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骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位可引起腰臀及坐骨神經(jīng)痛癥狀，是腰腿痛的常見病因之一，臨床較為常見。祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱之為“胂肋骨移位”。許多學(xué)者報(bào)道了本病的診治經(jīng)驗(yàn)，有的只談到臨床癥狀、體征及一種或幾種治療手法，而未見分型；有的提出分型及手法治療，但分型標(biāo)準(zhǔn)少而不易區(qū)別，不便掌握；大家看法尚不統(tǒng)一。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組31例，年齡20～54歲，男12例，女19例（均已婚已育），前錯(cuò)位11例，后錯(cuò)位20例，左側(cè)14例，右側(cè)17例，有扭傷史12例，無明顯外傷史者19例。
1．2 臨床表現(xiàn) 31例均有患側(cè)下腰部及骶髂關(guān)節(jié)處髂后下棘下角持續(xù)鈍痛，骶髂關(guān)節(jié)有深壓痛及叩擊痛，患肢不適，跛行；其中有患側(cè)類坐骨神經(jīng)疼痛11例；患肢不能負(fù)重，翻身及上下床鋪疼痛加劇，強(qiáng)迫性健側(cè)臥位及健臀坐位22例；腰向患側(cè)突，患肢相對(duì)變長(zhǎng)，行走需要手扶持患肢19例；下腹脹悶不適、肛門脹墜、尿急尿頻2例；髂后上棘高突20例、凹陷11例；觸及痛性筋結(jié)12例；恥骨聯(lián)合處壓痛6例。
1．3 特殊檢查 骶髂關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)（Gaenslen）陽性25例；單髖后伸試驗(yàn)（Yeoman）陽性27例；“4”字試驗(yàn)陽性21例；單腿跳躍試驗(yàn)陽性24例；骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽性21例。
1．4 X線檢查 標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位片，患側(cè)髂嵴及恥骨聯(lián)合下移、閉孔縱徑高度縮短14例，患側(cè)髂嵴及恥骨聯(lián)合上升、閉孔縱徑高度延長(zhǎng)16例，患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面硬化3例。
1.5 診斷與分型
診斷要點(diǎn) 骶髂關(guān)節(jié)部疼痛，有放射痛或反射痛，局部深壓痛及叩擊痛存在，并具備上述五項(xiàng)特殊檢查中兩項(xiàng)陽性，即可診斷。
分型標(biāo)準(zhǔn) 我們將骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位分為前錯(cuò)位型、后錯(cuò)位型。前錯(cuò)位型：髂后上棘比對(duì)側(cè)凹陷，髂后上棘至后正中線距離增寬，髂嵴水平下降，恥骨聯(lián)合下移，閉孔縱徑高度縮短；后錯(cuò)位型：髂后上棘比對(duì)側(cè)高凸，髂后上棘至后正中線距離變窄，髂嵴水平上升，恥骨聯(lián)合上移，閉孔縱徑高度增長(zhǎng)。
1．6 治療手法
1．6．1 復(fù)位手法 前錯(cuò)位型采用屈髖屈膝按壓法：患者仰臥位，助手固定健肢于伸直位，醫(yī)者站患側(cè)，面向患者，一手扶患肢踝部，一手按壓小腿上端近膝關(guān)節(jié)處，屈髖屈膝使膝關(guān)節(jié)指向?qū)?cè)季肋，極力屈髖并用力顫壓，用力迅猛即發(fā)即收，多可感覺彈響。后錯(cuò)位型采用足蹬過伸法：患者俯臥位，醫(yī)者站患者水平位患側(cè)，面向患者足部，鄰近患者之足跟蹬于患側(cè)髂后上棘部，雙手提患肢踝部使患肢極力后伸并使患側(cè)髂部離床10cm，同時(shí)足跟用力下蹬，用力迅猛即發(fā)即收，多可感覺彈響。
1．6，2 調(diào)整手法 復(fù)位手法完畢，患者仰臥，健肢伸直，醫(yī)者站于患側(cè)，一手握患肢踝部，一手扶膝部，令患肢盡量屈髖屈膝，然后于髖外展位、在患者主動(dòng)伸腿配合下，將患肢驟然牽抖伸直，如此重復(fù)3次。
1．6．3 手法后處理 手法完畢，置患者于仰臥患肢外展位，制動(dòng)3天，共臥床1周，之后在醫(yī)生指導(dǎo)下下床活動(dòng)。效果不理想者，再次手法治療，方法同前。
1．7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 癥狀體征完全消除者為優(yōu)；癥狀基本清除，遺留有骶髂關(guān)節(jié)部輕微不適，重壓重叩可引出輕微疼痛，其它體征消失，不影響功能者為良；骶髂關(guān)節(jié)處疼痛明顯減輕，但仍有較明顯壓痛叩擊痛，其它體征基本消失，行走正常者為可；癥狀體征改善不肯定者為差。
1.8 結(jié)果 本組31例，優(yōu)19例（61．3%)；良8例（25．8%)，經(jīng)隨訪4周后痊愈；可3例（9．7%)，X線片示骶髂關(guān)節(jié)硬化；差1例，伴有L4，5椎間盤突出癥，后經(jīng)手術(shù)治愈。
2 討論
2．1 骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)軸與錯(cuò)位類型 骶髂關(guān)節(jié)在構(gòu)造上屬于滑膜關(guān)節(jié)，骶骨關(guān)節(jié)面呈凹面，髂骨關(guān)節(jié)面呈凸面，關(guān)節(jié)面覆以透明軟骨，有滑膜、關(guān)節(jié)間隙及滑液。從運(yùn)動(dòng)范圍來看，可以認(rèn)為是屈戌關(guān)節(jié)或滑動(dòng)關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)為一真正的活動(dòng)關(guān)節(jié)［1］。骶髂關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)隨年齡增長(zhǎng)而改變。骶髂關(guān)節(jié)在足月胎兒時(shí)期是光滑、平整的，且兩側(cè)關(guān)節(jié)面反向成形，而非相互吻合。隨著年齡的增加，關(guān)節(jié)內(nèi)突起與凹陷增加，并發(fā)生相互交鎖。髂骨結(jié)節(jié)楔形突入骶骨側(cè)塊，并有骶髂關(guān)節(jié)骨間韌帶附著，牢固固定。年輕人骶髂關(guān)節(jié)的活動(dòng)以滑動(dòng)為主，隨年齡的增長(zhǎng)而轉(zhuǎn)變?yōu)橐孕D(zhuǎn)為主。因骶髂關(guān)節(jié)面不規(guī)則，故軸向多變而復(fù)雜，骶髂關(guān)節(jié)的活動(dòng)也沒有單一的模型或固定軸向，而是多軸并存，活動(dòng)為瞬間同時(shí)伴有位移、中央面運(yùn)動(dòng)及旋轉(zhuǎn)的混合體［2～4］，但骶髂關(guān)節(jié)的凹陷與凸起大致呈以髂骨結(jié)節(jié)為圓心的圓弧形分布，提示骶髂關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸存在于兩側(cè)的髂骨結(jié)節(jié)連線，骶髂關(guān)節(jié)沿此軸旋轉(zhuǎn)［2］。
骶髂關(guān)節(jié)間及其周圍有多組韌帶加強(qiáng)以穩(wěn)定關(guān)節(jié)，因而骶髂關(guān)節(jié)是相當(dāng)牢固的。但在特定情況下，如跌倒時(shí)單側(cè)臀部著地，單腿受力的跳躍，高處墜跌等，暴力超過關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的承受力時(shí)，可引起錯(cuò)位；或懷孕、經(jīng)久臥床、全身麻醉或大手術(shù)后，由于韌帶松馳，遇到外力也可引起錯(cuò)位。根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)的解剖及運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)和臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位以旋轉(zhuǎn)移位為主伴有滑動(dòng)移位，而依髂骨旋轉(zhuǎn)移位方向的不同，將髂骨旋前為主的骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位稱為前錯(cuò)位型；反之稱為后錯(cuò)位型。針對(duì)性施以相應(yīng)的治療手法矯正錯(cuò)位畸形，提高療效。
2．2 骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位引發(fā)癥狀的機(jī)理
2．2.1 骶髂關(guān)節(jié)周圍疼痛產(chǎn)生的機(jī)理 骶髂關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)囊全層均有致密的無髓鞘神經(jīng)纖維構(gòu)成的傷害感覺系統(tǒng)分布，感覺靈敏［5］。骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位后，關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉韌帶受到牽扯產(chǎn)生損傷，沿毛細(xì)血管和小靜脈積聚的肥大細(xì)胞快速釋放5-羥色胺等致痛物質(zhì)，刺激分布其間的傷害感受器，引起敏感的神經(jīng)沖動(dòng)，傳入大腦，感知疼痛［6］，故骶髂關(guān)節(jié)周圍疼痛是骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的早期癥狀之一。
2．2．2 坐骨神經(jīng)疼痛產(chǎn)生的機(jī)理?、傺靖晌挥邝诀年P(guān)節(jié)下1／3的前方，緊貼關(guān)節(jié)囊［1］。在神經(jīng)鞘膜內(nèi)的微血管壁，有肥大細(xì)胞排列。當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位后，關(guān)節(jié)前方位置的改變，對(duì)腰骶干產(chǎn)生推頂作用，使腰骶干受到牽扯，其內(nèi)的肥大細(xì)胞釋放5-羥色胺等內(nèi)源性化學(xué)性致痛物質(zhì)［6］，加上鄰近的骶髂關(guān)節(jié)周圍組織中炎性介質(zhì)對(duì)腰骶干的疊加刺激，而引起放射性的坐骨神經(jīng)痛。②梨狀肌大部起于第2～4骶椎前面骶前孔外側(cè)，另有起自骶髂關(guān)節(jié)囊、骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶的附加纖維加入。梨狀肌后、內(nèi)側(cè)1／3緊鄰骶髂關(guān)節(jié)囊下部［1］。骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位后，炎性介質(zhì)可刺激梨狀肌而使其攣縮，壓迫刺激穿越其下緣的坐骨神經(jīng)，引起坐骨神經(jīng)痛。
2．2．3 盆腔臟器功能紊亂產(chǎn)生的機(jī)理 腰骶部交感神經(jīng)組成內(nèi)臟叢、腸系膜叢及下腹叢，骶髂關(guān)節(jié)病變輸入的脈沖，在脊髓后角與交感神經(jīng)叢內(nèi)臟傳入的脈沖相互聚合，故有時(shí)可出現(xiàn)生殖、泌尿及會(huì)陰部癥狀。
2．3 骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的分型依據(jù) 骶骨呈自前上向后下的楔形，髂骨緊貼骶骨，呈自前上外向后下內(nèi)傾斜［2］。髂骨耳狀關(guān)節(jié)面位于髂骨后下側(cè)近邊緣處，髂骨以髂骨結(jié)節(jié)為支點(diǎn)旋轉(zhuǎn)。骶髂關(guān)節(jié)前錯(cuò)位時(shí)，支點(diǎn)后側(cè)部上旋，前側(cè)部下旋，后側(cè)之髖后上棘向前外移，表現(xiàn)為髂后上棘相對(duì)凹陷，髂后上棘至后正中距離增寬；前側(cè)之髂嵴水平下降，恥骨聯(lián)合下移；閉孔呈自前上向后下傾斜，而出現(xiàn)縱徑高度縮短。骶髂關(guān)節(jié)后錯(cuò)位時(shí)，各種體征及機(jī)理與之相反。
2.4 手法機(jī)理
2．4．1 手法成功的關(guān)鍵 手法整復(fù)是逆受傷機(jī)制而矯正骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位畸形。但由于骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)度小，且直接力臂短，難以產(chǎn)生有效的復(fù)位力矩。臨床上將下肢作為間接力臂傳導(dǎo)有效的復(fù)位力，延長(zhǎng)了力臂，增強(qiáng)了復(fù)位力矩，因而直、間接力臂間力的傳導(dǎo)是手法成功的基礎(chǔ)，而髖關(guān)節(jié)的鎖定是保證力有效傳導(dǎo)的關(guān)鍵。
2．4．2 前錯(cuò)位型手法的機(jī)理 此手法成功的關(guān)鍵是髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋位鎖定，坐股韌帶即為其“鎖”，它起自髖臼的后部與下部，移行于股骨大轉(zhuǎn)子根部，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及內(nèi)旋時(shí)緊張［1］。臨床操作中屈髖屈膝按壓法都將患側(cè)膝部指向?qū)?cè)季肋或腋窩，其實(shí)質(zhì)是令患肢內(nèi)收內(nèi)旋，保持坐股韌帶緊張，瞬時(shí)鎖定髖關(guān)節(jié)，傳導(dǎo)屈髖力至髂骨。臥床時(shí)骶骨相對(duì)固定，運(yùn)用此法易使髂骨后旋，而矯正前旋畸形。注意不可片面順應(yīng)骶髂關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)方向，而忽視髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收內(nèi)旋、鎖定，致使復(fù)位力不能有效傳導(dǎo)，手法失敗。
2．4．3 后錯(cuò)位型手法的機(jī)理 此手法成功的關(guān)鍵是髖關(guān)節(jié)過伸位鎖定，髂股韌帶即“鎖”，其呈倒“V”型，位于髖關(guān)節(jié)之前，起于髂前下棘及髓臼緣，分二歧止于轉(zhuǎn)子間線，髖關(guān)節(jié)過度后伸時(shí)特別緊張［1］。在足蹬過伸法時(shí)，下肢過伸使骶髂韌帶及前側(cè)關(guān)節(jié)囊處于緊張狀態(tài)，瞬時(shí)鎖定髖關(guān)節(jié)，傳導(dǎo)下肢背伸力至髂骨，同時(shí)足蹬髖后上棘向前，使髂骨前旋，而矯正后旋畸形。
2．4．4 調(diào)整手法機(jī)理 此手法使患肢屈髖屈膝、于髖外展位驟然伸直，繩肌、臀肌等髖關(guān)節(jié)周圍肌肉緊張，傳導(dǎo)患肢伸直時(shí)的慣性運(yùn)動(dòng)力量至髂骨，使骶髂關(guān)節(jié)抖動(dòng)，矯正殘余的滑動(dòng)位移，使其徹底恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，達(dá)到最佳治療效果。
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