董廷瑤兒科望診經(jīng)驗云海

昆山同德堂鄒羿 2011-05-14

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董氏曰：兒為啞科，望診為要。一望形神動態(tài)，以獲整體印象；二望面色舌苔，兼視涕、痰、二便，以辨陰陽寒熱虛實，而于分部面診尤有精邃造詣。秉承經(jīng)旨，面部以五藏分部，常以額配心，鼻配脾，頤配腎，左頰屬肝，右頰屬肺?！鹅`樞·五色篇》：“青為肝，赤為心，黃為脾，白為肺，黑為腎。”此皆五藏所主之常色，太過即是邪色，故曰：“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒。”在精研自錢氏創(chuàng)建小兒面診五藏分證，涉獵歷代兒科醫(yī)家之論說，經(jīng)６０余年臨床大量實踐識辨，更有進一步發(fā)揮。

概括為山根為脾肺，印堂屬心，太陽屬肝膽，上下瞼及唇四白皆隸屬于脾胃，下頦屬腎。又以五色配五藏，若面部淡黃或萎黃，乃脾虛之候；鼻準(zhǔn)色黃顯則從濕痰滯脾認(rèn)癥。印堂面頰紅赤，心肺病熱為多，顴紅常見于痰熱阻肺之咳喘、發(fā)熱，治擬清解瀉肺。顴赤甚或紫黯則?，F(xiàn)于先天性心臟病或風(fēng)濕性心臟病，《靈樞》：“心病者……顴赤”辨證為心血瘀滯，投血府逐瘀湯合清養(yǎng)之劑，每能緩解。而麻疹逆癥?，F(xiàn)兩顴青白，內(nèi)合臟腑為左肝右肺，肝主血，肺主氣，今兩顴青白，即是氣血郁滯，疹透不暢，邪毒不解，迅即轉(zhuǎn)發(fā)肺炎、腦炎危癥，急用解毒活血湯搶救獲效，此為董氏一大創(chuàng)見。

嬰幼兒山根色診，更有特征：平時山根青筋隱隱或連及鼻梁、眉心者，都為稟賦薄弱，肺虛脾弱，易罹患疾病，常謂：“山根青黑，體弱多病。”當(dāng)患病時，青筋顯露于山根，色深青藍或豎或斜，亦有橫截成團者。其他如外眉梢、太陽穴、上眼瞼等，亦常顯布，此又為小兒分部面診重要內(nèi)容之一。山根青筋從部位辨證當(dāng)為脾胃受邪或不足為主，如中焦積滯或脾胃虛寒；有青為肝色，脾虛木乘侮土，多因乳食過度或胃氣抑郁，邪客中焦，常見于厭食、疳積、腹痛、泄瀉等病癥，正如《幼幼集成》“山根，足陽明胃脈所起……倘乳食過度，胃氣抑郁，則青黑之紋，橫截于山根之位”之謂，常采用保和丸、胃苓湯以及董氏消疳類方藥主治，消積化滯、抑木扶土；屬脾胃虛寒患兒，治用理中湯、益黃散之類溫運中陽，輒獲良效。小兒腸套疊復(fù)發(fā)時，山根青筋深藍，辨為腸道瘀阻，肝氣郁滯，選用少腹逐瘀湯化裁，活血利氣而復(fù)腸套。以上均是望色生克而知遂順，辨證施治，藥中契機，癥情向愈，異色自隱，臨診屢試屢驗，董氏診視兒疾，自有“望而知之”之神。

董氏每每詢問患兒睡中是否露睛，認(rèn)為素體脾虛之小兒，必有此癥。昔夏禹鑄辨小兒驚風(fēng)之虛實，曰：“上胞屬脾，腫則脾傷也；下胞屬胃，青色胃有寒也；腫而露睛者，脾胃虛極也。”指出眼皮屬脾，脾虛故眼不能合。董氏承用古訓(xùn)，認(rèn)為睡時露睛乃脾胃虛弱之指征，于兒科臨床極有診斷參考價值。稟薄脾虛之兒，病中倘見此癥，其脾胃中氣暗傷，是為信號，輒以益氣健脾之劑取效；有常兼見自汗盜汗，面白光脈弱等癥，乃脾胃先虛，營衛(wèi)失和，選用桂枝湯加防風(fēng)、黃芪、谷芽而能健脾醒胃，益氣斂汗，是為調(diào)整脾胃虛弱患兒之良方。

辨舌苔又為望診中重要內(nèi)容之一。章虛谷曰：“觀舌質(zhì)可驗其陰陽虛實，審舌苔即知邪之寒熱深淺。”即所謂有諸內(nèi)者必形諸外。小兒三歲以內(nèi)脈氣未充，不足為憑，故望舌更顯重要。董氏謂病之本元虛實，須視舌質(zhì)，邪之重輕，當(dāng)辨舌苔，其病淺深，又須按胸腹，問飲食二便，綜合分析。

白苔，苔白為寒，白浮潤薄，寒邪在表，擬辛溫散寒。全舌白苔浮膩微厚，刮而不脫者，此寒邪欲化熱也；苔白薄呈燥刺者，或舌質(zhì)紅，此溫病伏邪感寒而發(fā)，肺津已傷，初起衛(wèi)閉則營氣被遏，是為寒閉熱郁，仍須辛溫疏解，散發(fā)陽氣，衛(wèi)氣開則營氣通，白苔退而舌紅亦減，所謂“火郁發(fā)之”是也。苔白粘膩，兼有傷食積滯，白滑而厚，又為痰濕阻遏，須于解表中佐入消導(dǎo)化滯或升降痰濁之品。滿口生白花見于新生兒則為鵝口瘡，近有因過用抗生素而滋生霉苔，濕熱可用導(dǎo)赤瀉心利濕為治。有曰衛(wèi)分之病，現(xiàn)于舌苔，營分之病現(xiàn)于舌質(zhì)。

黃苔，苔黃為熱，黃深熱亦甚。黃而滑者，濕熱熏蒸也；黃而干燥，邪熱傷津也。浮薄色淺者其熱在肺；苔厚黃深則邪熱入胃；苔薄黃舌色赤者邪熱漸入營分也；苔黃白相兼而舌絳紅，此氣分遏郁之熱灼津液，非血分病也，仍宜辛潤達邪、輕清泄熱之法，最忌苦寒陰柔之劑。邪熱內(nèi)陷，舌質(zhì)純絳鮮澤，神昏者乃邪傳包絡(luò)，宜清營解熱，通竅開閉。又苔黃垢膩，口氣臭穢，常因傷食積滯，濕郁化熱，阻于腸胃，于清降里熱中合化濁導(dǎo)滯兼瀉腑熱。

黑苔，有寒熱虛實之異。黑而滑者，內(nèi)有寒痰，身無大熱大渴者，須用辛溫通陽化濁；黑苔薄潤或灰色，舌質(zhì)淡白，此為陽虛寒凝，亟須姜附溫陽，桂苓化飲為法。苔黑而燥，或起芒刺，舌質(zhì)紅赤，乃邪實熱甚，若腹?jié)M痛而拒按，為府實熱結(jié)，急需三承氣攻瀉實熱；若苔黑干燥腹不脹滿，里無實結(jié)，是津液耗竭，有宜大劑涼潤滋陰。寒熱虛實當(dāng)須明辨，毋犯虛虛實實之弊。又有食酸而色黑，稱“染苔”，與病無關(guān)，不可混淆。

小兒舌質(zhì)淡白者，為心脾虛寒，氣血不足，正虛為本，至其變化，必當(dāng)參合脈證。舌質(zhì)淡白，脈神尚可，雖有邪熱病證，宜輕清邪熱，忌用苦寒削伐，以傷氣血耳。幼兒體弱，每見熱盛傷陰，或陰損及陽，常見舌紅倏忽轉(zhuǎn)淡，此時亟須扶陽，幾微之間，辨之須清。而吐瀉煩渴，舌淡白者，非用溫補不可也。

上述僅舉董氏望舌經(jīng)驗之大綱，臨床變化雖多，若能明理，撮其大綱而隨證應(yīng)變，自可類推隅反也。