘草附子證，風(fēng)濕留于關(guān)節(jié)，邪深入里；而桂附證，風(fēng)寒濕留著肌肉，有表無(wú)里。故湯證不同。上述兩方原義，桂附證因?qū)亠L(fēng)濕，留著肌表，當(dāng)以速去為宜，故附子用量較大；而甘草附子證，已病久入里，減其附子用量者意在緩行。但本例雖屬久病入里，又暴發(fā)于一旦，且脈沉而細(xì)；故兼采兩方之義，加大附子并生姜，既速去標(biāo)，又開筋骨之痹也。

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