《管制的后果》系列八

六、管制單處方開(kāi)藥量和均次費(fèi)用
 為了降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，上述管制措施之后，政府進(jìn)一步增加管制，開(kāi)始限制單處方開(kāi)藥量，醫(yī)院（醫(yī)生）的應(yīng)對(duì)措施是增加處方數(shù)，原先一個(gè)處方開(kāi)六種藥，現(xiàn)在一個(gè)處方只開(kāi)兩種藥，但是給你開(kāi)三個(gè)處方。
 于是政府又進(jìn)一步限制均次門(mén)診費(fèi)用，醫(yī)院（醫(yī)生）的應(yīng)對(duì)措施是，此前沒(méi)有均次費(fèi)用限制時(shí)，一次給患者開(kāi)一周的用藥量（慢性病患者甚至一次開(kāi)一個(gè)月的用藥量），現(xiàn)在一次只給你開(kāi)兩天的用藥量。因此，均次門(mén)診費(fèi)用管制前，患者一周（或一月）去醫(yī)院一次就可以，均次門(mén)診費(fèi)用管制后，患者一周需要去三次醫(yī)院?；颊邔?shí)際支付的醫(yī)藥費(fèi)用一點(diǎn)也沒(méi)有減少，麻煩和辛苦卻增加了。
 七、管制藥占比
 為了遏制醫(yī)院（醫(yī)生）過(guò)度用藥，降低患者醫(yī)藥費(fèi)用，政府又開(kāi)始管制醫(yī)療費(fèi)用中藥品費(fèi)用所占的比重，簡(jiǎn)稱(chēng)藥占比。比如規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用中藥占比不能超過(guò)50%。沒(méi)有這個(gè)管制前，醫(yī)生收患者五元掛號(hào)費(fèi)，開(kāi)995元的藥，藥占比達(dá)到了99.5%，有了這個(gè)管制后，醫(yī)生收患者5元掛號(hào)費(fèi)，開(kāi)495元的藥，然后讓患者做一個(gè)500元左右的檢查，比如做個(gè)CT 。患者支付的費(fèi)用還是1000元。
 但是，實(shí)際情況比這里所講的要更為嚴(yán)重。筆者訪(fǎng)談中，有數(shù)位醫(yī)生、院長(zhǎng)、社保機(jī)構(gòu)的官員說(shuō)到針對(duì)這個(gè)規(guī)定，醫(yī)院（醫(yī)生）的應(yīng)對(duì)措施是不減少藥品銷(xiāo)售額，但增加醫(yī)療檢查費(fèi)從而增加總醫(yī)療費(fèi)用，由此來(lái)降低藥占比。我將之稱(chēng)為：“不能降低分子，就提高分母”。比如，過(guò)去一個(gè)闌尾炎手術(shù)患者支付的總醫(yī)藥費(fèi)用為8000元，其中藥費(fèi)6000元，藥占比達(dá)到75%?，F(xiàn)在政府規(guī)定藥占比不能超過(guò)50%，醫(yī)院（醫(yī)生）不能通過(guò)把藥費(fèi)降到2000元的辦法滿(mǎn)足這一要求，這是不可能做到的，而是依然維持6000元的藥品，但是增加4000多元的醫(yī)療檢查，比如做幾次磁共振、CT等等，把總醫(yī)療費(fèi)用提高到12000多元，從而使得藥占比降到50%之下，也就是說(shuō)，政府的這個(gè)規(guī)定不但沒(méi)有降低反而增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
 盡管上述說(shuō)法來(lái)自于醫(yī)生、院長(zhǎng)和社保官員，但是有一個(gè)邏輯上的沖突需要解開(kāi)：既然對(duì)一個(gè)闌尾炎患者的收費(fèi)水平能夠提高到12000元，或者說(shuō)既然患者能否支付12000元的醫(yī)療費(fèi)用，此前醫(yī)院（醫(yī)生）為什么不直接把醫(yī)療費(fèi)用提高到12000元而僅僅收取8000元？為什么要等到政府規(guī)定了藥占比的上限后才將醫(yī)療費(fèi)用提高到這個(gè)水平？
 這個(gè)問(wèn)題的答案是，在公立醫(yī)院處于“寡頭”地位或者說(shuō)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)但非壟斷獨(dú)占市場(chǎng)的情況下，盡管有限，但是畢竟還存在的一點(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)使得公立醫(yī)院不能把收費(fèi)水平定在患者的最高支付能力上。因此，沒(méi)有藥占比管制之前，醫(yī)院只能把收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定在8000元上，沒(méi)有能力把收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到12000元。由于已有的（醫(yī)院）支出水平和醫(yī)生收入水平存在巨大剛性，根本不可能下降（經(jīng)濟(jì)學(xué)中稱(chēng)之為“棘輪效應(yīng)”），因此，引入“藥占比管制”后，所有醫(yī)院（醫(yī)生）均不可能通過(guò)減少藥品銷(xiāo)售收益來(lái)滿(mǎn)足這個(gè)管制要求，而只能通過(guò)增加檢查費(fèi)的辦法也就是提高醫(yī)療總費(fèi)用的辦法應(yīng)對(duì)這個(gè)管制措施。也就是說(shuō)該管制的引入消除了本來(lái)就有限的競(jìng)爭(zhēng)，起到了促成“價(jià)格聯(lián)盟”的作用。醫(yī)院想做卻做不到的事，政府幫他們做到了！
 也就是說(shuō)，“藥占比管制”不僅不能降低還會(huì)提高患者醫(yī)療費(fèi)用！在這種情況下，富裕患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步增加，而處于剛剛看得起病的邊緣的患者（經(jīng)濟(jì)學(xué)術(shù)語(yǔ)“邊際上的患者”）卻因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用的上升而被排除在就診之外。換句話(huà)說(shuō)，這個(gè)管制使得富人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)提高，較窮的人開(kāi)始看不起??！