題：關(guān)于內(nèi)臟之癰，張仲景《金匱要略》記載了肺癰和腸癰的證治，據(jù)說詳而完備，按法治之多驗(yàn)。世稱仲景之書，原為扶危救顛而設(shè)，觀肝癰的危重程度，絕不亞于膈癰和腸癰，為什么仲景之書竟不記載呢?
[老師]仲景書中無肝癰，歷代醫(yī)書提到肝癰的也不多，清代《馬培之外科醫(yī)案》倡用舒肝滌痰湯治療肝癰，迄今未見單獨(dú)使用之而治愈的報(bào)道。
我想，古代文獻(xiàn)記載肝癰殊少，是否與醫(yī)家們?nèi)狈π兄行У慕?jīng)驗(yàn)有關(guān)呢?至于現(xiàn)代及當(dāng)代醫(yī)家中，則不乏單獨(dú)使用中藥治療肝癰而終告失敗，不得已轉(zhuǎn)西醫(yī)治療，甚至轉(zhuǎn)外科手術(shù)者。
本例乃肝膿腫之炎變期，尚未腐敗成膿，我亦不敢貿(mào)然獨(dú)用中藥，而是中西藥物配合治之。因此，擺在當(dāng)代中醫(yī)面前的臨床課題是，如何大幅度地提高中醫(yī)藥治療肝癰的療效，以
期有朝—日可以單獨(dú)使用中藥來治療肝癰危重癥，而本例以高熱寒戰(zhàn)為主癥的治驗(yàn)，則提醒我們臨證時(shí)高度注意不典型的肝癰或肝癰的變證。

一首高效驗(yàn)方的發(fā)現(xiàn) 17
——喉癢嗆咳2個(gè)月

診斷現(xiàn)場

女患，35歲，1991年11月23日初診。

宿患慢性咽炎，久治不愈。平時(shí)咽喉干澀，微咳。2個(gè)月前因重感冒引發(fā)劇烈咳嗽，住院7天，中西藥配合治療，全身癥狀基本消失，而咳嗽不減輕。
乃自動出院服中藥，先服金沸草散數(shù)劑，咳嗽反而加重；繼服止嗽散、清燥救肺湯、沙參麥冬湯等10余劑，亦似效非效。
現(xiàn)癥：咽喉干澀，不時(shí)發(fā)癢，癢則嗆咳，愈咳愈烈，氣促面紅，涕泣俱出，連咳數(shù)十聲不止；痰少而呈顆粒狀，極難咯出；晝重夜輕，入睡很少被咳醒，但次晨起床后又劇烈嗆咳不已。納尚可，舌質(zhì)偏淡欠潤，脈象無明顯異常。

辨證論治
[老師]本例喉癢嗆咳，其病名為“喉源性咳嗽”。顧名思義，其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部，而不在肺。
其主要癥侯是：咽喉干燥、發(fā)癢，癢則咳，咳則嗆而持續(xù)不斷。這是病位在肺或其他臟腑的一般性咳嗽所不具備的特征性癥侯。
大家知道，咳嗽是人體的一種自我保護(hù)反應(yīng)，通過咳嗽而排除呼吸道的異物或病理產(chǎn)物，可以暫時(shí)恢復(fù)呼吸道的通暢。所以咳嗽一陣之后，患者多有一種輕松舒適的感覺。
但喉源性咳嗽則不然，愈咳愈不舒服。因?yàn)橛鷨芸?，則咽喉愈干澀，也愈容易發(fā)癢；反之，咽干澀、發(fā)癢又容易誘發(fā)下一輪嗆咳，如此形成惡性循環(huán)。
我早年治療此等咳嗽，亦只知治肺，固持止嗽散、清燥救肺湯、沙參麥冬湯等無效，有時(shí)換方七八首亦似效非效，技已窮矣，病人還埋怨不已。
當(dāng)代喉科名醫(yī)干祖望老先生積60年之經(jīng)驗(yàn)而言曰，“如其把本病作為一般咳嗽而混為一談，治療效果必然無法滿意。因?yàn)槠渌握邽闊o辜之肺而非病灶所在的喉”。語出驚人，擲地有聲，臨證者當(dāng)奉為圭臬，切莫等閑視之。

考慮為風(fēng)燥傷津液，咽喉失濡養(yǎng)之“喉源性咳嗽”。
病程雖歷2個(gè)月，脈亦無浮象，但因治不得法，尚有虛浮之邪。
其治療方法，宜祛風(fēng)潤燥。
試投喉科六味湯加味：
荊芥、防風(fēng)、桔梗、生甘草、薄荷葉、僵蠶、白馬勃、射干、蟬衣各6g，木蝴蝶15g，鮮梨皮50g，3劑。
煎服法：冷水浸泡1小時(shí)，煮沸10分鐘，連煮2次，約得藥液100ml，混勻代茶頻飲。

二診：喉癢嗆咳稍減，咯痰較前爽利，口不干而咽喉干，頻飲藥液，只能暫濡，移時(shí)又干澀。
上方合養(yǎng)陰清肺湯，冀其祛風(fēng)潤燥，養(yǎng)陰生津：
荊芥、桔梗、生甘草、僵蠶、蟬衣、丹皮、川貝粉(吞服)各6g，生地、天冬、麥冬、白芍、木蝴蝶各15g，柿餅30g，鮮梨皮50g。
效果：服3劑，咽喉干燥、發(fā)癢、嗆咳均顯著減輕；服至10劑基本消失，惟晨起干咳幾聲，或咳出少許粘痰。
改予六和湯合參苓白術(shù)散加減以善后。
思辨解惑

[老師]《內(nèi)經(jīng)》云“五氣為病……肺為咳”。后世醫(yī)家為了執(zhí)簡馭繁，把咳嗽分為外感與內(nèi)傷。
外感咳嗽為外邪犯肺，以宣肅肺氣為主；內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，波及于肺，以調(diào)理
臟腑功能為主，兼宣肅肺氣。
而本例喉癢嗆咳，乃風(fēng)燥傷津液之證，故用藥性偏溫燥的金沸草散數(shù)劑后咳嗽加重，這容易理解。但改用止嗽散、清燥救肺湯、沙參麥冬湯等10余劑，亦似效非效，就不大好理解了。
據(jù) 臨床觀察，止嗽散溫潤平和，不寒不熱，疏風(fēng)祛痰，宣肺止咳，頗適宜于新久咳嗽，療效確切。而清燥救肺湯宣肺降逆，清燥潤肺；沙參麥冬湯甘寒生津，清養(yǎng)肺 胃。此方藥雖不完全契合風(fēng)燥傷津液的病機(jī)，也相距不遠(yuǎn)。但本例喉癢嗆咳為“喉源性咳嗽”。其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部，而不在肺。
[學(xué)生乙]“喉源性咳嗽”這一病名，中醫(yī)教材上未見到，不知載于哪—本醫(yī)書?
[老師]據(jù)干老先生考證，喉源性咳嗽這一病名在古代文獻(xiàn)中似乎尚未見到。干老認(rèn)為，元代《丹溪心法?咳嗽十六》謂“干咳嗽，難治。此系火郁之證，乃痰郁其中，邪在中”，似乎與本證相類似。
明代《醫(yī)宗必讀》的干咳嗽，《醫(yī)學(xué)入門》的干咳，《證治匯補(bǔ)》的郁咳等，也很似于喉源性咳嗽。
近年來有關(guān)本證治愈的報(bào)道時(shí)有所見。限于閱讀范圍，我所看到的首先使用這一
病名的是干祖望老先生。而其辨證論治方法，干老已寫入《現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》一書之中。
[學(xué)生乙]咽喉屬肺系，治肺即可間接治咽喉，怎能說“所治者為無辜之肺而非病灶所在的喉”呢?
[老師]“咽喉屬肺系”一語不確切。咽主地氣，屬脾胃；喉主天氣，屬肺。從整體上講，治肺可以間接治喉，但只宜宣發(fā)，而不宜肅降肺氣。
大家知道，一般咳嗽為肺失宣肅之職，肺氣上逆，當(dāng)選用既能宣發(fā)又能肅降肺氣的方藥，如金沸草散、杏蘇散、止嗽散等。而這些方藥中的肅肺降氣、化痰止咳之品，如旋復(fù)花、半夏、杏仁、紫菀、百部、冬花等，就不適用于喉源性咳嗽。
為 什么不適用呢?因?yàn)楹碓葱钥人缘闹饕C(jī)為風(fēng)燥傷津液，咽喉失濡養(yǎng)，而不存在或基本上不存在肺氣不降這一病機(jī)。正如干祖望老先生所說，“凡一切慢性咽炎， 主癥就是咽部干燥。其所以干燥，由于液不養(yǎng)咽，津不濡喉。干生燥，燥生風(fēng)，風(fēng)生癢，癢則釀成本病，此其一。‘諸痛瘡癢，俱屬心火’。干生燥，燥生火，火生 癢，這是另一個(gè)由津枯而造成作癢的途徑，此其二。這是由慢性咽炎導(dǎo)致喉源性咳嗽的機(jī)制”。
由此可見，喉源性咳嗽雖與肺有一定的關(guān)系，但與一般性咳嗽相比較，不僅病位不同，病機(jī)也不同，怎么能混同施治呢?
由此想到：局外之人，甚至有些局內(nèi)之人老是抱怨中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)說抽象、籠統(tǒng)、含混。其實(shí)只要認(rèn)真地清理整頓一番，其中有不少內(nèi)容是可以表述得具體、清晰甚至精確的。
[學(xué)生丙]治療喉源性咳嗽的代表方是什么?
[老師]養(yǎng)陰清肺湯。此方載于喉科專著《重樓玉鑰》，本是治療陰虛白喉之方。此方養(yǎng)津生津之力頗宏，可以借用于治療喉源性咳嗽。
方中內(nèi)寓增液湯(生地、麥冬、玄參)，潤肺復(fù)滋腎，俾金水相生，泉源不竭；又內(nèi)寓芍藥甘草湯(白芍、甘草)，既能滋養(yǎng)脾陰，俾脾氣散精，上歸于肺，灑陳于咽，又能緩急解
痙，而減輕嗆咳。
此外，方中還有丹皮涼營，貝母化痰，薄荷散結(jié)。前面有人提到，清燥救肺湯、沙參麥冬湯亦為養(yǎng)陰生津之方，應(yīng)當(dāng)有效。但經(jīng)臨床驗(yàn)證，除非加減恰當(dāng)，否則療效不佳，倒不如用養(yǎng)陰清肺湯為好。
不過，本病之喉癢嗆咳多因外感誘發(fā)或加重，縱然遷延已久，亦往往兼夾浮邪，所以使用本方時(shí)，多合用六味湯(荊芥、防風(fēng)、桔梗、甘草、僵蠶、薄荷)化裁，或先用六味湯加味打頭陣，待掃蕩浮邪之后，再緩用養(yǎng)陰清肺湯緩圖之。
[學(xué)生甲]六味湯是治療風(fēng)寒喉痹方，用于風(fēng)燥傷津液、咽喉失濡養(yǎng)之證竟見效，更不好理解。
[老師]若真是風(fēng)寒喉痹，用六味湯時(shí)須加辛溫藥以散寒開痹。本方載于《喉科秘旨》，治喉證初起，不論紅白，皆可加減應(yīng)用。
細(xì)析方中6味藥：荊芥辛微溫，祛風(fēng)解表；防風(fēng)辛甘微溫，祛風(fēng)解痙；桔?？嗥剑钐道?；生甘草甘平，清火解毒；僵蠶咸辛平，祛風(fēng)散結(jié)；薄荷辛涼，疏風(fēng)散熱。
綜合觀之，全方藥性歸于平和，不寒不熱，而能疏風(fēng)祛痰，散結(jié)利咽。故無論風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥，皆可加減應(yīng)用。
如風(fēng)寒加蘇葉、細(xì)辛，風(fēng)熱合翹荷湯，風(fēng)燥合養(yǎng)陰清肺湯等。
附帶言之，幾年前醫(yī)界有人宣稱自擬一首治療慢性咽炎新方，治愈率、有效率相當(dāng)高，不少報(bào)刊相繼報(bào)道。而檢視其“新方”，竟然就是這首六味湯!

沖出教科書的“樊籠” 18
——頓咳1個(gè)月

診斷現(xiàn)場

男患，5歲，1985年1月20日初診。

初似外感咳嗽，服金沸草散加減4劑無效，咳嗽日漸加重，且出現(xiàn)痙攣性嗆咳，持續(xù)咳嗽數(shù)十聲，涕淚俱出；咳嗽近尾聲時(shí)，必深長吸氣一大口，發(fā)出雞鳴樣回聲，并竭力咳出膠粘之痰涎，甚則吐出食物，1日發(fā)作10余次。
西醫(yī)診斷為百日咳，用西藥治療1周乏效。
中醫(yī)診為頓咳，先予瀉白散合《干金》葦莖湯4劑，繼予貝母瓜蔞散合桑白皮湯3劑，同時(shí)配服雞苦膽，1日1枚，連續(xù)服藥1周，持續(xù)性痙攣性嗆咳仍未明顯緩解。

刻診：癥如上述，精神萎頓，雙目浮腫，瞼內(nèi)紅赤，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

辨證論治
[學(xué)生甲]頓咳即百日咳，獨(dú)見于小兒；因其具有傳染性，又稱為“疫咳”。
近年來隨著百日咳菌苗接種的推廣普及，本病的發(fā)病率已大大降低，但農(nóng)村仍時(shí)有所見。據(jù)臨床觀察，患兒一旦發(fā)病并發(fā)生持續(xù)性痙攣性嗆咳，中西醫(yī)治療均很棘手。病情嚴(yán)重者還往往合并肺部感染(肺炎喘嗽)，甚則驚厥。
從理論上講，應(yīng)當(dāng)早期發(fā)現(xiàn)，早期隔離和及時(shí)治療，但在臨床上，至今還沒有“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”的方藥，病家醫(yī)家都只能眼睜睜地看著患兒逐漸進(jìn)入痙咳期。

[學(xué)生乙]頓咳的早期癥狀與一般外感咳嗽很難區(qū)別，所以只能按外感咳嗽來治療。我就曾遇到過幾例，按外感咳嗽治療無效，遷延數(shù)日，愈咳愈頻，直至出現(xiàn)持續(xù)性痙攣性嗆咳，并伴有特殊的深長吸氣聲和雞鳴樣回聲，方知確實(shí)是頓咳。
于是按照《景岳全書》所示，用桑白皮湯(桑皮、半夏、蘇子、杏仁、貝母、黃芩、黃連、山梔)加減瀉肺鎮(zhèn)咳，療效不好。
又轉(zhuǎn)而試用錢氏瀉白散瀉肺清熱，《千金》麥門冬湯潤燥降逆，《千金》葦莖湯清肺豁痰，效果均不滿意，真是“千方易得，—效難求”!

考慮為毒傷肝腎，肝火刑肺之證。
治宜養(yǎng)肝斂火，滋腎解毒，潤肺豁痰。
予“簡氏頓咳方”加味：
白芍20g，生甘草10g，五味子6g，黃連3g，地龍10g，蟬衣10g，玄參15g，麥冬15g，
北沙參15g，生牡蠣30g，貫眾15g，僵蠶10g，天竺黃12g。7劑，1日1劑。
另用蜈蚣、生甘草各25g，軋為細(xì)末，每次用蜂蜜凋服2g，1日3次，連服7天。
效果：服上方4劑，痙攣性嗆咳顯著緩解，服完6劑全止，尚余1劑未服。
改用沙參麥冬湯合四君子湯以善后。

思辨解惑

[學(xué)生甲]今觀老師使用簡氏頓咳方加味治療本例頓咳，效果不錯(cuò)，似有所會悟。但老師將其病機(jī)概括為“毒傷肝腎，肝火刑肺”，聽起來頗感生僻(特別是“毒傷肝腎”4字)，不知這—病機(jī)概括有何根據(jù)?
[老師]頓咳的典型癥狀表現(xiàn)在痙咳期：持續(xù)性痙攣性嗆咳，并伴有深長吸氣聲和雞鳴聲，甚則吐食、鼻衄、目衄，顯系肺金嚴(yán)重受戕，導(dǎo)致津枯液乏，痰火上升。
這種連續(xù)不斷地向上沖激的邪氣到底是何物呢?換言之，人身之中，到底哪一種邪氣才有這樣大的沖激之力?我看恐怕只有肝氣和肝火才能肆虐如此。
因?yàn)楦螝鈾M恣上逆，可以導(dǎo)致肝火升騰莫制(氣有余便是火)。對照《易經(jīng)》，肝屬木，于卦為震，震為雷，則肝中所藏之相火為“雷火”；因其威力強(qiáng)大，又名“霹靂火”，故能反侮肺金，中醫(yī)稱為“木火刑金”或肝火刑肺。
若 再深入一層，雷火本來靜謐地潛藏于肝木之中，何以會浮越于外而升騰莫制呢?我個(gè)人認(rèn)為，可能是由于百日咳桿菌這種邪毒秉強(qiáng)烈的燔灼之性，而嚴(yán)重地耗傷了肝 腎的真陰(根據(jù)乙癸同源之理，肝陰傷則腎陰多傷；腎陰傷水不涵木，又可加重肝陰傷)，肝腎陰傷，則肝中所藏的雷火失于滋潛，必浮越于外而刑傷肺金。
這樣一種病理機(jī)制，可不可以用“毒傷肝腎，肝火刑肺”8個(gè)字來概括，大家可以進(jìn)一步探討。
[學(xué)生丙]既是肝火升騰莫制，理應(yīng)重劑清肝瀉火，但觀老師所用方藥，似乎并非如此，
[老師]肝火有實(shí)火與虛火之分，但將肝火稱作雷火之時(shí)，主要是指虛火為患，故宜乎滋之涵之潛之。
況肝為將軍之官，其性剛烈，縱然兼夾實(shí)火，亦不宜使用苦寒重劑。因苦寒可能化燥而
進(jìn)一步劫傷肝陰，則肝火愈益升騰莫制。
故我遵師訓(xùn)治療此證，恒以滋養(yǎng)肝陰，斂戢雷火為主，配合滋腎解毒，潤肺豁痰，而習(xí)
用簡氏頓咳方加味：
白芍、甘草配地龍、蟬衣、黃連養(yǎng)肝斂火，玄參、麥冬、生牡蠣配貫眾、僵蠶滋腎解毒；北沙參、麥冬配天竺黃潤肺豁痰。
方中還寓有三蟲湯(僵蠶、地龍、蟬衣)，配合驗(yàn)方蜈蚣甘草粉，解痙通絡(luò)鎮(zhèn)咳之力頗宏，所以療效較為可靠。
[學(xué)生乙]老師用的是簡氏頓咳方的加味方，請問原方是由哪些藥物組成的?
[老 師]原方系我的老師簡裕光老先生創(chuàng)制，是治療痙咳期的基礎(chǔ)方，其組成只有6味藥：白芍15g，麥冬15g，玄參15g，五味子6g，生牡蠣30g，貫眾 15g，此方創(chuàng)制于60年代末期，那時(shí)連續(xù)幾年的冬春季節(jié)，川西農(nóng)村流行百日咳，不少處于痙咳期的患兒，遍用成方及單驗(yàn)方乏效。
簡老乃擬此方，以白芍、五味子養(yǎng)肝陰，麥冬潤肺燥，玄參、生牡蠣、貫眾滋腎解毒。藥味平淡如斯，但隨癥加味，多能很快緩解痙咳。若非親眼所見，簡直難以相信。
其加減之法約有：發(fā)熱加青蒿、生石膏；咳血、鼻衄加柏樹果、白茅根；目赤或目衄加木賊草、密蒙花；嘔吐加竹茹、生赭石。
如連服2劑效差者，配用僵蠶、蜈蚣、地龍、蟬衣，軋為細(xì)末，蜂蜜水調(diào)服1.5g，1日3次。
簡老嘗曰：痙咳期多屬肝肺腎三臟之真陰受傷，而致肝火升騰肆虐，故用頓咳方加味之
時(shí)，忌加升提、發(fā)散、苦寒、滋膩之品。遵斯訓(xùn)而用之者，多歷驗(yàn)不爽。
[學(xué)生甲]觀老師使用頓咳方時(shí)所加之藥，是以僵蠶、地龍、蟬衣等蟲藥為主，其療效較好的主要原因恐在于此吧?
[老師]蟲類藥物泄熱、熄風(fēng)、解痙、鎮(zhèn)咳等功效遠(yuǎn)勝于草本之品。近現(xiàn)代擅用蟲藥的名醫(yī)當(dāng)推章次公和朱良春。
朱良春介紹了3首治療頓咳的蟲藥驗(yàn)方，我都分別試用過，確實(shí)有效，除了本例用過的蜈蚣甘草粉之外，另2首是：
①頓咳散：蟬衣、僵蠶、前胡各6g，生石膏、杏仁、川貝、海浮石各4.5g，六軸子、
北細(xì)辛、陳京膽各1．5g，諸藥研極細(xì)，每次1歲服0.3g，1日可服4～5次(間隔3小時(shí))，白糖開水送下。
②蜂房冰糖液：露蜂房1個(gè)，先用開水泡4～5次，至無紅湯為止；再用清水漂幾
次，用紗布包好，加水2碗，煎數(shù)沸，再加冰糖50g，煎取藥汁，候溫頓服。
但頓咳散有的藥物難配齊，故我在使用簡氏頓咳方加味之時(shí)，多配用蜈蚣甘草粉或蜂房冰糖液。

經(jīng)過千錘百煉的方劑 19
——咯血反復(fù)發(fā)作3年，加重28天

診斷現(xiàn)場

男患，39歲，1984年7月21日初診。

患者10余年前曾罹“肺結(jié)核”，經(jīng)抗癆治療已愈。近3年來常因勞累、感冒而咯出少量鮮血，或咳嗽痰中帶血絲。經(jīng)多次檢查，排除肺結(jié)核復(fù)發(fā)，懷疑為“支氣管擴(kuò)張”。
28天前因家事怫逆，大怒之后，飲白酒數(shù)杯，昏然睡去。半夜醒來，咳嗽一陣，忽覺喉中有一股血腥味，旋即大口咯血，至天明咯血3次，出血量約400ml，急送醫(yī)院。
經(jīng)住院檢查，仍懷疑為支氣管擴(kuò)張。西醫(yī)予以止血、消炎、抗菌藥物，配合輸液及輸血，救治7天，仍不時(shí)咯出少量鮮血。
中醫(yī)又予以龍膽瀉肝湯、犀角(水牛角代)地黃湯、百合固金湯等10余劑，咯血次數(shù)有減少，但每隔2—3天仍咯血1～2次，出血量約100ml。
刻診：咯血前自覺有一股熱氣上沖至胸膺、咽喉，血即隨之咯出，色鮮紅，微咳，偶爾痰中帶血絲，口干思冷飲，口氣臭穢，便秘，舌紅瘦欠潤，苔薄黃少津，脈弦長而稍數(shù)。

辨證論治
[學(xué)生甲]咯血，中醫(yī)稱為咳血，即咳嗽痰中帶血，或純血鮮紅。因其血出于肺，當(dāng)責(zé)之肺絡(luò)損傷。
現(xiàn)代中醫(yī)教材一般分為3種證型來治療：
一為燥熱傷肺，用桑棗湯加減清熱潤肺，寧絡(luò)止血；
二為肝火犯肺，用瀉白散合黛蛤散清肝瀉肺，涼血止血；
三為陰虛肺熱，用百合固金湯滋陰潤肺，寧絡(luò)止血。
那么，本例是否屬于上述的常見類型呢？
[老師]患者確有一派實(shí)熱之象，但咯血反復(fù)發(fā)作3年，加重近1個(gè)月，疊用中、西藥治療，咯血猶未止，要考慮到“本虛”這潛在病因。
而參驗(yàn)其癥征，咯血前自覺有一股熱氣自少腹上沖胸膺、咽喉，顯然是沖氣上逆(《內(nèi)經(jīng)》云“沖脈為病，逆氣里”)，大家知道，沖脈下連少陰，上逮陽明。若少陰陰精虧虛，
水枯失涵，則沖氣難以安其窟宅，必轉(zhuǎn)而上逆，并夾胃氣亦上逆而沖激肺氣。
故從沖氣之不靖而上逆，可以反推其少陰之虧虛。
且患者之舌紅瘦欠潤，亦為陰虧津乏之象。
再說脈象弦長，明代李士材說“直上直下，沖脈迢迢；其直上直下，復(fù)迢迢而長”，
乃弦長脈即沖脈為病的形象化描繪。
綜合以論，本例咯血之主要病機(jī)為少陰陰精虧虛，陽明氣火有余，沖氣上逆，屬于本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。

考慮為少陰陰精虧虛，陽明氣火有余，沖氣上逆之證。
治宜滋養(yǎng)少陰，清瀉陽明，平?jīng)_降逆。
用玉女煎加味：
熟地30g，生石膏30g，淮牛膝15g，麥冬15g，知母6g，黃芩10g，虎杖
30g，生赭石30g，生芡實(shí)30g。3劑。

二診：5天來未覺熱氣上沖，亦末咯血，大便已暢，口干口臭均減輕，仍微咳，痰中偶帶血絲。
上方去生赭石、生芡實(shí)、虎杖，加仙鶴草30g、白茅根30g、藕節(jié)15g，6劑。
三診：初診迄今半月未咯血，微咳、痰中帶血亦止，舌脈無明顯異常。
改投張錫純補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯善后：
生龍骨30g，生牡蠣30g，山萸肉30g，三七6g(軋細(xì)藥汁送服)。囑服15劑。
2年后函訪，言咯血未復(fù)發(fā)。

思辨解惑

[學(xué)生乙]現(xiàn)代中醫(yī)教材一般把咯血分為3種證型來治療，未見像本例咯血這樣屬于虛實(shí)夾雜而使用玉女煎加味的；教材上衄血屬于胃熱熾盛者用的是玉女煎加味。因其屬于實(shí)熱，方中的熟地應(yīng)改用生地才對。
今老師借用玉女煎加味治療咯血，患者咯血鮮紅，伴口干口臭、便秘等一派實(shí)熱之
象，卻保留熟地，且重用30g，又加芡實(shí)30g益腎固精，是何道理?

[老師]遣選玉女煎加味，以原方之生石膏、知母清瀉陽明之火；熟地滋填少陰不足之精，合麥冬養(yǎng)陰清肺。俾其金水相生而源泉不竭，牛膝導(dǎo)熱下行。加生芡實(shí)斂澠沖氣，生赭石降胃鎮(zhèn)沖，黃芩瀉火止血，虎杖泄熱通便，以補(bǔ)原方之不逮。

[學(xué)生乙]老師治療血上溢的多種病證，總是用玉女煎……
[老師]坦率地說，我臨床不大喜歡張景岳之方，但對玉女煎卻情有獨(dú)鐘，經(jīng)常使用。這得歸功于江爾遜老中醫(yī)。
大家知道，江老喜用經(jīng)方，而不薄時(shí)方；對時(shí)方之迭經(jīng)驗(yàn)證，療效卓著者，恒視若經(jīng)方，玉女煎便是其中之一。
他臨床極善化裁本方，治療少陰不足，陽明有余之頭痛、目痛、齒痛、咽喉痛以及吐衄等多種病證，屢獲佳效。
張景岳自稱本方“治水虧火盛，六脈浮洪滑大，少陰不足，陽明有余，煩熱干渴，頭痛牙疼失血等證如神”?！叭缟瘛痹圃疲粚?shí)之詞不可取，可取的是經(jīng)得起臨床驗(yàn)證。
[學(xué)生丙]如此說來，陳修園有關(guān)玉女煎的尖銳批評就不足為訓(xùn)了。
[老師]確實(shí)不足為訓(xùn)。陳修園在《景岳新方砭》一書中是這樣針砭玉女煎的：“仲景用石膏清中，有白虎、竹葉二湯；用石膏祛邪，有大青龍、越婢二湯；用石膏出入加減，有小青龍、木防己二湯，俱極神妙。景岳竟與熟地、牛膝同用，經(jīng)法蕩然”。
這就是說，因?yàn)橹倬皼]有將石膏與熟地、牛膝同用，所以后人就斷斷不能同用；一旦同用了，就是對仲景的大不敬，就會使仲景的“經(jīng)法”蕩然無存。這顯然是過分尊經(jīng)崇古思想在作祟。
修園又神秘兮兮地說，“命名曰玉女煎，自夸中露出不祥之兆。閔南風(fēng)俗，人死戚友具奠燭者，俱書于燭上曰：‘金童去引，玉女來迎’?！笨磥硇迗@還頗信迷信哩!
更離譜的是他還現(xiàn)身說法，警戒世人，“余目擊服此煎者，無一不應(yīng)此兆也，戒之戒之”!意即服了玉女煎，就一定會被金童玉女接引到陰間去。
不 過，話又說回來，修園當(dāng)年之所以著《景岳新方砭》一書，除了尊經(jīng)崇古之外，還有一個(gè)相當(dāng)重要的原因：修園認(rèn)為，古賢制方大不易，每制一方(特別是經(jīng)方)， 必經(jīng)千錘百煉，確系療效卓著才定型；但張景岳制方好像很容易，一下子創(chuàng)制那么多新方，名之曰“新方八陣”，其中有多少首是經(jīng)過千錘百煉的?
而今觀照現(xiàn)實(shí)，新方、秘方猶如雨后春筍，層出不窮；或借助新聞媒介大吹大擂，吹得天花亂墜，神乎其神，其中又有多少是經(jīng)得起臨床驗(yàn)證的高效方呢?所以從這個(gè)意義上講，陳修園的《景岳新方砭》一書，在今天仍未失去現(xiàn)實(shí)意義。
[學(xué)生甲] 三診時(shí)患者已經(jīng)半月未咯血，按近代血證大家唐宗海的治療常規(guī)，血止之后，應(yīng)當(dāng)依次消瘀、寧血、補(bǔ)血。今老師只出一補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯善后，服后竟2年未復(fù)狀，是何道理?
[老師]張錫純創(chuàng)制的補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯，治療“吐血衄血，久不愈者”，其用藥頗有獨(dú)特之處。
張氏說，“龍骨、牡蠣、萸肉，性皆收澀，又兼具開通之力，故能補(bǔ)肺絡(luò)，與胃中血管，以成止血之功，而不至有遽止之患，致留瘀為恙也。又佐以三七者，取其化腐生新，使損傷之處易愈，且其性善理血，原為治吐衄之妙品也”。
據(jù)張氏之說，本方不但善于止血，且寓有消瘀、寧血、補(bǔ)血的綜合功效。我治療慢性血證喜用本方；而治療急性血證，則于血止之后用本方善后，屢用不爽。
[學(xué)生乙]我附帶提一個(gè)問題：“咯血”是西醫(yī)的癥狀名稱，而中醫(yī)則稱為“咳血”，一般不用“咯血”一詞?？┭c咳血到底有沒有區(qū)別?
[老師]有區(qū)別。但不少醫(yī)家總是將兩者混稱，連近代血證名醫(yī)唐宗海也說，“咯血者，痰中帶血絲也”。
而據(jù)《辭?！方忉?，“咯”作為動詞使用時(shí)，其詞義是嘔或吐，而不是咳?！逗喢髦嗅t(yī)
辭典》釋咯血“指喉中覺有血腥，一咯即出血或塊鮮血……多因陰虛火旺或肺有燥熱所致”。釋咳血“指血因咳而出，或痰中帶血，或純血。又稱嗽血、咳嗽血。多因外感風(fēng)邪不解，化熱化燥，損傷肺絡(luò)，或肝火犯肺所致”。
從臨床看，咯血與咳血的病因病機(jī)似難強(qiáng)為之劃分，但其癥狀確有區(qū)別?？┭卟灰欢ň哂忻黠@的咳嗽動作，而咳血?jiǎng)t必因咳嗽而出血。
古醫(yī)家中把這一區(qū)別說得清楚明白是張景岳，他說“咯血者，于喉中微咯即出，非若咳血、嗽血之費(fèi)力而甚也”。其說甚是。故大家在書寫病歷時(shí)要注意到這種區(qū)別。

師傅以身試藥的發(fā)現(xiàn) 20
——痰病重癥

診斷現(xiàn)場
女患，51歲，1990年7月22日初診。

患者行膽囊切除術(shù)后7天，因不慎受涼，并發(fā)肺部感染，畏寒高熱，咳嗽氣緊，嗆咳，痰濁壅盛。
西醫(yī)診斷：支氣管肺炎(理化檢查從略)。經(jīng)輸液、抗感染和對癥治療，并配服麻杏石甘
湯合銀翹散加減3劑，畏寒高熱已退：但氣緊、嗆咳，痰多難咯未明顯緩解，遂邀會診。
刻診：體溫37．8℃，胸悶氣緊，嗆咳，喉中痰鳴，痰濁稠厚膠粘，量多，頻頻咯吐，旋吐旋生；口渴思冷飲，舌紅少津，苔黃厚膩，脈滑數(shù)不任重按。

辨證論治
[老師]在肺系痰病中，痰熱壅肺，肺燥津傷之證是比較常見的，本例為腹部外科手術(shù)后并發(fā)肺部感染，其他如急性支氣管炎、支氣管哮喘、大葉性肺炎、滲出性胸膜炎等，在其病變發(fā)展的某—階段，也可能出現(xiàn)痰熱壅肺、肺燥津傷之證。
此證的主要癥狀為胸悶氣喘，痰濁稠粘，咯吐不盡，口干思飲，但入水則嗆咳不已，若大量稠厚膠粘的痰濁上壅而阻塞咽喉，可致呼吸驟停，兇危立見。
救冶這種病癥必須使用豁痰丸，其他方藥無濟(jì)于事；這是江爾遜老中醫(yī)的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。

此為痰熱壅肺，肺燥津傷之證。
治宜清熱豁痰，潤燥生津。
用唐宗?！堆C論》所載豁痰丸：
當(dāng)歸10g，知母10g，天花粉15g，白前根10g，麥冬15g，枳殼10g，杏仁10g，瓜蔞仁12g，桔梗10g，射干6g，茯苓15g，石斛15g，生甘草6g，鮮竹瀝300ml(分3次兌入藥汁中)。3劑。
二診：服1劑，喉中稠厚膠粘之痰濁明顯減少；服完3劑，痰鳴聲已止，胸悶氣緊、嗆咳顯著減輕，體溫正常；僅偶爾咳嗽，咳出少量粘痰，胸脅隱痛，舌偏紅，苔薄黃，脈稍數(shù)不任重按。
此為痰熱未盡，肺絡(luò)失和，治宜清熱化痰，肅肺和絡(luò)。
用千金葦莖湯加味：
生苡仁20g，冬瓜仁20g，蘆根30g，桃仁5g，北沙參15g，杏仁10g，郁金10g，絲瓜絡(luò)15g。
上方服5劑，諸癥若失。惟精神、體力、飲食稍差，改用六和湯合沙參麥冬善后。

思辨解惑
[學(xué)生甲]我治療這種病證，按常規(guī)使用清熱化痰方藥，如清氣化痰丸、小陷胸湯，甚則滾痰丸等，療效均差。
江老倡用豁痰丸而奏卓效，堪稱獨(dú)辟蹊徑，但該方組成比較雜亂，不大好理解。
[老師]江老認(rèn)為，救治痰熱壅肺，肺燥津傷之證，必須清熱豁痰配伍潤燥生津，且要配伍得當(dāng)，才能奏卓效。
但臨床常用的—些清熱化痰方藥，并無潤燥生津之功，且因大多配有苦寒泄熱之品，如黃連、黃芩、大黃之類，反有苦寒耗氣、傷津增燥之弊。
而 豁痰丸則清熱豁痰而不傷津，潤燥生津而不滯痰。本方藥物組成看似雜亂，實(shí)則清晰；桔梗、甘草、射干、茯苓、白前祛痰利咽，清熱散結(jié)；當(dāng)歸、杏仁、枳殼止咳 定喘，寬胸暢膈；知母、天花粉、瓜蔞、麥冬、石斛滋肺潤燥、養(yǎng)陰生津；尤妙在配用鮮竹瀝來蕩滌痰熱的窠臼，開通痰濁的壅塞，功專效宏。
[學(xué)生乙]既為痰熱壅肺，肺燥津傷，就應(yīng)當(dāng)避免使用甘溫和淡滲的藥物。但豁痰丸方中就有甘溫的當(dāng)歸和淡滲的茯苓，也不大好理解。
[老 師]據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，當(dāng)歸“主咳逆上氣”，即有止咳平喘之功。這一功效，醫(yī)者多有所忽視。至于當(dāng)歸性味苦溫，是否就絕對不可用于熱證或陰傷之證呢? 不見得。比如癆瘵—‘病，乃癆蟲蝕肺，肺陰虧損之證，故朱月淫有“癆瘵主乎陰虛”之說；但至今流傳于民間的—首治療肺癆咳嗽的秘方，其主藥之一便是當(dāng)歸。 《本草備要》又說當(dāng)歸能“潤燥滑腸”，雖則性溫，但與大隊(duì)滋陰潤燥藥物為伍，可以“去性取用”，而更增其潤燥滑腸之力。肺與大腸相表里，腸道滑潤通暢，必 有助于肺氣的肅降。我想，當(dāng)歸止咳平喘之功，或緣于此。
至于茯苓，《本草備要》謂其“色白入肺，瀉熱而通膀胱”，“瀉心下結(jié)痛，寒熱煩滿，口焦舌干，咳嗽嘔噦，膈中痰水……生津止渴”。而在大隊(duì)滋陰潤燥藥物中配伍茯苓，可以避免滋膩礙運(yùn)之弊。
[學(xué)生丙]老師說此證的危象是大量稠厚膠粘的痰濁上壅阻塞咽喉而致呼吸驟停。在這樣危急的情況下還可以使用本方嗎?
[老 師]江老曾用本方搶救過多例危證患者，均收捷效。如1976年4月1日他在西醫(yī)病房會診一女患，30歲。西醫(yī)診斷：①膽道術(shù)后綜合征(阻塞性膽管炎)；② 中毒性休克。經(jīng)抗感染和各種對癥治療，病情仍進(jìn)行性加重，又并發(fā)肺炎，咳嗽痰多，胸悶氣促。3月23日晚，患者因大量痰濁阻塞咽喉，突然呼吸驟停，在局麻 下緊急切開氣管，抽出痰濁，方免一死。但稠厚膠粘之痰濁仍從切口大量冒出，遂用電動吸痰器不斷吸之，并繼續(xù)輸液、抗感染。如是者7天，高燒不退，不時(shí)處于 半昏迷狀態(tài)。
江老會診時(shí)，患者神萎嗜睡，氣管切開處仍有大量粘痰，不時(shí)嗆咳，氣緊，湯水不能下咽，汗多，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)無力。江老投以豁痰丸合生脈散，重用竹瀝。服1劑，痰濁大大減少，且能進(jìn)少許流質(zhì)，遂撤除吸痰器。仍用原方加減，連服18劑，痰濁消除殆盡，痊愈出院。
[學(xué)生丁]《血證論》所載豁痰丸原方，竹瀝僅用3錢，約合今之9g，而老師本例竟重用300ml，是否非用這么多不可?
[老 師]竹瀝一味，非重用不可!這是江老的獨(dú)家經(jīng)驗(yàn)，也是他在患病自療中的親身體驗(yàn)。江老40年前，向有痰飲宿疾，初則咳嗽、脅痛、寒熱如瘧，服香附旋復(fù)花湯 而愈，不久，又受外感復(fù)發(fā)，外證不彰，惟咳嗽痰多，胸部牽掣作痛，用六安煎不效，改用香附旋復(fù)花湯亦不效。又?jǐn)?shù)次更醫(yī)，皆不中竅。
病益劇，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)均牽掣胸部作痛，仰臥于床，不敢稍動，氣喘痰鳴，痰濁稠粘，有如飴糖成筋絲狀，咯至口邊而不出，須用手撈之，7日之間，飲食不進(jìn)，口干欲飲，入水則嗆，勢近垂危。
他的老師陳鼎三先生說“試用豁痰丸”。因夜深無竹瀝，權(quán)用生萊菔汁代之，連服2煎，病無進(jìn)退，其師亦束手。恰外地來人延請出診，其師匆匆而去。天明，江老的師兄師弟多人會診，憂心如焚，連擬數(shù)方，江老皆不首肯，且曰“本是豁痰丸證，毋事更張”。
乃囑人急砍竹子，多備竹瀝，仍煎豁痰丸，兌入竹瀝3碗(約500ml) 。下午3時(shí)服頭煎，黃昏服二煎。至夜半，感覺痰濁已減少，氣喘胸痛亦減輕，竟可翻身；又服三煎，次晨諸癥大減。其痰濁既未吐出，亦未瀉下，于不知不覺中逐漸消失，且知饑索食。
守方再服1劑，便可扶床走動，2日后即可出門。改用氣陰兩補(bǔ)方藥調(diào)理半月，身體康復(fù)如初。
這一次出入于生死存亡之間的親身經(jīng)歷，用江老的話說，叫做“如魚飲水，冷暖自知”。
從此以后，江老用本方搶救痰熱壅肺傷津危證時(shí)，便推己及人而重用竹瀝，屢用不爽。
竹瀝何以有此卓效呢?《本草衍義》說，“竹瀝行痰，通達(dá)上下百骸毛竅諸處，如痰在巔頂可降，痰在皮里膜外可行。又如癲癇狂亂，風(fēng)熱發(fā)痙者可定；痰厥失音，人事昏迷者可省，為痰家之圣劑也”。
實(shí)踐證明，竹瀝重用之，其清熱豁痰與潤澡生津兩擅其長，無出其右者。據(jù)江者體驗(yàn)，每劑最少不能少于60ml。又豁痰丸原方用的是荊竹瀝，江老臨證時(shí)就地取材，曾用過淡竹
瀝、苦竹瀝、茨竹瀝等，療效均可靠，而以苦竹瀝為優(yōu)。
最后再強(qiáng)調(diào)一次：豁痰丸取得卓效的關(guān)鍵是重用竹瀝。

明察疾病的各階段 21
——尿道口滲血反復(fù)發(fā)作3年，加重2個(gè)月

診斷現(xiàn)場

王X X，男，35歲，1985年12月6日初診。

患者13年前陰部撞傷，致尿道口滲血甚劇，經(jīng)救治而血止。5年前曾復(fù)發(fā)1次。近3年來尿道口滲血復(fù)發(fā)較頻，每逢受涼、勞累及房事后，必然滲血；所幸中西藥物合用，滲血可以漸止。
惟2個(gè)月前因連續(xù)熬夜，尿道口滲血甚多，晝夜淋瀝不絕，門診治療無效，乃收住外科病房。迭經(jīng)輸液、輸血、抗感染及對癥治療，滲血量有所減少；又配服中藥40余劑，滲血仍不止。
查閱其處方，多數(shù)系小薊飲子、五淋散、犀角地黃湯等化裁以清熱涼血，化瘀止血，間有用知柏地黃湯加味以滋陰降火，涼血止血；最后一方，則是用金匱腎氣丸(湯)加懷牛膝以引火歸原。

刻診：鮮血從尿道口徐徐滲出(并非隨小便而下)，或點(diǎn)滴，或呈條索狀而下；1晝夜?jié)B血4—6次，每次滲血約2—5ml，無痛感。
住院期間，曾經(jīng)B超、膀胱鏡及X光等多次檢查全尿路、生殖器，均未發(fā)現(xiàn)任何病灶，無法確診。
患者面色少華，神疲氣短，納尚可，大便微溏，舌淡紫，苔薄白，脈弦緩不任重按。

辨證論治

[學(xué)生甲]本例尿道口滲血，到底是什么病?具體地說，應(yīng)當(dāng)怎樣來確立病名診斷?
[老師]中醫(yī)書上似乎還找不到這樣的病名，患者小便時(shí)，尿中固然混雜有血液，但不解小便時(shí)，尿道口亦在滲血，所以不屬于尿血的范疇。
當(dāng)然更不是血淋，因?yàn)檠苷弑啬蜓?，排尿時(shí)淋瀝澀痛，而患者尿道口滲血時(shí)無絲毫痛感。
西醫(yī)亦未能確診，因?yàn)榀B經(jīng)多種現(xiàn)代設(shè)備檢查，均未發(fā)現(xiàn)任何病灶。
如果非要確立病名診斷不可，權(quán)且叫做“尿道口滲血”罷。

[學(xué)生甲]本例尿道口滲血反復(fù)發(fā)作3年，加重2個(gè)月，疊用中西藥物，仍滲血不止。從患者面色少華，神疲氣短，大便微溏，舌淡紫、苔薄白，脈弦緩不任重按等來綜合分析，其病機(jī)顯然屬于氣虛不能攝血。
我感到難以理解的是：對于這樣明顯的證侯，前醫(yī)為什么還要連續(xù)、持久地使用清熱、滋陰、涼血的方藥呢?
[老師]患者來我室就診時(shí)所呈現(xiàn)的一派氣不攝血的證侯，是不是一開始就出現(xiàn)了呢?大家知道，中醫(yī)學(xué)所稱的“證”，指的是疾病發(fā)展過程中某一階段上的特殊矛盾即特殊本質(zhì)。因此，“階段”二字不容忽視。
我想，第一，患者尿道口滲血加重的初始階段，可能屬于血熱妄行，故而前醫(yī)才使用了清熱涼血止血的方藥；
第二，問題出在使用清熱涼血止血方藥過多過久，損氣傷血，涼絡(luò)凝瘀，逐漸演變成以氣不攝血為主的證型；
第三，前醫(yī)已經(jīng)有鑒其失，如最后一方是用金匱腎氣丸加懷牛膝引火歸原，便是明證。
這樣評估前醫(yī)的得失，可能較為客觀吧?
[學(xué)生甲]如果執(zhí)迷不悟，繼續(xù)使用清熱涼血止血方藥，預(yù)后將如何?
[老師]氣隨血脫!

綜合分析病史、治療經(jīng)過及現(xiàn)癥，初步考慮為陰器絡(luò)脈損傷，氣不攝血。
乃試投補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯合補(bǔ)中益氣湯：
生龍骨30g，生牡蠣30g，山萸肉30g，三七6g(軋細(xì)藥汁送服)，黃芪30g，
黨參15g，白術(shù)15g，炙甘草6g，升麻6g，柴胡6g，當(dāng)歸10g，陳皮10g。
服完2劑，尿道口白日已不滲血，夜間僅滲血2次，血量亦明顯減少。
適筆者外出，患者改診于一老中醫(yī)，且出示上方。老中醫(yī)認(rèn)為符合他的思路，宜擊鼓再進(jìn)，然須調(diào)整部分藥物：
上方去生龍骨、生牡蠣、山萸肉，加小薊30g，藕節(jié)15g，茜草15g，生地30g，囑服5劑。
但服完3劑后，滲血反而增多，乃輟服，而改診于一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師。
該醫(yī)師認(rèn)為尿道口滲血久不止，當(dāng)是陰莖海綿體毛細(xì)血管破損，用三仁湯重加黃柏、車前草、白茅根，囑服5劑。
但服完2劑后，晝夜均滲血，夜間滲血尤多，遂不敢續(xù)服，惶惶然不可終日。
聞筆者歸，患者急來診，且詳告以上述波折。
觀其脈證，決定仍用初診方，加服化血丹：花蕊石10g(煅存性)，三七6g，血余炭3g。共軋細(xì)，溫開水吞服，早晚各1次。
上2方各服5劑后，尿道口滲血完全停止。
為鞏固計(jì)，囑其再服初診方10劑。爾后曾隨訪1年，尿道口滲血未復(fù)發(fā)。

思辨解惑

[學(xué)生乙]老師初診時(shí)使用補(bǔ)中益氣湯本已對證，為什么還要加用生龍骨、生牡蠣、山萸肉、三七呢?
[老師]不是加用，而是合用。那4味藥，實(shí)為張錫純自擬的“補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯”。
此 方原“治咳血吐血，久不愈者”。張錫純寫道，“張景岳謂：‘咳嗽日久．肺口絡(luò)破，其人必咳血?！魅酥^：胃中血管損傷破裂，其人必吐血。龍骨、牡蠣、萸 肉，性皆收澀，又兼具開通之力，故能補(bǔ)肺絡(luò)與胃中血管，以成止血之功，而又不至有遽止之患，致留瘀為恙也。又佐以三七，取其化腐生新，使損傷之處易 愈……”
本例雖非咳血吐血，但我由此得到啟發(fā)：患者13年前陰部損傷，致尿道口滲血甚劇，5年前曾復(fù)發(fā)1次，近3年來復(fù)發(fā)較頻，久矣；而疊用中西藥物不能徹底止血者，可能是陰器的絡(luò)脈有所破損。
張氏謂此方能愈合肺絡(luò)、胃絡(luò)之破損，而未言其能愈合陰器絡(luò)脈之破損，但轉(zhuǎn)思均屬絡(luò)破，其機(jī)理應(yīng)無二致．故不妨借鑒而試用之，以觀后效。
若單用補(bǔ)中益氣湯，則只能補(bǔ)氣攝血，不能補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管。其絡(luò)脈破損之處不愈合，尿道口滲血終難徹底止住。
[學(xué)生乙]這樣說來，此證的病機(jī)不是一個(gè)，而是兩個(gè)：一是絡(luò)脈破損，—是氣不攝血。
[老師]對!絡(luò)脈破損是局部病機(jī)，氣不攝血是整體病機(jī)。而善于把局部病機(jī)與整體病機(jī)結(jié)合起來做通盤考慮，應(yīng)當(dāng)是臨床工作者必具的基本功之一。

[學(xué)生乙]難怪刪去補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯，而加用一派涼血止血藥物之后，尿道口滲血反而增多了。

[學(xué)生丙]二診時(shí)，老師在湯藥的基礎(chǔ)上，又加用了花蕊石、三七、血余炭3味收斂止血藥，不擔(dān)心留瘀為患嗎?
[老師]正是擔(dān)心留瘀為患，才加用了那3味藥，即“化血丹”。大家知道，絡(luò)脈破損日久，必有瘀血；而涼遏太過，凝澀絡(luò)脈，又必加重留瘀，使之根深蒂固。
故而僅用初診湯方，唯恐藥力不逮。思之再三，想起了化血丹。此亦系張錫純自擬方，原“治咳血，兼治吐衄，理瘀血，及二便下血”。既然本例借用補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯可奏效，則本方亦可試用，而希冀其化陰器絡(luò)脈中之瘀血。
至 于本方是否有留瘀之患，張錫純當(dāng)年辨之甚詳，“世醫(yī)多謂三七為強(qiáng)止吐衄之藥，不可輕用，非也。蓋三七與花蕊石，同為止血之圣藥，又同為化血之圣藥，且又化 瘀血而不傷新血，以治吐衄，愈后必?zé)o他患。此愚從屢次經(jīng)驗(yàn)中得來，故敢確實(shí)言之?！裂啵浠鲅Σ蝗缁ㄈ锸?、三七，而其補(bǔ)血之功則過之。以其原 為人身之血所生，而能自還原化，且煅之為炭，而又有止血之力也”。
[學(xué)生丙]從本例尿道口滲血治驗(yàn)可以悟出：治療血證，選方用藥時(shí)要廣開思路，善于汲取名家的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。
[老師]貴在恪守“用藥如用兵，機(jī)毋輕發(fā)”的古訓(xùn)時(shí)，不要自縛手足，而要抓住機(jī)會，及時(shí)開展臨床驗(yàn)證，從而擴(kuò)大高效方藥的使用范圍。
[學(xué)生丁]我附帶提一個(gè)問題：補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯是否真能治療咳血吐血，久不愈者?
[老師]我曾用補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯合玉女煎加味，治療過幾例頑固性的支氣管擴(kuò)張咯血，療效很好。治吐血療效如何，尚不知道。

順則凡，逆則仙的真諦 22
——陽痿1年

診斷現(xiàn)場
某男，35歲，1986年3月16日初診。

1年前出差甫歸，勉力入房，陽事舉而不堅(jiān)，自忖為勞累之故。但次日入房亦然，不禁暗暗叫苦，其妻亦有微詞。
遂自購男寶、雄獅丸等服用1個(gè)月，不效，乃就醫(yī)。
醫(yī)初診為腎虛，用右歸丸加減10余劑乏效；
更醫(yī)診為氣虛挾肝郁，用補(bǔ)中益氣湯合消遙散加減10余劑，稍見起色。
但 患者求治心切，經(jīng)人介紹求治于一個(gè)體醫(yī)。耗資近千元，服藥近半年(藥物不詳)，臨房仍舉而不堅(jiān)，有時(shí)甚至完全不舉。反觀個(gè)體醫(yī)門前“祖?zhèn)髅胤綄Ｖ文凶有怨? 能障礙療效100％”的巨幅廣告和診室內(nèi)掛滿“妙手回春華佗再世”之類的錦旗，患者更加憂心仲仲，以為得了不治之癥。其妻亦惶懼，特陪伴同來。
刻診：神情抑郁，腰骶酸痛，胸脅時(shí)有不適感，舌正，脈弦細(xì)。

辨證論治
[學(xué)生甲]歷代醫(yī)家論治陽痿，大多注重于精氣的虛損，明代張景岳更明確地以腎陽虛衰立論，“凡男子陽痿不起，多由命門火衰……火衰者十居七八，而火盛者僅有之耳”。
但本例陽痿患者久服溫腎壯陽方藥不效，說明不是火衰；而服補(bǔ)氣疏肝方藥稍見起色，則說明挾有肝郁。
那么，臨床上怎樣診斷肝郁陽痿呢?
[老師]陽痿患者若無明顯的腎虛證征，亦無明顯的濕熱或血瘀、痰瘀證征時(shí)，若能詳詢其家庭及個(gè)人生活史、婚姻史特別是性經(jīng)歷，再參驗(yàn)其兼癥與舌脈，一般不難診斷其是否屬于肝郁或挾有肝郁。
如本例患者，初因出差勞累，勉力入房，陽事舉而不堅(jiān)時(shí)，本應(yīng)休養(yǎng)數(shù)日，恢復(fù)元?dú)?。但患者不善攝生，缺乏性知識，加以其妻埋怨，情懷因之失暢，這就是肝郁的起因。
爾后久治乏效，長期憂心仲仲，神情更為抑郁，胸脅時(shí)有不適，其舌正，脈弦細(xì)，非肝郁而何?
至于腰骶酸痛，則是肝郁及腎，腎氣虛而窒塞之象。
由于屬于復(fù)合病機(jī)，所以使用了舒肝郁、開腎窒、補(bǔ)腎虛這樣一種復(fù)合治法。

考慮為肝氣郁而失疏，腎氣虛而窒塞。
借用《傅青主女科》定經(jīng)湯加減：
菟絲子30g(酒炒)，白芍30g(酒炒)，當(dāng)歸30g(酒洗)，熟地15g，廣巴戟15g，茯苓10g，柴胡10g，白蒺藜10g，枳殼10g，生甘草5g，蜈蚣1條(長8cm左右，不去頭足，烘脆軋細(xì)吞服)。
疏方畢，又為之詳析其病因病理及制方依據(jù)，許其可治；并著意囑托其妻積極配合治療，勿因見效慢而責(zé)備對方。
效果：服藥3劑后，臨房陽事舉而稍堅(jiān)。
效不更方，原方6劑，微火烘脆軋為細(xì)末，每次吞服10g，1日3次。
連服1個(gè)月后，康復(fù)如初。半年后因它病來診，言陽痿愈后一直未復(fù)發(fā)。

[學(xué)生乙]我認(rèn)為老師考慮的重點(diǎn)是肝郁，這是古人治療本病時(shí)有所忽視的。但觀照現(xiàn)代中醫(yī)高校教材將陽痿的病因病機(jī)概括為命門火衰、心脾受損、恐懼傷腎、濕熱下注4種，亦恰恰遺漏了肝郁。
[老師]陽痿可以從肝論治，源于《內(nèi)經(jīng)》“肝足厥陰之脈……循股入毛中，過陰器”。張景岳謂肝者“絡(luò)諸筋而一之，以成健運(yùn)之用”。男子陰器屬筋，故亦為肝所主。
不過，對于肝郁所致陽痿的證因脈治，明代以前的醫(yī)家似有所忽視。而清代沈金鰲精于問診，故能道破此中隱秘，“又有精出非法，或就忍房事，有傷宗筋……又有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能條達(dá)，亦致陰痿(即陽痿——筆者)不起”。
近年來從肝郁以及血瘀、痰瘀等論治陽痿取得顯著療效的臨床報(bào)道越來越多，確實(shí)值得反思。為什么呢?大家知道，陽痿患者喜用溫腎壯陽藥，且因求治心切而搜奇覓珍的風(fēng)氣， 自古而然。有用“春藥”即淫藥以興陽者，催情動欲，一時(shí)之快雖佳，傷精敗血，久遠(yuǎn)之禍斯大。
醫(yī)者亦有常恃鹿茸、鹿鞭、海狗腎等珍稀藥物以療陽痿者。然而陽痿的病因病機(jī)，絕非腎陽虛衰之一端；何況腎陽虛衰之治法，前賢早有“善補(bǔ)陽者，當(dāng)于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”的明訓(xùn)!

[學(xué)生甲]肝郁引起的陽痿是否比較常見?
[老 師]從我積累的臨床驗(yàn)案來看，肝郁所占的比例確實(shí)不小。遺憾的是，我國醫(yī)學(xué)界對性醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代研究起步較晚，因而可資參考的資料較少。僅據(jù)吳階平等編譯的 《性醫(yī)學(xué)》(科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社1983年版)介紹，“男性性功能障礙最常見的是陽痿。根據(jù)病因，陽痿可為器質(zhì)性與精神性兩大類，其中后者占多數(shù)，約占 85％～90％。我認(rèn)為西醫(yī)所稱的“精神性陽痿”，大多屬于中醫(yī)“肝郁陽痿”的范疇。

[學(xué)生甲]老師診斷為“肝氣郁而失疏，腎氣虛而窒塞”這樣一種復(fù)合病機(jī)，借用定經(jīng)湯加減，近期療效尚滿意。這就說明：臨證時(shí)不可先有成見在胸，而應(yīng)廣開思路，突破思維定勢。不過，老師提到的 “開腎窒”是否有標(biāo)新立異之嫌?
[老 師]傅青主治療婦人經(jīng)水先后無定期便使用此法，其論說頗超妙，“肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣；腎郁而氣必不宜，前后之或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳；或曰肝 氣郁而腎氣不應(yīng)，未必至于如此。殊不知子母關(guān)切，子病而母必有顧復(fù)之情，肝郁而腎不無繾綣之誼，肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而致，又何疑焉。 治法宜舒肝之郁，即開腎之郁也……”。
你看，我哪里是標(biāo)新立異，只不過是擇善而從，移花接木罷了。
值得指出的是，傅青主在揭示肝郁與腎郁 的內(nèi)在聯(lián)系時(shí)，似乎遺漏了腎虛。然而觀其依法創(chuàng)制的“定經(jīng)湯”(菟絲子30g，白芍30g，當(dāng)歸30g，大熟地15g，山藥15g， 白茯苓9g，芥穗6g，柴胡1．5g)，實(shí)為逍遙散去白術(shù)、薄荷、生姜、甘草，加菟絲子、熟地、山藥、芥穗，即添加且重用補(bǔ)腎填精之品。
由此而論，傅氏論說遺漏之處尚應(yīng)補(bǔ)上：經(jīng)水出于腎，腎精充盈乃經(jīng)定之本，故在舒肝郁開腎窒的同時(shí)，必須補(bǔ)腎填精。
我們在借用傅氏的定經(jīng)湯來治療肝郁陽痿時(shí)，更須補(bǔ)足這一層固有涵義。
[學(xué)生丙]老師的意思是：肝郁陽痿者必挾腎虛?
[老師]“必挾”似太絕對，改為“多挾”可矣。大家知道，腎者“作強(qiáng)之官，技巧出焉”。若其人腎精充足，腎氣必旺，自能“作強(qiáng)”；縱因肝郁而產(chǎn)生一時(shí)性的陽痿，一旦事過境遷之后，又可能恢復(fù)常態(tài)。
惟腎精本虛或寓有潛在“虛根”之人，復(fù)罹肝郁之苦而產(chǎn)生經(jīng)常性的陽痿，才屬于病態(tài)。所以治療肝郁陽痿，在大多數(shù)情況下，除了舒肝解郁之外，還必須結(jié)合補(bǔ)腎填精，才是正治之法。
[學(xué)生乙]若確系單純肝郁陽痿，當(dāng)以何方治之?
[老師]時(shí)賢習(xí)用柴胡疏肝散加白蒺藜，有效；若再加蜈蚣，效更捷。
[學(xué)生丙]本例用定經(jīng)湯加減中，亦加用蜈蚣1條，有何意義?
[老師]近人陳玉梅創(chuàng)制“亢痿靈”(蜈蚣、當(dāng)歸、白芍、甘草)治療陽痿，方中主藥便是蜈蚣。經(jīng)我臨床驗(yàn)證，有效率較高。
實(shí)際上，本例所用的定經(jīng)湯加減，方中便寓有“亢痿靈”在內(nèi)。而陳氏之重用蜈蚣治療陽痿，則是借鑒近代名醫(yī)張錫純。張氏曾贊蜈蚣“走竄力最速，內(nèi)而臟腑外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之”。
陳氏借之以開肝經(jīng)氣血之郁閉，而速收振痿扶軟之功，堪稱善于借鑒者。
[學(xué)生乙]我還有一點(diǎn)疑問：治療肝郁陽痿，可資借鑒的古方今方一定不少，而老師借鑒的卻是傅青主專治婦人經(jīng)水先后無定期的定經(jīng)湯，用婦科方來治療男科病，不好理解。
[老師]道家修煉真言有“順則凡，逆則仙，只在其中顛倒顛”。此中真諦，豈片言只語可以道破?但我相信，勤于驗(yàn)證，勤于探索者，終有—朝頓悟之時(shí)!

站在前醫(yī)的肩膀上 23
——左小腿劇痛25天
診斷現(xiàn)場
男患，46歲，1987年1月5日初診。

患者堅(jiān)持常年冷水浴10余載，極少生病。2個(gè)月前出差北方，跋涉奔波，左足外踝曾扭拐數(shù)次(未扭傷)。返家后因久坐、熬夜而受涼，感覺左小腿肌肉酸痛，未嘗介意。25天前的黃昏，左小腿疼痛加劇，不時(shí)痙攣，不敢伸直，不能站立。
當(dāng)即熱敷、搽麝香舒活靈，貼麝香虎骨膏，服撲炎痛、布洛芬等，攣痛漸漸緩解。但半夜時(shí)攣痛增劇，患者呼痛、呻吟達(dá)旦。
翌晨請一中醫(yī)來診，醫(yī)予以艾灸、針刺，并疏重劑芍藥甘草附子湯，服2劑而劇痛略減。
復(fù)診于西醫(yī)外科，被懷疑為“缺鈣”、“痛風(fēng)”、“小腿肌肉損傷”、“半月板損傷”、“交叉韌帶損傷”等。但經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，血鈣、尿酸均在正常范圍；經(jīng)X線攝片，亦未見左腿諸骨關(guān)節(jié)之異常。既無法確診，便只能“對癥治療”，而予以消炎止痛藥及維生素。
不得已改延一老中醫(yī)診治。老中醫(yī)細(xì)察精詳，熟思良久曰，“此為小腿傷筋、風(fēng)寒侵襲之證”。治療方案為：①內(nèi)服舒筋活血湯加減，藥用羌活、獨(dú)活、川芎、防風(fēng)、秦艽、牛
膝、乳香、沒藥、血竭等，1日1劑；配服三七粉、云南白藥、跌打藥酒。②外用祛風(fēng)散寒除濕活血中草藥，煎水乘熱熏洗，1日3次。③艾灸、針刺左腿足有關(guān)穴位，1日2次。諸法兼施、綜合治療23天，仍無明顯起色。
刻診：左腿足畏寒，肌肉萎縮，不敢伸直，伸直則攣痛。右側(cè)臥時(shí)疼痛稍輕，如左側(cè)臥或仰臥，則疼痛難忍。下午、夜間疼痛增劇，不時(shí)痙攣；上午疼痛較輕，且能彎腰曲背，扶杖而移動幾步，但不敢直立，直立則劇痛不已。納可，舌脈無明顯異常。

辨證論治

[學(xué)生甲]本例左小腿劇痛，時(shí)屆冬令，《內(nèi)經(jīng)》又有“諸寒收引，皆屬于腎”之明訓(xùn)，顯系陽虛寒凝、不通則痛之證。
而首診中醫(yī)用芍藥甘草附子湯溫陽養(yǎng)陰，緩急止痛，服2劑劇痛略減，說明辨證尚無大誤。若能及時(shí)調(diào)整處方，專事溫陽散寒，必能很快治愈。
遺憾的是更醫(yī)后卻改弦易轍，而按“傷筋”論治。雖則諸法兼施，綜合治療，終因藥證不合，奏效甚微，致令遷延纏綿，值得引為鑒戒。
[老師]綜合分析病史與治療經(jīng)過，我認(rèn)為老中醫(yī)診斷為“小腿傷筋、風(fēng)寒侵襲”是頗有見地的。然則攣痛如此劇烈，顯然已經(jīng)轉(zhuǎn)化為痹證——陽虛陰盛、寒凝腿絡(luò)之痛痹。
[學(xué)生乙]老師認(rèn)為“小腿傷筋、風(fēng)寒侵襲”之診斷頗有見地，可能是考慮到：①患者本有左足外踝數(shù)次扭傷史；②左小腿劇烈攣痛，乃陳舊性傷筋，卒感風(fēng)寒所致；③服溫陽養(yǎng)陰、緩急止痛的芍藥甘草附子湯后無顯效。是這樣的嗎?
[老師]是這樣。此外還考慮到患者堅(jiān)持常年冷水浴10余載，夏天大汗出之時(shí)亦用冷水沖淋，平時(shí)又極少生病，可能存在陳寒痼冷凝滯肢體絡(luò)脈之隱患。
此與左腿足陳舊性傷筋皆為本病之潛在性病因，而風(fēng)寒侵襲則為誘因；合而形成陽虛陰盛、寒凝腿絡(luò)之痛痹?！秲?nèi)經(jīng)》云“邪之所湊，其氣必虛”；后人續(xù)貂云“留而不去，其氣則實(shí)”，值得玩味。

陽虛陰盛、寒凝腿絡(luò)之痛痹
治宜溫陽消陰、祛寒通絡(luò)。
處方：
①取陽和湯之意，合麻黃附子細(xì)辛湯：生麻黃50g，熟地1OOg，北細(xì)辛30g，熟附片1OOg，3劑。
煎服法及禁忌：熟附片先用文火煮沸1小時(shí)，納諸藥，再用文火煮沸40分鐘，連煎2次，約得藥液500ml，分5次溫服，1日1劑。忌食醋、水果及其他生冷食物。
②山萸肉500g，用白酒2000ml浸泡7天以上，備用。
二診：服藥1劑，左小腿疼痛顯著減輕。服完3劑，坐、臥時(shí)左腿已能伸直，且能扶杖徐行百步，但仍不能長時(shí)間直立。
效不更方，原方續(xù)進(jìn)3劑。
三診：左小腿疼痛消失，已能較長時(shí)間直立，可棄杖緩行數(shù)百步，惟覺左腿足較沉重、不靈活。
囑其每日午、晚飯后各飲山萸肉酒50ml，連飲15天。
1個(gè)月后隨訪，已經(jīng)康復(fù)如初。

思辨解惑

[學(xué)生甲]既為陽虛陰盛、寒凝腿絡(luò)之痛痹，芍藥甘草附子湯便非對證之方，為什么患者服后劇痛有所緩解呢?
[老師]全賴方中附片溫陽散寒之力，而收暫時(shí)之微效。
芍藥甘草附子湯見于《傷寒論》68條“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之”。此證乃汗后陰陽兩虛，故用本方扶陽益陰。
而用于陽虛陰盛之證，已非“毫厘之差”——因方中辛熱之附子受酸寒之芍藥的牽制，若繼續(xù)用之，便很難進(jìn)一步發(fā)揮溫陽散寒的功效。
[學(xué)生乙]老師有鑒前醫(yī)之失，轉(zhuǎn)取陽和湯之意合麻黃附子細(xì)辛湯溫陽消陰、祛寒通絡(luò)，甚為對證。但名曰“取陽和湯之意”，其實(shí)只用了方中的麻黃、熟地2味藥；且麻黃用量達(dá)50g之多，不慮其大汗亡陽嗎?
[老師]《外科證治全生集》之陽和湯(藥用熟地、白芥子、鹿角膠、肉桂、姜炭、麻黃、生甘草)，功擅溫陽補(bǔ)腎、散寒通滯，主治一切陰疽、貼骨疽、流注、鶴膝風(fēng)等陰寒之證。清代外科名醫(yī)馬培之贊曰“此方治陰證，無出其右”。
我早年治療陰疽、痛痹、寒喘、陽虛腰腿痛等陰寒之證，便喜用本方。
因嫌使用原方劑量見效較慢，便逐漸加重方中麻黃至30g(原方僅用1．5g)，療效乃顯著。后來閱歷漸多，遂借鑒近代名醫(yī)祝味菊(人稱“祝附子”)用本方時(shí)喜加附子之經(jīng)驗(yàn)，而加熟附片，更加北細(xì)辛，即合麻黃附子細(xì)辛湯，以增強(qiáng)溫陽散寒之力，奏效果然快捷。
近年來留心驗(yàn)證、篩選實(shí)用效方，而著意于精方簡藥，功專效宏，便只取方中麻黃與熟地2味(實(shí)為本方之主藥)。
發(fā)現(xiàn)凡治療陽虛寒凝、絡(luò)脈痹阻之重證，麻黃須用至50g左右，熟地用100g以上，方顯出破陰祛寒、通絡(luò)活血之高效；且益信該書“麻黃得熟地則通絡(luò)而不發(fā)表”之說不誣。
我臨床體驗(yàn)，麻黃煮沸40分鐘以上，即使用至100g，亦不會發(fā)汗，何來大汗亡陽之慮?值得重視者，大劑量麻黃經(jīng)久煮之后，其發(fā)汗解表之功幾乎蕩然無存，而通絡(luò)活血之力卻分毫無損。
今人使用麻黃，多取其發(fā)汗解表之功，而忽視其通絡(luò)活血之力。其實(shí)麻黃通絡(luò)活血之卓效，《神農(nóng)本草經(jīng)》上就有記載，該書謂麻黃“破癥堅(jiān)積聚”。
[學(xué)生丙]麻黃“破癥堅(jiān)積聚”一語，因很不好理解，所以五版《中藥學(xué)》在附錄《本經(jīng)》麻黃條文時(shí)，惟獨(dú)刪除了這一句。
[老師]豈只今人不好理解，就連清代注釋《本經(jīng)》的3位名醫(yī)(陳修園、張隱庵、葉天士)對這一句的理解也是見仁見智，莫衷一是。
如陳修園說，“癥堅(jiān)積聚為內(nèi)病，亦系陰寒之氣凝聚于陰分之中，日積月累而成。得麻黃之發(fā)汗，從陰出陽，痖堅(jiān)積聚自散，凡此皆發(fā)汗之功也”。
既然如此，其他辛溫發(fā)汗藥何以不能像麻黃一樣“破癥堅(jiān)積聚”呢?張隱庵說，“麻黃除身外之寒熱，則太陽之氣，出入土中，而痖堅(jiān)積聚自破矣”。此釋不著邊際，玄之又玄，不足為訓(xùn)。
葉 天士說，“痖堅(jiān)積聚者，寒氣凝結(jié)而成之積也。寒為陰，陰性堅(jiān)。麻黃苦入心，心主血，溫散寒。寒散血活，積聚自散矣” (以上引文均見《神農(nóng)本草經(jīng)三家合注》) 。此說從麻黃苦溫之性味而推論其活血散寒之功效，看似言之成理。然而苦入心，溫散寒之藥物甚多，是否均能破癥堅(jiān)積聚呢?
由此可見，麻黃是否真能破癥堅(jiān)積聚的問題，在理論上是難以回答的。所以我們臨床醫(yī)生要避免在理論上糾纏不清，而要發(fā)揮臨床的優(yōu)勢，反復(fù)驗(yàn)證之，而判斷其真?zhèn)巍?br>[學(xué)生丙]細(xì)辛之用量，古代就有“細(xì)辛不過錢”之諺；五版《中藥學(xué)》規(guī)定細(xì)辛常用量為1—3g。而本例竟用30g，萬一僨事怎么辦?
[老師]《神農(nóng)本草經(jīng)》謂細(xì)辛主治“百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛，死肌”；《本草正義》謂細(xì)辛“內(nèi)之宣絡(luò)脈而疏百節(jié)，外之行孔竅而直達(dá)肌膚”，其功偉哉!
但該藥為草本植物，又無毒性，若不論病情之輕重，一律僅用3g以下，何能發(fā)揮此等卓效?我用細(xì)辛入煎，少則3g，多則60g，從未出現(xiàn)過毒副作用。
而 “細(xì)辛不過錢”之諺，自古迄今，不知糊弄了多少人，甚至一些名醫(yī)亦未能識破迷團(tuán)，如張錫純便從之曰“細(xì)辛有服不過錢之說，后世醫(yī)者恒多非之，不知其說原不 可廢”。我想，此諺可能來源于《本草別說》“細(xì)辛，若單用末，不可過半錢，多則氣悶塞，不通者死”。此說才真正不可廢，因?yàn)檫@是指將細(xì)辛軋細(xì)為末吞服，而 不是水煎服。
據(jù)現(xiàn)代藥理研究，細(xì)辛含有揮發(fā)油與非揮發(fā)油兩種成分；經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，揮發(fā)油中的甲基丁香粉和黃樟腦油可使呼吸中樞先興奮后麻痹——呼吸、隨意運(yùn)動逐漸減弱，反抗消失
而死于呼吸麻痹。
但細(xì)辛經(jīng)久煎之后，其揮發(fā)油幾乎揮發(fā)殆盡，而非揮發(fā)油這一有效成分依然存在。故用大劑量細(xì)辛久煎，實(shí)際上是取其非揮發(fā)油的通絡(luò)鎮(zhèn)痛作用，何來僨事之憂呢?
[學(xué)生甲]通則不痛，痛則不通。故治療痛證，應(yīng)當(dāng)疏通氣血，而大忌收澀之藥。但老師治本例腿痛，其善后之方，竟是重用酸斂收澀的山萸肉泡酒飲服，真是聞所未聞!
[老師]《神農(nóng)本草經(jīng)》謂山茱萸“逐寒濕痹”，《中藥學(xué)》在附錄該書山茱萸條文時(shí)，卻刪除了這一句。張錫純最擅重用本品治療心腹肢體疼痛。

千載之缺憾”怎樣造成？ 24
——尿石病1年

診斷現(xiàn)場
女患，45歲，1986年9月5日初診。

患者右腰腹隱痛1年余，偶爾小便淋瀝。經(jīng)多次鏡檢，紅細(xì)胞(+)，尿蛋白(+)，B超顯示右輸尿管上端有結(jié)石1粒(約0．2cmX0．5cm)。
曾疊用通淋排石以及活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)方藥40余劑，不惟未見結(jié)石排出，且腰痛加重，身體日漸尪羸，而不敢繼續(xù)服中藥。
而醫(yī)者有鑒前失。乃于上述方中參入補(bǔ)氣養(yǎng)血或補(bǔ)腎填精之品。但數(shù)次更醫(yī)，皆因服藥后產(chǎn)生副作用而輟服，特來商洽。

刻診：右腰腹隱痛，小便微黃，稍感淋瀝澀痛；納差，氣短乏力，頭眩耳鳴；舌淡，脈沉弱。

辨證論治
[學(xué) 生甲]尿石病，中醫(yī)謂之“石淋”，治之者當(dāng)以通淋排石為大法，重者配合活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。但本例腎結(jié)石曾疊用此等方藥40余劑，不惟未見結(jié)石排出，且腰 痛加重，身體日漸尪羸，說明病涉于虛。而醫(yī)者于上述方藥中參入補(bǔ)益之品，亦因服藥后產(chǎn)生副作用而輟服，看來攻補(bǔ)兼施亦非良法。
[老師]據(jù)臨床觀察，腎虛尿石病患者，其臨床表現(xiàn)以腰腹部隱痛或酸痛為主，伴腿膝乏力，神疲易倦，亦可伴小便淋澀，血尿或尿濁，尺脈重按無力。
此因腎之精氣不足，或久服通淋排石藥物耗傷腎氣。治宜溫腎益氣合滋腎填精，以固其根本。
但結(jié)石久滯，絡(luò)脈不通，亦宜輔以化瘀通竅，以有利于消除結(jié)石。

擬診為“腎虛尿石”。
治宜溫腎益氣合滋腎填精，輔以化瘀通竅。
方選張景岳“煨腎散”化裁：
杜仲12g，肉蓯蓉15g， 巴戟肉12g，熟地30g，胡桃肉30g，淮牛膝12g，黃芪20g，當(dāng)歸6g，穿山甲片6g， 王不留行子15g，金錢草15g，海金砂10g(包煎)，6劑。

患者次日復(fù)來，言第一劑尚未服完，便不得已而輟服，原因是服頭煎后約半小時(shí)，患者便耳鳴如潮，頭眩欲仆，腰痛加重，同時(shí)感覺有一股氣流從腰腹部沖向少腹，頓時(shí)迷離恍惚，不能自持，約20分鐘方止。遂不敢服二煎，且疑配方有誤，而將所剩5劑藥全部帶來查對。
因思患者服藥后竟發(fā)生此等副作用，雖屬意料之外，卻在醫(yī)理之中。
遂將化瘀通竅藥物全部撿出，惟留下杜仲、肉蓯蓉、巴戟肉、熟地、胡桃肉、黃芪、當(dāng)歸7味，囑其放心服用。
效果：服完5劑，患者腰腹痛減輕，無副作用。
效不更方，續(xù)服30劑，腰腹痛消失，飲食正常，精神振作，若無病之象。
雖未見結(jié)石排出，但經(jīng)B超復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，鏡檢紅細(xì)胞及尿蛋白(—)。迄今6年，身體一直健康。

思辨解惑

[學(xué)生甲]老師觀其脈證，診為腎虛尿石，主用溫腎益氣合滋腎填精，輔以化瘀通竅。依我之見，堪稱認(rèn)證無差，方藥亦絲絲入扣，但竟亦產(chǎn)生了意料不到的副作用，真真令人不可思議!
[老師]這就叫做“差之毫厘，失之千里”!不過，在我治療腎虛尿石病的臨床中，像這樣因個(gè)體差異而根本用不得化瘀通竅藥物者，僅遇到過這1例而已。
[學(xué)生乙]1例不足為訓(xùn)，請老師談?wù)勀I虛尿石病的證治規(guī)律。
我常用治療本例的煨腎散化裁。
如偏腎陰虛者，兼心煩夜熱，舌嫩紅無苔，脈細(xì)數(shù)無力，去黃芪、當(dāng)歸、胡桃肉，加生地、二至丸；
偏腎陽虛者，兼畏寒溲頻，舌淡胖大，邊有齒痕，脈沉遲無力，加鹿角霜、補(bǔ)骨脂(畏寒甚，再加肉桂、附子，減輕則去之)；
血尿加琥珀末、三七粉(吞服)；尿濁加萆薢、石菖蒲；少腹痛則合芍藥甘草湯。倘服藥期間，腰腹痛加重，且向少腹放射者，提示結(jié)石活動而下移，可重加芍藥甘草湯緩急止痛，并酌加大黃因勢利導(dǎo)，促使結(jié)石排出。
若此填精益氣為主，化瘀通竅為輔，納、概括近10余年來的臨床報(bào)道，補(bǔ)腎法治療尿石病之屬腎虛者，療效顯著；
其不屬于腎虛，或無腎虛之顯證者，于當(dāng)用方中重加一二味補(bǔ)腎藥物，亦能提高療效。
何以如斯?據(jù)初步研究，補(bǔ)腎藥物，無論溫腎益氣或滋腎填精，均能鼓舞腎氣，促進(jìn)腎功能好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)腎盂及輸尿管的蠕動，從而改善腎積水，推動結(jié)石下移而排出體外。而個(gè)別補(bǔ)腎藥物(如胡桃肉)尚具有溶石作用。
[學(xué) 生丁]老師既然“參驗(yàn)近賢”?為什么不首先參驗(yàn)古賢呢?我認(rèn)為，近代中醫(yī)治療尿石病，首先繼承和借鑒的，應(yīng)當(dāng)是古代醫(yī)家治療石(砂)淋的豐富經(jīng)驗(yàn)。例如唐 代以前的醫(yī)家便已觀察到，石淋作為淋證之一，除了具備淋證的一般性癥狀——小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，痛引少腹及臍中之外，尚具有一種特異性癥狀——尿出砂石。 如漢?張仲景便觀察到“小便如粟狀”；《中藏經(jīng)》的作者則不僅觀察到“小便中下如砂石”，并將其發(fā)病歸結(jié)為“虛傷真氣，邪熱漸深，積聚而成砂”，且形象地 譬喻為“如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石”。至于形成結(jié)石的“虛”與“熱”，隋，巢元方認(rèn)定為“腎虛而膀胱熱”。
至此，石淋之主要病位與基本病機(jī)便已“一錘定音”。千載以來，并無異議。既然如此，石淋的基本治法就應(yīng)當(dāng)是補(bǔ)腎之虛，清膀胱之熱。老師怎么能將這一創(chuàng)見完全歸功于近賢呢?
[老師]看來我似乎有“數(shù)典忘祖”之嫌了。不過應(yīng)當(dāng)重申的是，中醫(yī)學(xué)講求理、法、方、藥的連貫性和整體性。如你所說，既然石淋的基本病機(jī)是“腎虛而膀胱熱”(理)，其基本治法必然是“補(bǔ)腎之虛，清膀胱之熱”(法)，那么體現(xiàn)這一治法的方藥何在呢?
從文獻(xiàn)上看，首載于唐代《千金要方》與《外臺秘要》中的治療石淋的方藥，卻約皆為清熱利濕，通淋排石之品。如此遂開石淋之病機(jī)同治法及方藥互相脫節(jié)的先河。
后 世宗之者眾，亦不太顧念腎虛，而將清熱利濕、通淋排石奉為治療石淋的基本法則。當(dāng)然，“江山代有才人出”，其間，超凡脫俗者亦不乏其人。如宋?陳無擇嘗用 黃芪、人參、蘿卜組方治療“五淋砂石，疼痛不可忍者”；清?尤在涇主張“開郁行氣，破血滋陰”；近賢張錫純則治軟堅(jiān)散結(jié)與補(bǔ)氣滋陰藥物于一爐等。
雖則補(bǔ)偏救弊，啟人心智，然而始終未能從整體上將石淋病機(jī)同治法及方藥的脫節(jié)之
處緊密地鉤連起來。其千載之缺憾也如此。由此可見，我將運(yùn)用補(bǔ)腎法治療尿石病這一創(chuàng)見歸功于近賢，并無“數(shù)典忘祖”之嫌。
[學(xué)生甲]老師的這一番釋疑解惑，令人耳目—一新!不過我還是不明白：在中醫(yī)學(xué)歷史上，石淋的病機(jī)同治法及方藥互相脫節(jié)這——“千載之缺憾”到底是怎樣造成的?
[老師]逝者如斯，難以苛求古人!因?yàn)楣糯Q之石淋，從其主要臨床表現(xiàn)觀之，大約相似于近代所稱之膀胱及尿道結(jié)石，而以膀胱濕熱蘊(yùn)蓄之證居多。換言之，石淋雖以腎虛為本，但其“本”證多潛而不顯。
中醫(yī)學(xué)注重辨證論治，即“觀其脈證，以法治之”，當(dāng)然主要針對膀胱濕熱蘊(yùn)蓄之顯證立法制方。而對于腎虛之潛證，可以兼而顧之，亦可以暫時(shí)不予兼顧。
再看今人治膀胱及尿道結(jié)石，亦以清熱利濕、通淋排石為基本治法，恒有效驗(yàn)。故爾宜在繼承、借鑒的基礎(chǔ)上，進(jìn)——步充實(shí)、完善而發(fā)揚(yáng)光大之。
[學(xué)生甲]如此說來，近代所稱的尿石病，是不能與古代的石淋劃等號的。
[老 師]對!近代所稱的尿石病，不特指膀胱及尿道結(jié)石，還包括腎及輸尿管結(jié)石。而腎及輸尿管結(jié)石，其急性期(結(jié)石顯著移動)的主要臨床表現(xiàn)為腎絞痛伴血尿，慢 性期(結(jié)石隱匿或相對靜止)的主要臨床表現(xiàn)為腰痛或腎區(qū)叩擊痛；雖亦可能尿出砂石，畢竟是或然與伴見之癥，而非主癥。此與石淋的主要臨床表現(xiàn)大相徑庭，焉 能“對號入座”?焉能移花接木，率爾沿用治療石淋的基本法則?
更何況腎及輸尿管結(jié)石慢性期之腰痛，多為隱痛或酸痛，顯屬腎氣虧虛，補(bǔ)腎猶恐不逮，更不得沿用清熱利濕、通淋排石之治法。
如果換一個(gè)角度說，古代醫(yī)家論治腎虛腰痛，觀往知來，窮理盡性，積累了極其豐富的經(jīng)驗(yàn)，竟未能洞悉結(jié)石這一病根，千慮之失，至今令人曾經(jīng)望石興嘆，俳徊岐路，那也要?dú)w因于歷史條件的限制和中西醫(yī)理論體系的差異，而不能苛求于古人。
“悟以往之不諫，知來者之可追”。今人治療尿石病，何須“對號入座”，或本來對不上號也要欣然入座，而遺補(bǔ)腎法于無用武之地呢?

[學(xué)生乙]雖然補(bǔ)腎法治療尿石病不乏用武之地，但在現(xiàn)代手術(shù)取石特別是體外震波碎石的巨大沖擊之下，中醫(yī)治療尿石病的陣地已經(jīng)一天一天地縮小了。
[老師]物竟天擇，適者生存，不適者淘汰。而放眼臨床，中醫(yī)治療尿石病之特色與優(yōu)勢，乃是現(xiàn)代手術(shù)取石或體外震波碎石所無法取而代之的。所以我們既不應(yīng)固步自封，更不該妄自菲薄。倘能立定足跟，勤于探索，推陳出新，是完全能夠面對挑戰(zhàn)，擴(kuò)大臨床陣地的!

為病之易反易復(fù)、纏綿難愈所困惑

診斷現(xiàn)場
女患，56歲，1990年3月18日初診。

患者從北方遷居四川不久，即感肩背酸痛，納差體倦，自忖為“水土不服”而就醫(yī)。醫(yī)曰“蜀多雨濕，挾風(fēng)寒而成痹，所以肩背酸痛；納差體倦者，脾為濕困也”。
初用羌活勝濕湯、五積散等，肩背酸痛如故。繼投以加減正氣散、五苓散、推氣散、小陷胸湯加郁金、降香等，納差體倦依然。
近2年間繼服藥百余劑而乏效，已失去治療信心。

刻診：面色青黃帶晦暗(山根之下兩側(cè)尤顯)，神倦乏力，短氣懶言；肩背酸痛，右側(cè)為甚；右脅隱痛，胃脘滿悶，小腹膜脹，納差，厭油膩，口干苦，大便微溏。舌質(zhì)稍紅，苔薄黃微膩，脈弦濡。

辨證論治
[學(xué)生甲]本例慢性膽囊炎、膽囊萎縮、膽囊息肉患者，因其自覺癥狀較多，難分主次，不容易抓住主癥，從而給診斷、治療帶來很大困難。
前醫(yī)先以肩背酸痛為主癥，診為風(fēng)寒濕痹，用疏風(fēng)散寒除濕之方；復(fù)以納差體倦為主癥，診為“脾為濕困”，投醒脾利濕，行氣化痰之劑，間斷服藥近2年，均乏效驗(yàn)。

[老 師] 患者面色青黃帶晦暗這一顯著體征便隱含著“木土失和”的基本病機(jī)。再參酌其右脅隱痛、小腹膜脹、厭油膩、口干苦等肝郁膽熱之征，以及神倦乏力、短氣懶言、 納差、胃脘滿悶、大便微溏等脾虛胃寒，氣滯濕阻之象，便不難從整體上診斷出 “肝郁膽熱，脾虛胃寒，夾氣滯濕阻”。
[學(xué)生乙]肩背酸痛又如何解釋呢?
[老師]本病乘土，土虛則聚液成痰，痰濕流竄肩背經(jīng)絡(luò)，障礙氣機(jī)、氣化，不通則痛。
[學(xué)生乙]看來老師之所以能準(zhǔn)確地抓住本例的基本病機(jī)，乃是得力于不厭其詳?shù)胤磸?fù)詢問患者的自覺癥狀，全面地加以歸納匯總，條分縷析。由此可見，四診資料越全面越好，尤其是問診要仔細(xì)。只有這樣才能避免“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的片面性。
[老 師]但全面性并不等于整體性。現(xiàn)代西醫(yī)亦很講求全面性，而不贊成簡單地“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”。中醫(yī)當(dāng)然重視全面性，但中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢卻是整體性，即 整體觀念?！秲?nèi)經(jīng)》上多處強(qiáng)調(diào)“知其要者，一言而終；不知其要，流散無窮”，深刻地揭示了“一”與“多”的辨證關(guān)系，其精神實(shí)質(zhì)就是強(qiáng)調(diào)要從整體上高屋建 瓴地掌握病機(jī)。
如本例之自覺癥狀看似雜亂無章，卻有“木土失和”這樣一根主線貫穿其間。而從宏觀整體的高度緊緊抓住這根主線，就容易理清頭緒，就不會陷入“流散無窮”的窘境。
[學(xué)生甲]聽說老師研究慢性膽囊炎有年，能披露—下證治心得嗎?
[老師]我早年工作的地區(qū)，慢性膽囊炎發(fā)病率頗高。因初涉醫(yī)林，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，又無法與書本上的知識“對號入座”，只能在實(shí)踐中慢慢摸索，教訓(xùn)倒是積累得不少。
所幸臨證既久，亦漸有會悟：慢性膽囊炎患者，無論是否存在結(jié)石，其自覺癥狀均不少。有的患者就診時(shí)不擅表述，聽之既多且亂，茫無頭緒。醫(yī)者如不善于歸納概括，便不得其要領(lǐng)，抓不住主要矛盾，見癥治癥，方藥漫投，收效甚微。
據(jù) 臨床體察，此病所涉及的臟腑，主要是肝膽脾胃。其肝膽癥狀，多為右上腹反復(fù)疼痛，或放射至肩背，長期口苦，屬于肝郁膽熱，疏泄失職；脾胃癥狀，多為胃脘滿 悶，納呆食少，噯氣，嘈雜，短氣乏力，屬于脾胃虛弱，升降失調(diào)，此外，患者憂思惱怒，或啖油膩及生冷食物之后，以上癥狀往往加重。其舌邊多偏紅，苔薄白或 微黃薄膩，脈多弦弱帶滑。
冶宜疏肝清膽，健脾和胃，升清降濁。我常用簡裕光老中醫(yī)“柴膽牡蠣湯”合張錫純“培脾舒肝湯”取效。
藥用：柴胡10g，生牡蠣30g，膽草3—6g，白術(shù)10g，黃芪10g，陳皮10g，厚樸
6g，生麥芽10g，炒谷芽10g，雞內(nèi)金6g，白芍12g，生姜6g，生甘草5g。
方中柴胡，生麥芽疏肝達(dá)郁；膽草，生牡蠣，白芍清斂膽火；黃芪，白術(shù)，甘草健脾升清；陳皮，厚樸，炒谷芽，生姜和胃降濁。
加減法：口苦甚者，膽草加至10g；胸膈滿悶甚者，去白術(shù)、白芍， 加薤白10g；大便長期偏稀者，加黃連3g，山藥15g，仙鶴草30g；肩背板滯掣痛者，加姜黃10g。
如1972年曾治某女，32歲，患慢性膽囊炎8年(無結(jié)石)，經(jīng)常納呆，口苦，右脅隱痛，肩背酸痛，胃脘滿悶，大便微溏，舌苔白膩，脈濡滑。
我先用柴膽牡蠣湯合三仁湯加藿香、佩蘭、桔梗、仙鶴草，連服10劑，口苦消失；右脅隱痛、胃脘滿悶減輕，大便成形。
繼用柴膽牡蠣湯合培脾舒肝湯16劑，諸癥基本消失。
爾后偶有復(fù)發(fā)，輒以本方化裁，連服3—4劑，便可安然。
近年來轉(zhuǎn)向試用經(jīng)方，如本案之柴胡桂枝湯合柴胡桂枝干姜湯化裁，療效亦較滿意。

本例病癥考慮為肝郁膽熱，脾虛胃寒，夾氣滯濕阻。
治宜疏肝清膽，健脾溫胃，行氣化濕。
予柴胡桂枝湯合柴胡桂枝干姜湯化裁：
柴胡15g，黃芩6g，法夏10g，黨參12g，甘草3g，生姜5g，桂枝10g，白芍12g，干姜5g，生牡蠣30g，天花粉12g，姜黃10g。2劑。
囑其戒除憂思惱怒，勿食油膩、生冷食物；并告曰：以西醫(yī)辨病論之，其病灶可能在膽囊，建議做膽囊造影以確診。
二診：服藥后右脅隱痛、胃脘滿悶、小腹膜脹、納差等癥稍有減輕。
旋即做膽囊造影。診斷為：慢性膽囊炎，膽囊萎縮，膽囊息肉。因嘆服診斷正確，治療信心陡增。
續(xù)上方加烏梅20g，威靈仙10g，僵蠶6g，地龍6g(后2味烘熟軋細(xì)吞服)。
三診：服藥6劑，右脅隱痛、胃腔滿悶、小腹臏脹基本消失，肩背酸痛顯著減輕，納開，大便成形，舌象正常，脈弦緩。
上方去桂枝、干姜、生牡蠣、天花粉，加黃芪30g，陳皮10g。
效果：服三診方45劑，一切癥狀消失，面色較紅潤，若無病之象。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

思辨解惑

[學(xué)生甲]本例患者到底痊愈沒有?我指的是膽囊的炎癥、息肉均消失，膽囊形態(tài)恢復(fù)正常。
[老師]從西醫(yī)角度說不知道。因患者不愿復(fù)查，我們不能勉為其難。不過，患者——切臨床癥征消失，面色較紅潤，若無病之象，且隨訪1年未復(fù)發(fā)，從中醫(yī)角度看，似可算“臨床治愈”吧?
[學(xué)生丙]依老師辨證的思路，其治法應(yīng)為從整體上調(diào)理肝膽脾胃。但選用的卻是《傷寒論?太陽病篇》的柴胡桂枝湯合柴胡桂枝干姜湯，前者為太陽、少陽表里雙解之輕劑，后者則為和解少陽、溫化寒飲之方，似乎均與脾胃無明顯關(guān)涉，不意竟獲良效，是何道理?
[老師]說柴胡桂枝湯是“太陽、少陽表里雙解之輕劑”，源于《傷寒論》146條“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”，苦泥于條文，而拘守機(jī)械的“方證對應(yīng)”，則淺之乎視柴胡桂枝湯矣。
大家知道，本方是小柴胡湯與桂枝湯之合方。
若以六經(jīng)辨證及治法觀之，小柴胡湯可以從少陽之樞，運(yùn)太陽之氣，而領(lǐng)邪夕卜出，故可通治“血弱氣盡，腠理開，邪氣因人，與正氣相搏”的諸般病證；
而以臟腑辨證及治法觀之，則小柴胡湯以柴胡、黃芩疏肝清膽，人參、甘草、半夏、生姜、大棗健脾和胃，實(shí)為從整體上調(diào)理肝膽脾胃之妙方。
再說桂枝湯，前賢有”外證得之解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽”之美譽(yù)。
我認(rèn)為所謂“化氣”，就是化生水谷之精氣，亦即恢復(fù)或重建中焦脾胃的功能，俾其源源不絕地化生氣血，以灌注、灑陳于五臟六腑、四肢百骸。其與脾胃之關(guān)涉，可謂大矣。
至于柴胡桂枝干姜湯，則源于《傷寒論》47條“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之”。
此 為少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)，故用本方和解少陽，逐飲散結(jié)。而本例借用之者，則是取方中之柴胡、黃芩疏肝清膽，桂枝、干姜、甘草溫化脾胃之寒飲，生牡蠣、天花粉逐 飲散結(jié)?？梢姳痉揭鄬儆诟文懫⑽竿沃??！c柴胡桂枝湯合用，則更能充分地發(fā)揮其疏肝清膽、健脾和胃、行氣化濕之綜合功效。
[學(xué)生丙]患者經(jīng)膽囊造影確診之后，老師即在二診方中加用了烏梅、威靈仙、僵蠶、地龍，用意何在?
[老師]希冀消除膽囊息肉。大家知道，中醫(yī)視息肉為痰凝瘀積之贅生物，但近人治息肉卻首選烏梅，值得玩味。
我想，這可能是從《濟(jì)生方》—書所載之“烏梅丸”(烏梅、醋)悟出。近年來時(shí)賢用本方加穿山甲、三七、僵蠶等化瘀通絡(luò)、磨堅(jiān)散結(jié)之品治療直腸息肉、十二指腸息肉、聲帶息肉、宮頸息肉等，屢獲效驗(yàn)。
前年我曾治一媼，年5旬，患頸椎骨質(zhì)增生。在治療期間，其人舌下靜脈處長一息肉如玉米大，西醫(yī)動員其手術(shù)切除，其人懼，要求中藥治療。我即在原方中加入烏梅20g，僵蠶6g(軋細(xì)吞服)，連服8劑，息肉消無芥蒂。
近年來我治療膽囊息肉，則必用烏梅、威靈仙、僵蠶、地龍4味藥。經(jīng)曰“木曲直作
酸”，烏梅極酸而得木氣極厚，故于酸飲之中，大具疏通之力；威靈仙辛香走竄，專以攻削消伐為能事。且據(jù)藥理研究，烏梅、威靈仙均有較強(qiáng)的利膽作用；而僵蠶、地龍則長于化痰通絡(luò)，磨堅(jiān)散結(jié)?？上?yàn)案不多，還望大家進(jìn)一步開展臨床驗(yàn)證。
[學(xué)生丙]據(jù)臨床所見，本病很容易復(fù)發(fā)，頗難根治，老師以為然否?
[老師]我治慢性膽囊炎有年，亦頗為此病之易反易復(fù)，纏綿難愈所困惑。極而言之，縱然理法方藥“絲絲入扣”，“除根”亦難!
但若臨證時(shí)注意三個(gè)關(guān)鍵，則頗有助于較快地減輕癥狀并改善體質(zhì)。
一是疏清要適度。此病患者體質(zhì)較差，病程較長，虛實(shí)夾雜——虛在脾胃，實(shí)在肝膽。肝郁膽熱，應(yīng)予疏清；但若惟事疏清，或疏清過度，往往戕賊脾胃元?dú)?，患者必更廉于飲食，短氣乏力益甚。所以疏清要適度，尤其要將疏肝清膽與健脾和胃有機(jī)地結(jié)合起來，并貫徹始終。
二是慎用苦寒藥。此病患者脾胃素弱，納與運(yùn)均差，一般受不得苦寒藥。然因其存在膽熱，又非用苦寒藥不可。這實(shí)在是兩難之事。
我反復(fù)體驗(yàn)，探知清降膽火之藥，有利于膽腑，而不利于脾胃，故用量宜輕，“少少益善”。若大便偏稀者，尤當(dāng)慎用。惟膽草、黃連2味，少少用之(1．5～3g)，既善清膽熱，又能厚腸胃，大便偏稀者亦可用之(若長期便溏，只宜用黃連)。
三是為配合藥物治療，亟宜勸導(dǎo)患者陶冶情操，樂觀開朗，并節(jié)制油膩、生冷食物。不少患者服藥效差，或易反易復(fù)，多因有忽于此，值得引起重視。

高效專方一用就靈 26
——崩漏重證

診斷現(xiàn)場
例1 羅X X，42歲，1985年7月26日初診。

患者陰道反復(fù)不規(guī)則出血半年，屢用激素及中藥治療乏效。經(jīng)診斷性刮宮，病理診斷為：黃體功能退化不全。婦科建議切除子宮，患者懼，仍寄望于中醫(yī)藥。

刻診：經(jīng)血淋漓不斷，每隔幾天大出血1次，挾血塊；顏面虛浮皓白，氣短乏力，舌淡白，脈弦細(xì)澀。

例2 游X，15歲，1988年5月20日初診。

患者13歲月經(jīng)初潮，不久即患“心肌炎”，常用西藥，失于調(diào)攝，體質(zhì)虛弱。半年來陰道出血淋漓不斷，不時(shí)大出血，西醫(yī)診為“功能性子宮出血”。曾輸血搶救3次，屢用止血、消炎藥和激素，仍出血不止；
又配服中藥30余劑清熱涼血，活血化瘀，補(bǔ)氣攝血，填精止?jié)剿幰约皢畏?、?yàn)方，遍嘗之矣，仍無顯效。
其母系西醫(yī)婦科主治醫(yī)師，于束手無策、焦慮萬分之際，乃決意護(hù)送其女來樂山求治于江爾遜老中醫(yī)?；颊呦萝嚭髽O度虛弱，行走困難，被背負(fù)而來。
江老診：患者全身浮腫，面色蒼白，聲低氣短，動則呼吸迫促，唇舌淡白、六脈重按皆無，輕按若隱若現(xiàn)。

辨證論治

[老師]為了治療重證崩漏，我曾驗(yàn)證過不少方藥，其療效都不夠理想。
有一次在重溫張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》時(shí)，茅塞為之一開。張氏認(rèn)為，崩漏的病因病機(jī)雖繁，卻總是沖脈損傷，氣化不固；亟宜養(yǎng)護(hù)沖脈，固攝氣化。張氏為此創(chuàng)制了“安沖湯”治漏下，“固沖湯”治血崩。
但我多次驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)安沖湯治漏下輕證尚可，而治漏下重證——經(jīng)血量雖不多，但淋漓不絕，遷延1個(gè)月以上者，療效較差。至于固沖湯，其治漏下重癥療效較佳；而治血崩重證，其初患者固可收速效，但對反復(fù)大出血者，收效仍嫌緩慢。
悵 惘之余，復(fù)檢張氏之書，竟對固沖湯方后所列的一首附方發(fā)生了興趣：“傅青主女科，有治老婦血崩方，試之甚效。其方用生黃芪1兩，當(dāng)歸1兩(酒洗)，桑葉 14片，三七末3錢(藥汁送服)，水煎服，2劑血止，4劑不再發(fā)。若覺熱者，服此方宜加生地兩許”。又說“此方治少年婦女此病亦效”。
當(dāng)時(shí)我想，傅青主之方，藥僅4味，平淡無奇，怎么能產(chǎn)生卓效呢?但又轉(zhuǎn)思張錫純是具有革新與獨(dú)創(chuàng)精神的一代名醫(yī)，畢生注重實(shí)踐，講求療效。他2次推薦本書，實(shí)不尋常，如加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯與固沖湯的療效差不多，他又何必反復(fù)推薦呢?
于是轉(zhuǎn)而試用本方治療重證崩漏，發(fā)現(xiàn)凡不屬氣滯血瘀者，均可收速效——一般服2～4劑，出血全止。但必須徑用原方原劑量(原方桑葉14片，若無鮮品，則用干桑葉30g)；亦無論有無熱象，均加生地30g，使全方藥性歸于平和，可以放膽用之，絕不配用其他藥物。
[學(xué)生乙]老師多年前就在使用本方，且證實(shí)其療效不同凡響，為什么一直不發(fā)表臨床報(bào)道呢?
[老師]本方是否完全經(jīng)得起重復(fù)，多年前尚無把握。我是在70年代初期開始使用本方的，那時(shí)我在山區(qū)工作。大家知道，山區(qū)婦女大多從事重體力勞動，氣血易虧，而此方大補(bǔ)氣血，療效當(dāng)然好。但是否適用于平原地區(qū)及城市的婦女，尚不得而知。
后來我到魚米之鄉(xiāng)的平原地區(qū)工作時(shí)，曾遇到婆媳二人同患血崩，反復(fù)大出血半個(gè)月，經(jīng)用西藥乏效；投以本方，各服2劑，出血均止。不久又治愈幾例。同事嘆其異，亦欲試之。
恰有周X X，38歲，素體陰虧挾濕，患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多年，長期使用激素，停經(jīng)3個(gè)月(排除妊娠)，忽然陰道大出血，挾大血塊。因天黑路遠(yuǎn)，護(hù)送不便，其夫匆匆來院要求出診。便授以本方，服1劑血止，連服3劑。據(jù)說至今未復(fù)發(fā)。
近年來我用本方迅速治愈城市婦女血崩重證的案例就更多了?，F(xiàn)在可以確有把握地說：本方完全經(jīng)得起重復(fù)。

[例一]
予以傅青主“加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯”加生地：
黃芪30g，當(dāng)歸30g(酒洗)，桑葉30g，生地30g，三七末9g(藥汁送服)。

服1劑，經(jīng)血明顯減少，續(xù)服1劑，出血全止。
繼用烏雞白風(fēng)丸、歸脾丸調(diào)補(bǔ)2個(gè)月。
爾后4年間月經(jīng)正常，身體胖壯。

1989年9月中旬，因勞累過度，崩漏復(fù)作，經(jīng)血量驟增，日甚一日，7日不止。
仍用上方，服2劑血止。
經(jīng)B超探查，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，于同年11月切除子宮。

[例二]
江老已疏大劑補(bǔ)中益氣湯合溫經(jīng)湯，并令其預(yù)備紅參30g，一旦大出血時(shí)即濃煎頻服。恰筆者在場，江老遂主動建議先用筆者習(xí)用的高效專方一試。
筆者遵囑疏2方：①傅青主“加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯”加生地(藥味、劑量、服法同例1)；②張錫純“固沖湯”：炒白術(shù)30g，生黃芪18g，煅龍骨24g，煅牡蠣24g，山萸肉24g，白藥12g，烏賊骨12g，茜草9g，棕邊炭6g，五倍子1．5g(軋細(xì)藥汁送服)。
醫(yī)囑：①先服加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯l劑，如出血減少，可連服3劑，出血必止；爾后若有少許出血，可服固沖湯4劑以善后。②如服加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯1劑無效，則改服江老之方。
效果：10天后患者之父復(fù)來，欣喜而告曰“果然服1劑出血減少，連服3劑出血全止；2日后又出血少許，服固沖湯l劑出血即止。今已服完4劑”。
乃囑其交替服歸脾丸、補(bǔ)中益氣丸1個(gè)月以調(diào)補(bǔ)之。
此女現(xiàn)在樂山衛(wèi)校讀書，詢知愈后2年來月經(jīng)完全正常，身體漸漸康復(fù)。

思辨解惑

[老師]這2例崩漏病情都不輕，尤其是例2，患者年僅15歲，由于多次大出血，屢用諸般方藥收效甚微，已瀕臨危境。但改用傅青主“加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯”原方加生地之后，均能迅速止血。
因相似治驗(yàn)已經(jīng)積累不少，所以近年來我已將本方作治療重證崩漏的專方。臨床實(shí)踐反復(fù)證明：凡重證崩漏之不屬于氣滯血瘀者，用之均可收速效。
[學(xué)生甲]據(jù)教科書上說，崩漏的病因病機(jī)，有血熱、血瘀、脾虛、腎虛等不同類型，應(yīng)當(dāng)辨證論治，怎么能使用一首專方來治療呢?
[老師]崩漏的病因病機(jī)雖繁，但可以概括為虛與實(shí)兩端。臨床上要辨明虛與實(shí)，治療時(shí)就可以簡捷化，且可為使用專方提供思路。
傅青主的“加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯”，我是把它作為治療虛性崩漏重證的專方來使用的。
[學(xué)生乙]虛性崩漏重證的主要癥侯特點(diǎn)是什么呢?
[老師]出血時(shí)間長，出血量多得可怕，或挾有大血塊，但腹不痛，或僅微痛而已。
[學(xué)生丙]就說虛性崩漏吧，也有氣虛、血虛、腎虛等證型，也應(yīng)分而治之。
[老師]理論上說是這樣，但臨床所見者往往是諸虛雜呈，紛至沓來，很難截然劃分，或
很難強(qiáng)為之劃分。俗話說“熟讀王叔和，不如臨證多”，就是這個(gè)意思。
不過我提倡使用專方，還出于這樣一種考慮：重證崩漏患者，因失血過多，元?dú)獯髠袒滩话?，求治心切。這就要求醫(yī)者在辨明虛與實(shí)的前提下，果斷地使用功專效宏的方藥。
而所謂功專效宏，系指止血迅速而不留瘀，且能培補(bǔ)元?dú)獾膶７健?/p>

[學(xué)生甲]有一家刊物上曾發(fā)表過“崩漏證治”的專題筆談，那是薈萃了當(dāng)代醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)的，其他刊物上發(fā)表的治驗(yàn)更令人目不暇接，但竟然沒有見到使用加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯原方加生地治療重證崩漏的報(bào)道。本方功專效宏的機(jī)理是什么呢?
[老師]本方藥味平淡無奇，如果就方論方，泛泛解釋其作用機(jī)理，很難令人信服。
如傅青主本人解釋說，“補(bǔ)血湯乃氣血兩補(bǔ)之神劑，三七根乃止血之圣藥，加入桑葉者，所以滋腎之陰，又有收斂之妙耳”。這樣解釋，縱能自圓其說，但很難回答一個(gè)常識性的問題：古今符合補(bǔ)氣血、滋腎陰、收斂止血法度的方藥不勝枚舉，是否都具有本方的高效呢?
所以我歷來認(rèn)為，無論經(jīng)方或時(shí)方之屬高效者，其間藥味及劑量的排列組合、化合協(xié)同之妙處，尚屬于必然王國，現(xiàn)在還難以徹底窺見其奧秘。
不過，作為一個(gè)臨床醫(yī)生，若能在辨證準(zhǔn)確、治法恰當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上，留心驗(yàn)證并篩選出高效專方，一旦確有把握便公諸醫(yī)界，讓人一用就靈，而為進(jìn)一步地深入研究多積累一些翔實(shí)的臨床資料，不也是一件很有意義的事嗎!

[學(xué)生丙]我注意到例1用本方止血之后，4年未復(fù)發(fā)。但后來確診為子宮肌瘤，不得已切除了子宮，看來本方只適用于“功血”。
[老師]我也曾用本方治過多例子宮肌瘤引起的大出血，雖能速收止血之效，但易復(fù)發(fā)，大約是“病根”即肌瘤作怪吧。
不過，前賢治療子宮肌瘤，有“經(jīng)期治崩，經(jīng)后治瘤”的秘訣。本方不能治瘤，但可以暫止其崩，以緩解治瘤的后顧之憂，還是不無小補(bǔ)。

追本溯源究“實(shí)質(zhì)”27
——乳癖

診斷現(xiàn)場
例1 女患，30歲，1986年3月21日初診。

2 年來雙側(cè)乳房脹痛，痛處可捫及串珠狀小結(jié)節(jié)，質(zhì)韌不硬，腫瘤科診斷為“乳腺小葉增生”。予服“乳塊消”合劑10瓶(每瓶500m1)，脹痛明顯緩解。但不 久因事怫逆，又臨月經(jīng)期，脹痛復(fù)作。此后間斷服過逍遙散合二陳湯、柴胡疏肝散加味等40余劑，亦是服藥期間乳房脹痛明顯減輕或消失，但臨近月經(jīng)期又復(fù)發(fā)。
刻診：癥如上述，平時(shí)胸膈滿悶，脘腹膜脹，噯氣，納差，舌質(zhì)偏淡稍暗，苔白厚膩，脈弦滑。

例2 女患，42歲，1987年4月10日初診。

8個(gè)月來雙側(cè)乳房脹痛，腫瘤科醫(yī)生捫診發(fā)現(xiàn)乳房周圍皮下存在泛發(fā)性扁平狀小結(jié)節(jié)，推之可移動，診斷為“乳腺小葉增生”。曾連續(xù)服“乳塊消”2個(gè)月無效，反增納差，體倦，短氣。又間斷服過丹梔逍遙散，血府逐瘀湯加減20余劑，乳房脹痛如故。

刻診：面色皓白，神疲體倦，腰骶酸痛，心煩易怒，月經(jīng)先后無定期，量少色淡；經(jīng)前期乳房脹痛加重，舌質(zhì)稍淡、苔薄白，脈弦弱。

辨證論治

[學(xué)生甲]乳腺小葉增生，中醫(yī)稱為“乳癖”，其主要臨床表現(xiàn)為乳房脹痛和乳房內(nèi)生長腫塊。誠如明代陳實(shí)功《瘍醫(yī)大全》所說，“乳癖乃乳中結(jié)核，形如丸卵，或墜重作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消失……”。
中醫(yī)辨證屬于肝氣郁結(jié)，或兼痰閼凝絡(luò)者居多，故主用逍遙散合二陳湯加味，以疏肝理氣，化痰祛瘀。
若能守法守方，配合情志療法，效果較好。今老師所治2例乳癖，其基本病機(jī)亦未出肝氣郁結(jié)，痰瘀凝絡(luò)的范圍，而常規(guī)治療效果不佳者，可能與個(gè)體差異有關(guān)吧?

[老師]也許首先是病機(jī)有所差異吧!如例1，平時(shí)即感胸膈滿悶，脘腹膜脹，噯氣，納差，苔白厚膩，脈弦滑等，如此一派肝郁胃壅，痰凝氣滯的典型癥征，就有別于常見的肝氣郁結(jié)，更毋論乎例2接近更年期的腎虛肝郁了。
所以例1首先使用張景岳解肝煎化裁(解肝煎原方為《金匱要略》半夏厚樸湯合時(shí)方二陳湯加砂仁、白芍)以解肝郁，決胃壅，化痰降逆。待其全身及局部癥征顯著好轉(zhuǎn)之后，再參入活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)之品，并配用大量黃芪匡扶正氣，俾痰瘀消散而正氣無傷。

例1
考慮為肝郁胃壅，痰凝胃絡(luò)之證。
治宜疏肝和胃，化痰通絡(luò)。
予張景岳解肝煎化裁：
法夏15g，厚樸20g，蘇梗15g，茯苓20g，生姜10g，砂仁6g，陳皮15g，海藻30g，昆布30g，生甘草12g。6劑。
二診：乳房脹痛，胸悶腹脹等癥均顯著減輕，但行經(jīng)期間乳房脹痛有加，經(jīng)色黑褐，夾血塊。
①上方加甲珠10g，澤蘭15g，川牛膝15g，黃芪30g，三棱15g，莪術(shù)15g。6劑。②小金片，每服4片，日3次，連服2個(gè)月。
效果：上方服6劑后，乳房脹痛消失；又于經(jīng)前期加服3劑，經(jīng)水暢，色正無血塊。但小金片服至3個(gè)月，乳房結(jié)節(jié)才消無芥蒂。隨訪2年未復(fù)發(fā)。

例2
考慮為腎虛肝郁，痰凝胃絡(luò)之證。
先宜補(bǔ)腎疏肝，以顧其根本。
予二仙湯合定經(jīng)湯化裁：
仙茅15g，仙靈脾30g，廣巴戟15g，鹿角霜15g，熟地30g，菟絲子15g，柴胡10g，荊芥6g，山藥15g，茯苓30g，當(dāng)歸12g，白芍12g。10劑。

二診：精神、氣色轉(zhuǎn)佳，腰骶酸痛、心煩易怒減輕，乳房脹痛稍緩。
上方加入化痰軟堅(jiān)通絡(luò)之品。
調(diào)整處方為：仙茅15g，仙靈脾30g，廣巴戟15g，鹿角霜15g，柴胡10g，白芍12g，當(dāng)歸12g，玄參15g，浙貝20g，生牡蠣30g，甲珠10g，僵蠶10g，露蜂房10g。
效果：上方服至15劑，乳塊脹痛及腫塊均消失，月經(jīng)基本正常。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

思辨解惑
[學(xué) 生乙]例2為中年婦女，月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)前期乳房脹痛加重，伴腰骶酸痛，心煩易怒，顯然屬于沖任失調(diào)。所以前醫(yī)泛泛使用疏肝理氣、活血化瘀方藥而效差。觀老師 接診后立即改弦更張，經(jīng)用二仙湯合定經(jīng)湯加減，顯然是以調(diào)理沖任為主，宜其緩緩見效而維持較久。但老師辨證的結(jié)論卻是“腎虛肝郁”，絕口不提沖任失調(diào)，是 何道理?
[老師]如果抽象地歸結(jié)為“沖任失調(diào)”，治療就落不到實(shí)處。
[學(xué)生乙]為什么呢?
[老師]沖脈與任脈屬于奇經(jīng)八脈，內(nèi)經(jīng)云“任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”。后世有云“沖為血海，任主胞胎”o故爾凡屬月經(jīng)失調(diào)或妊人雜病伴有月經(jīng)失調(diào)者，便歸結(jié)為“沖任失調(diào)”，不無道理。問題的實(shí)質(zhì)在于這樣的病機(jī)概括無法指導(dǎo)選方遣藥。
大 家知道，經(jīng)絡(luò)因其“外絡(luò)于肢節(jié)，內(nèi)屬于臟腑”，其功能活動是以臟腑作為基礎(chǔ)的；離開了臟腑，經(jīng)絡(luò)將不復(fù)存在。何況沖脈與任脈屬于奇經(jīng)八脈，不是十二正經(jīng)， 無法與臟腑直接相通。換言之，臟腑的精微物質(zhì)只有通過十二正經(jīng)，才能間接到達(dá)沖脈與任脈，臟腑的病變亦然。所以“沖任失調(diào)”只不過是病變之標(biāo)，臟腑功能失 調(diào)才是病變之本，此其一。
其二，從臨床上看，試問哪一種或哪一類藥物可以直接治療沖任失調(diào)?這個(gè)問題恐怕很難回答吧?即使從理論上來回答亦不大容易，因?yàn)樗幬餁w經(jīng)學(xué)說上似乎沒有歸入沖脈或任脈的藥物。
近代名醫(yī)張錫純治療月經(jīng)失調(diào)，獨(dú)倚重于沖脈，創(chuàng)制了理沖湯、安沖湯、固沖湯等名
方。但細(xì)觀其方中之藥物，如黃芪、白術(shù)、白芍、山萸肉、續(xù)斷、龍骨、牡蠣、烏賊骨、茜草、三棱、莪術(shù)、雞內(nèi)金、水蛭等等，不外乎健脾益氣、滋補(bǔ)肝腎、固攝腎氣、活血化瘀，實(shí)質(zhì)上是在調(diào)理脾、肝、腎等有關(guān)臟腑。因?yàn)橹挥腥绱耍委煵拍苈涞綄?shí)處。
而縱觀古今治療乳癖，其津津樂道于“調(diào)理沖任”者，又何獨(dú)不然哉!由此可見，對于流行于醫(yī)界的一些“口頭禪”，要結(jié)合臨床來追本溯源，弄通其實(shí)質(zhì)性含義。
[學(xué)生乙]腎虛肝郁這一證型的乳癖，臨床上是否比較多見?
[老師]更年期婦女中較為多見而已。從總體上看，臨床最常見的還是肝氣郁結(jié)這一證型。不過，我們討論乳癖證治時(shí)之所以要列舉肝郁胃壅和腎虛肝郁這兩種并不常見的證型，是由于臨床上長期存在著一種傾向：一見乳癖，便一概歸結(jié)為肝氣郁結(jié)，而盲目使用中成藥。
[學(xué)生乙]這2例乳癖服乳塊消合劑無效或療效不持久，說明治療本病仍須辨證論治，不能僅僅依靠現(xiàn)成的中成藥。不過，據(jù)說乳塊消合劑治療本病的有效率較高，不知是由哪些藥物組成的?
[老師]據(jù)我所知，“正宗”乳塊消處方是北京中醫(yī)學(xué)院東直門醫(yī)院研制的。其處方組成為：丹參、橘核各15g，王不留行、川楝子、土鱉蟲、皂角刺各10g。
據(jù)我體驗(yàn)，若連服數(shù)劑療效不好者，可改用朱良春氏介紹的“消核湯”：炙僵蠶12g，蜂房、當(dāng)歸、赤芍、香附、橘核各9g，陳皮6g，甘草3g。若能配合情志療法，效果更好。

[學(xué)生甲]中藥“十八反”中，海藻反甘草。例1方中海藻與甘草同用，豈不是闖了配伍禁忌的紅燈嗎?
[老師]翻閱古代醫(yī)籍，敢闖“十八反”紅燈者，早已有之。如甘遂反甘草，但醫(yī)圣張仲景《金匱要略》治療留飲的甘遂半夏湯中，就有甘遂配甘草。金代名醫(yī)李東垣方中，亦有甘遂與甘草同用者。又如烏頭反半夏，但《金匱要略》治療寒氣厥逆的“赤丸”，方中烏頭與半夏同用。
可見古代本草學(xué)中的“十八反”，連古代名醫(yī)都束縛不住，就更別論今朝矣!
今人使用甘遂配甘草，烏頭配半夏，以及海藻配甘草治療諸多疑難雜證而獲良效的臨床
報(bào)道，堪稱屢見不鮮。至于中藥“十九畏”，亦屬于配伍禁忌，其中有“丁香莫與郁金見”，但今人偏將丁香與郁金同用，而發(fā)現(xiàn)其消除胸膈滯氣之效相當(dāng)快捷。又如“人參最畏五靈脂”，實(shí)則二味同用，饒有補(bǔ)氣化瘀之力，頗宜于氣虛血瘀的諸多病證。
值得重視的是，今人不僅通過大量的臨床驗(yàn)證，而且通過現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，中藥“十八反”、“十九畏”中的部分內(nèi)容是缺乏科學(xué)依據(jù)的。古詩云“勸君莫奏前朝曲，聽唱新翻楊柳枝”。我們作為現(xiàn)代中醫(yī)，要勇于面對現(xiàn)實(shí)，要善于吸收經(jīng)得起檢驗(yàn)的新觀念、新見解。
言歸正傳，我治療乳癖喜用海藻，乃因《神農(nóng)本草經(jīng)》謂海藻“主癭瘤結(jié)氣，頸下核，破結(jié)散氣，癰腫，癥瘕堅(jiān)氣……”。又借鑒今人之思路，將海藻與甘草合用，奏效快捷，且
無任何毒副作用，大概是“相反相成”吧?
推而廣之，我近年來治療甲狀腺瘤、子宮肌瘤等病證，凡屬于或兼挾頑痰凝結(jié)者，恒
于當(dāng)用方中，加入海藻與甘草，治驗(yàn)不少，從未僨事。

收效甚微為什么？ 28
——慢性咽炎

診斷現(xiàn)場
女患，38歲，1992年5月23日初診。

3年多來咽部干澀，微痛，灼熱，有異物感，吞不下、吐不出，有時(shí)干咳，聲嘶；上午較輕，下午、晚上較重。西醫(yī)診斷為慢性咽炎，用抗生素?zé)o效，加用激素，癥狀曾一度緩解，但停藥不久又復(fù)發(fā)，且有加重趨勢，遂不敢再用。又曾施以冷凍療法2次，亦有所緩解，但一患感冒又復(fù)發(fā)。
中醫(yī)曾診斷為虛火喉痹，按肺腎陰虧、虛火上炎治之，選用百合固金湯、知柏地黃湯、養(yǎng)陰清肺湯等30余劑，諸癥似有所減輕，但又增納差，脘腹發(fā)涼。
更醫(yī)按梅核氣治之，用半夏厚樸湯合丹梔逍遙散3劑，咽干灼熱加重。遷延3年，失去治療信心。
刻診：癥如上述，口淡微干，納欠佳，大便較干燥；月經(jīng)色偏淡，量較多。望診：咽粘膜淡紅欠潤，咽后壁淋巴濾泡呈團(tuán)狀增生，舌淡紅少津，苔薄白，脈緩弱。

辨證論治
[學(xué)生甲]中醫(yī)院校教材上說慢性咽炎相似于虛火喉痹，其診斷要點(diǎn)為：咽部不適、微痛、異物感，常有吭喀動作；檢查咽部微紅，喉底顆粒增生。這些都與本例的癥征大體符合，是不是按這種辨證進(jìn)行治療呢？
[老師] 其一，本例并無肺腎陰虛，虛火上炎的其他癥征可資參驗(yàn)。
其二，咽粘膜呈淡紅色，而不是微暗紅色；咽后壁淋巴濾泡呈團(tuán)狀增生，而不是呈顆粒狀增生；舌質(zhì)淡紅少津，脈緩弱而不數(shù)，亦非虛火上炎之象。
其三，再參合口淡微干，納欠佳，大便較干燥，月經(jīng)色偏淡量較多等，可以考慮為
脾陰虧損兼脾氣不足之證。
至于已經(jīng)服過數(shù)十劑滋陰降火方藥而療效不佳，反有副作用，就更不應(yīng)重蹈復(fù)轍了。
大家知道，脾胃屬土，病在七臟宜甘緩；而滋養(yǎng)脾陰，尤宜以甘淡平和，或甘涼濡潤之
藥為主，輔以甘溫補(bǔ)益之品以健脾益氣。
我臨床習(xí)用明代《慎柔五書》滋養(yǎng)脾陰的六和湯加減，或參苓白術(shù)散減辛燥之藥，加甘涼濡潤之品而緩緩圖之。

考慮為脾陰虧損，咽失濡養(yǎng)之證。
治宜滋養(yǎng)脾陰，兼益脾氣，俾脾之氣陰充盈而源源上達(dá)咽嗌。
一方：六和湯加減。
藥用：太子參15g，麥冬15g，茯苓12g，生炙甘草各5g，生扁豆15g，生山藥20g，百合30g，黃芪20g，桔梗10g，木蝴蝶10g。6劑。
二方：張錫純經(jīng)驗(yàn)方。
藥用：桑葉6g，薄荷6g，滑石30g，生甘草6g，蟬衣6g，胖大海3枚，麥冬15g。6劑。用開水浸泡，代茶隨意飲之。
二診：咽部干澀及種種不適之感有所減輕，納開，口已不干，大便通暢。
改用六和湯合參苓白術(shù)散加減：
太 子參50g，白術(shù)30g，茯苓30g，生炙甘草各15g，生扁豆30g，生山藥50g，百合100g，黃芪60g，桔梗15g，木蝴蝶30g，石斛 50g，蓮米50g（去心)，露蜂房20g，郁金30g，合歡花30g，浙貝母50g。諸藥用微火烘脆，軋細(xì)，煉蜜為丸，每丸約重10g，每服1丸，日3 次，連服1個(gè)月。
效果：服完1粒，咽干澀、微痛、灼熱、異物感等顯著減輕，有時(shí)毫無不適之感?；颊哒辗脚谥朴址?粒，諸癥消失，聲爽。望之，咽粘膜紅潤，咽后壁光滑，無淋巴濾泡增生。爾后2年間曾患感冒3次，均未明顯誘發(fā)咽炎。
平時(shí)咽部偶有不適，輒服六味湯(荊芥、防風(fēng)、桔梗、甘草、僵蠶、薄荷)一二劑，便
可安然無恙。

思辨解惑

[老師]過去我室曾經(jīng)討論過虛寒性咽炎和由慢性咽炎引起的喉源性咳嗽，今天要討論的則是由脾陰虧損所引起的慢性咽炎的證治。這一證型在臨床上相當(dāng)常見，本例即屬之。值得引起注意的是，不少醫(yī)者往往按肺腎陰虛，虛火上炎論治，收效甚微。
[學(xué)生乙]老師很注重從脾胃方面來論治慢性咽炎，雖非另有所本，也是別有會心吧?
[老師]咽的解剖位置在喉的后方，下連食道，直通于胃?！秲?nèi)經(jīng)》說“咽喉者，水谷之道也……”，又說“咽主地氣”。可見咽這——器官是屬于脾胃管轄的，其病變與脾胃的關(guān)系相當(dāng)密切，就不難理解了。
再觀照臨床，慢性咽炎屬于脾陰虧損或脾失健運(yùn)者十分常見，而中青年女性尤多。但近代醫(yī)書多將慢性咽炎納入虛火喉痹范疇，而按肺腎陰虛，虛火上炎論治，倡用六味地黃湯、知柏地黃湯等，多乏效驗(yàn)，有時(shí)反而加重病情，這是值得反思的。
前已述及，屬于脾胃病變的慢性咽炎患者，多無虛火上炎的咽部體征、全身癥征及舌脈。這類患者大多咽干而口不干，舌質(zhì)正常或偏淡，脈弱或濡卻不數(shù)，不少患者還伴有胃腸道疾病(如慢性淺表性胃炎、消化性潰瘍、胃腸功能紊亂等)，故其涉及的主要臟腑是脾胃，而不是肺腎。
明乎此理，何須窮究博考，確知咽者脾胃之門戶，思過半矣!
[學(xué)生丙]但臨床確實(shí)有肺腎陰虛，虛火上炎的慢性咽炎。
[老師]是的，而且多見于耽嗜煙酒的男性。治療此等證型，如臨床習(xí)用的知柏地黃湯、養(yǎng)陰清肺湯等療效欠佳，可以試用三才封髓丹[天冬、生地、人參(北沙參代)、砂仁、黃柏、甘草]，隨癥加味，或可提高療效。
[學(xué)生丙]治療慢性咽炎，減輕癥狀并不難，難的是消除咽后壁淋巴濾泡增生。
[老師]短期難以消除。方書倡加桔梗、香附、郁金、合歡花等行氣活血，解郁散結(jié)。我臨床習(xí)用浙貝母、露蜂房、生牡蠣、郁金等，療效稍高。
[學(xué)生甲]慢性咽炎屬于脾失健運(yùn)者如何治療?
[老師]慢性咽炎屬于脾失健運(yùn)者，除了咽炎常癥之外，尚有痰涎較多，晨起刷牙易惡心，或伴脘痞腹脹，腸鳴便稀等。治宜健運(yùn)脾氣，可用香砂六君子湯加桔梗、木蝴蝶、柿蒂等。
若 合并肝郁，伴有情緒波動，胸脅不適者，可加柴胡、白蒺藜；腸鳴泄瀉者，加炮姜、仙鶴草；頭眩者，加澤瀉；腹脹甚加厚樸。若脾虛氣陷，伴短氣乏力者，可先用 補(bǔ)中益氣湯加法夏、茯苓、澤瀉、桔梗數(shù)劑，再用本方；若脾虛及心，伴驚悸，少寐者，可先用歸脾湯加法夏、夏枯草數(shù)劑，再用本方。若氣損及陽，癥見咽喉分泌 物清稀量多，大便溏，怯寒者，當(dāng)屬虛寒性咽炎，宜改用溫補(bǔ)脾腎方藥，過去我室曾經(jīng)討論過，在此不贅。
[學(xué)生乙]近代有人將慢性咽炎納入梅核氣范疇論治，老師以為然否?
[老 師]梅核氣應(yīng)包括部分慢性咽炎。古代醫(yī)書論治梅核氣，著意于咽喉部的異常感覺或幻覺(如咽中似有物阻，吐之不出，吞之不下)。近代醫(yī)書有承襲之者，言凡咽 部檢查無異常發(fā)現(xiàn)者，屬于咽神經(jīng)官能癥或癔球。證諸臨床，部分咽炎患者，其咽部檢查雖有輕度異常(如慢性充血、咽后壁淋巴濾泡增生等)，但其主癥，乃是咽 部異物感或緊束感，且多與情志變化有關(guān)。故我認(rèn)為這類慢性咽炎可以納入梅核氣范疇論治。
[學(xué)生甲]老師的意思是，這類慢性咽炎可以使用半夏厚樸湯?
[老師]《金匱要略》半夏厚樸湯治療梅核氣之屬痰氣阻滯者，療效確切。但若不屬于痰氣阻滯，或雖屬之，但伴有陰傷之象者，則不宜使用。
如1984年曾治某女，35歲，大齡未婚愁腸百結(jié)，納谷不香，夜夢紛紜，月經(jīng)先后無定期，近3個(gè)月來漸感咽部不適，如有物阻，吐不出吞不下。經(jīng)五官科檢查，惟見咽后壁有少許淋巴濾泡增生。舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。
予半夏厚樸湯加棗仁、桔梗、旋復(fù)花、甘草。服1劑，即感咽干鼻燥；續(xù)服1劑，更增胃脘灼熱，心煩不安，咽部異物感益甚。
反思投方之誤，在于未嘗慮及肝郁日久可能化火傷陰這一潛在病機(jī)，亦無顧于舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈弦細(xì)等，已露化火傷陰之端倪。
于是改用滋水清肝飲合二至丸，服2劑稍安；隨癥加減連服36劑，咽中異物感完全消失。由此想到，清代名醫(yī)吳鞠通說投方取效，全憑認(rèn)證無差，現(xiàn)代名醫(yī)蒲輔周要求做到“一人一方”，注重個(gè)體差異，反對襲用成方套藥，皆是閱歷豐厚之見。

舉棋難定的“試探法”29
——咽痛半年

診斷現(xiàn)場

男患，10歲，1990年4月15日初診。

半年前卒感外邪，致咽喉腫痛，伴高熱、咳嗽、咯吐黃稠痰。經(jīng)住院治療1周，諸癥均愈，咽喉腫痛顯著減輕，僅遺留微痛而已。但爾后反復(fù)發(fā)作，薄受外感，咽痛輒加重，伴咳嗽不爽，聲音漸漸嘶啞。
因疊用西藥抗菌消炎、輸液及六神丸、板藍(lán)根沖劑等中成藥無效，改服中藥。某醫(yī)診斷為“上焦余熱未清”，投以疏風(fēng)清熱、解毒散結(jié)之方，如翹荷湯、銀翹馬勃散、清咽利膈湯等20余劑，不惟咽痛不減，反增納差便稀。
更醫(yī)診斷為“火不歸原”，用知柏地黃湯加肉桂、牛膝引火歸原，服10余劑，亦乏效。
又更一醫(yī)，認(rèn)為“上焦余熱未清”之診斷及用藥無誤，惟病屬慢性，宜用散劑。遂綜合翹荷湯、銀翹馬勃散、清咽利膈湯為一方，微火烘脆，軋細(xì)吞服。連服月余，咽痛如故。
患兒之母束手無策，特來商治。
現(xiàn)癥：咽癢微痛，咳嗽，咯白色粘痰，聲音嘶啞，納差，便稀。望診：面色少華；咽部有淡白色之團(tuán)狀顆粒增生；右側(cè)乳蛾上有兩處黃白相兼之凹陷性膿點(diǎn)如黃豆大；舌淡紅，苔薄白，脈緩弱。

辨證論治

[學(xué)生甲]俗言“咽喉病皆屬于火”，實(shí)火或虛火。但本例慢性咽炎、慢性扁桃體炎所引起的咽喉微痛，選用西藥抗菌消炎、輸液無效之后，中醫(yī)曾予疏風(fēng)清熱、解毒利咽以及滋陰降火、引火歸原之劑，亦乏效，遷延半年之久，說明既非實(shí)火，亦非虛火。
[老師]我早年治慢性咽炎，亦曾恪守“咽喉病皆屬于火”這一概念，而使用辛涼散風(fēng)、苦寒清熱及甘寒滋陰方藥，有效有不效。其不效者，亦不大敢使用溫?zé)崴帯?br>后來在成都工作期間，見一老中醫(yī)治慢性咽炎，常用桂枝湯加干姜；另一老中醫(yī)則常用麻黃附子細(xì)辛湯。雖則病者懼而醫(yī)者譏，但兩位老中醫(yī)仍然“我行我素”，樂此不疲。而從病者反饋之信息看，僨事者固然有之，但效彰者亦不少。益信治療本病，原不可盡廢溫?zé)崴幬铩?br>而細(xì)心揣摩日久，亦漸有會悟，慢性咽炎多因虛火為患，然若常用寒涼藥物，遷延纏綿，亦可漸漸陰損及陽，轉(zhuǎn)化為虛寒之證。更有素體陽虛，反復(fù)感受風(fēng)寒而致者。
經(jīng) 反復(fù)觀察，虛寒性咽炎，其咽喉部癥狀——如顆粒增生、微痛、異物感等，雖與虛火性咽炎無大異，但往往伴見一些虛寒癥狀——如咽喉分泌物清稀量多，微帶腥 味，咽干而口不干；小便清長，大便偏稀，怯寒，易感冒；舌質(zhì)淡或淡紫，苔白潤或白膩，或微黃多津，或黑潤，脈緩弱或沉弱等。此類患者皆疊用抗生素及寒涼藥 物，而復(fù)用之乏效，甚至加重。
臨床上仔細(xì)詢問，注意四診合參，并不難辨識。
其病機(jī)為脾虛肺寒、痰滯咽喉，或脾肺腎陽虛，陰寒凝滯咽喉。前者之治法及方藥，可參考本案。后者治宜溫陽降逆，祛寒利咽。
我曾綜合幾首古方，命名為“虛寒喉痹湯”：法夏10g，桂枝10g，炙甘草10g，桔梗10g，黨參15g，白術(shù)12g，炮姜6g，熟附片6g，茯苓15g。
此方內(nèi)寓半夏散及湯、甘草干姜湯、附子理中湯，頗合溫陽降逆，祛寒利咽之旨。經(jīng)治數(shù)十例，療效尚滿意。
但 初用本方時(shí)，曾遇到兩個(gè)障礙：一是有的患者虛寒癥狀不甚明顯，我舉棋不定，惟恐藥誤；二是有的患者本屬虛寒無疑，但其人顧慮重重，畏服熱藥。于是使用試探 法：先予半夏散及湯小其制(法夏、桂枝、甘草各3g)，冷水浸泡15分鐘，文火煮沸15分鐘，約得藥液100ml。囑患者少量含咽，盡可能讓藥液在咽喉部 多停留一點(diǎn)時(shí)間，半日許服完。
若非虛寒者，服后咽部之不適感稍有加重，這時(shí)改弦易轍不遲；若確系虛寒性咽炎，服
后咽部必感舒適，而無任何副作用。這時(shí)投以虛寒喉痹湯，我才放心大膽，病者亦信而不疑。此等治驗(yàn)漸多，則感觸益深，慢性咽炎固然纏綿難愈，但更難的是沖破“咽喉病皆屬于火”這一根深蒂固的思維定勢。
[進(jìn)修生丁]早就聽說老師治慢性咽炎喜歡用姜、桂、附等溫?zé)崴?，老師是怎樣悟出來?能傳授一點(diǎn)“訣竅”嗎?
[老師]不是“喜歡”用，而是虛寒性咽炎才用。至于怎樣悟出來的，剛才都已經(jīng)講得清清楚楚了。

考慮為脾虛肺寒，痰滯咽喉之證。
治宜運(yùn)脾溫肺，化痰利咽。
主用香砂六君子湯合苓桂術(shù)甘湯、甘草干姜湯：
黨參12g，白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草5g，法夏12g， 陳皮10g，砂仁5g
(后下)，廣木香10g，干姜6g，生姜6g，大棗10g，桂枝10g，桔梗10g。
患兒之母略知醫(yī)，見方中多為溫性藥物，面有疑慮之色。余曰，若懼此方之溫，可先貼麝香虎骨膏一試。乃取1張緊貼患兒頸部。次日咽痛稍減，才放膽服用上方。
效果：服藥3劑，咽痛止，咽癢大減，咳嗽亦稀，納開，大便成形。望之，乳蛾上之膿點(diǎn)已消失。
仍用上方，去砂仁、廣木香、生姜、大棗，加浙貝母10g，木蝴蝶15g，僵蠶5g，露蜂房6g，又服6劑，咽癢、咳嗽均止，聲音清爽。望之，咽部之團(tuán)狀顆粒增生已消無芥蒂。

思辨解惑

[學(xué)生乙]依老師之見，本例咽痛歸屬于虛寒證的依據(jù)是：①病程長達(dá)半年；②久用西藥抗菌消炎，中藥清熱及滋陰均無效。是這樣的嗎?
[老師]還要“觀其脈證”，這是執(zhí)牛耳之著?；純貉拾W微痛，但不紅不腫，乃無熱之象；咽部顆粒增生呈團(tuán)狀，色淡白，乃脾虛之征；乳蛾上雖有黃白相兼之膿點(diǎn)，但呈凹陷狀，乃氣虛之兆。再參合面色少華，納差便稀，舌淡紅，苔薄白，脈緩弱等，更可徹底排除火熱或陰虛為患。
[學(xué)生丙]咽喉屬肺系，即使證屬虛寒，亦當(dāng)以治肺為主，老師何以要主用運(yùn)脾化痰的香砂六君子湯呢?
[老 師]“咽喉屬肺系”之說不確切。古人雖未嚴(yán)格區(qū)分咽與喉的解剖位置，但也清楚地認(rèn)識到，“咽喉者，水谷之道也；喉嚨者，氣之所以上下者也……”(《靈樞? 憂恚無言篇》)。而五版教材《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》則明確地指出“喉在前，連于氣道，通于肺臟，為肺之系。咽在后，接于食道，直貫胃腑，為胃之系”。
既 然如此，本例咽痛之主用香砂六君子湯便很好理解了。本方內(nèi)寓四君子湯健脾益氣， “加陳皮以利肺金之逆氣，半夏以疏脾土之濕氣，而淡飲可除也；加木香以行三焦之滯氣，縮砂以通脾腎之元?dú)?，而臏郁可開也” (《醫(yī)宗金鑒?刪補(bǔ)名醫(yī)方論》) ?？梢姳痉綄?shí)為脾肺同治，“培土生金”之方。再合苓桂術(shù)甘湯、甘草干姜湯溫陽化飲，則更加契合脾虛肺寒、痰滯咽喉之病機(jī)。
[學(xué)生乙]老師有鑒前失，毅然改弦易轍，主用香砂六君子湯合苓桂術(shù)甘湯、甘草干姜湯運(yùn)脾化痰、溫肺化飲，療效較為滿意，則說明咽喉病確有屬于虛寒者。雖系例外，亦有借鑒價(jià)值。
[老師]我不大贊同“例外”之說。因?yàn)槔饩鸵馕吨∩倩蚝币?，但臨床事實(shí)并非如此。從文獻(xiàn)上看，《傷寒論》上就有少陰客寒咽痛之用半夏散及湯(半夏、桂枝、甘草)的記載，而歷代醫(yī)家運(yùn)用溫經(jīng)散寒、溫中健脾或溫陽補(bǔ)腎等方藥治療虛寒性咽喉病的驗(yàn)案，更不勝枚舉。
[學(xué)生乙]但“咽喉病皆屬于火”畢竟來源于《內(nèi)經(jīng)》“一陰一陽結(jié)謂之喉痹”一語，皇皇經(jīng)文，又當(dāng)作何解釋呢?
[老師]我認(rèn)為，“一陰一陽結(jié)謂之喉痹”一語，揭示了咽喉病中屬于厥陰風(fēng)木(一陰)與少陽相火(一陽)交相搏擊，而致咽喉閉塞不通者的主要病機(jī)，反映了大多數(shù)但絕不是全部的臨床事實(shí)，所以不能反推“逆定理”。
其他如“二陽結(jié)謂之消，三陽結(jié)謂之膈，三陰結(jié)謂之水”等，皆宜做如是觀。
[學(xué)生甲]咽喉病何以會出現(xiàn)虛寒之證呢?
[老師]一因體質(zhì)使然，一因藥誤而變。所謂體質(zhì)使然者，是指同一外邪侵襲人體之后，其發(fā)病與轉(zhuǎn)歸主要由體質(zhì)決定。
不 特指咽喉之病如此，百病皆然。對此，《醫(yī)宗金鑒?傷寒心法要訣》曾有論述，“六經(jīng)為病盡傷寒，氣同病異豈期然。推其形臟原非一，因從類化故多端。明諸水火 相勝義，化寒變熱理何難”。此論傷寒傳經(jīng)從陽化熱、從陰化寒之原委，深曉“體質(zhì)病因”之真趣，臨證者自可舉一反三，觸類旁通。
所謂藥誤而變者，是指本屬火熱之咽喉病，但因恣用寒涼藥物，而冰伏其火熱，且克伐生陽之氣，久之則陽虛寒凝，而轉(zhuǎn)變成虛寒之證。
目前臨床上一見咽喉之病，便有不辨寒熱虛實(shí)久暫，而濫用銀花、連翹、射干、山豆根、大青葉、板藍(lán)根等苦寒清熱藥物的傾向，值得引起注意。

不恥下問而茅塞頓開 30
——視物變形半年

診斷現(xiàn)場
男患，44歲，1993年6月23日初診。

患 者半年右眼出現(xiàn)視力障礙，視物變形(如將直線視為曲線，圓形視為橢圓形，方形視為棱形等)。西醫(yī)眼科檢查：右眼外觀正常，視力0，5；眼底鏡示：視網(wǎng)膜黃 斑部呈彌漫性水腫，出現(xiàn)圓形滲出斑。診斷為：中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎。予以地巴唑、復(fù)方丹參片、維生素類、10％碘化鉀溶液等內(nèi)服月余，病情依然。
乃配服中藥，曾先后用過駐景丸加減方、丹梔逍遙散、三仁湯、歸脾湯等60余劑，自覺癥狀仍無明顯改善。遂聊以杞菊地黃丸、石斛夜光丸、障眼明等中成藥維持治療，遷延至
今，失去治療信心。
刻診：右眼視物模糊、變形，伴神倦、頭昏、納差、大便微溏，舌淡紅，苔薄白膩，脈緩弱。詢知其長期伏案工作，嗜煙酒，喜冷飲。

辨證論治

[學(xué)生甲] 本例內(nèi)障眼病，眼睛外觀正常，而以視物模糊、變形為特征。西醫(yī)根據(jù)眼底檢查，診斷為“中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎”(可簡稱“中漿”)，疊用中西藥物半年乏效，屬于難治之疾。

老師診治本例“中漿”眼病時(shí)是怎樣用整體觀念的呢?
[老師]首先是確定病位。大家知道，四川省已故當(dāng)代中醫(yī)眼科名醫(yī)陳達(dá)夫先生在研究博考古代醫(yī)籍，又借助西醫(yī)眼科先進(jìn)設(shè)備觀察眼底的基礎(chǔ)上，經(jīng)過多年的潛心探索與大量實(shí)踐，創(chuàng)立了“眼內(nèi)組織與六經(jīng)相屬”學(xué)說。
他明確地指出“西醫(yī)學(xué)視網(wǎng)膜的黃斑區(qū)，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)的脾臟精華”。(《陳達(dá)夫中醫(yī)科臨床經(jīng)驗(yàn)》四川科技出版社的1985年版，下同)。故黃斑區(qū)之病變，皆應(yīng)從脾論治，這就確定了本例眼病的病位。
其次是確定病性。陳氏認(rèn)為，“中漿”患者“常因勞瞻竭視，熬夜、勞倦等而致真陰暗耗，肝腎虧虛，精血不能上榮于目；脾失健運(yùn)，清陽不升，濁陰不降，水濕上泛，積滯目絡(luò)，而致發(fā)病，臨床表現(xiàn)多虛中夾實(shí)”。
而本例右眼局部的病變?yōu)辄S斑區(qū)呈彌漫性水腫，出現(xiàn)圓形滲出斑，顯系濕濁上泛；再參合其全身癥征及舌脈，便不難將其歸屬于脾胃升降失調(diào)，陰火挾濕濁上泛的虛中夾實(shí)之證。
這樣，微觀檢查與宏觀思辨相結(jié)合以確定病位，局部辨證與整體辨證相結(jié)合的確定病性，整體觀念就落到實(shí)處了。
[學(xué)生甲]這就是說，要是沒有陳達(dá)夫先生的創(chuàng)見，老師還得在暗中摸索，是這樣的嗎?
[老師]不會在暗中摸索，而是遵循中醫(yī)眼科傳統(tǒng)，按內(nèi)障眼病中的“視譫昏渺”來論治。大家知道，內(nèi)障眼病是“外不見證，從內(nèi)而蔽”的眼底病變，其病機(jī)為臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)，精氣不能上榮于目；其主要臨床表現(xiàn)為眼部外觀正常，卻有視力減退或視覺異常，“視瞻昏渺”即屬之。
這樣的病名診斷確立之后，結(jié)合其全身癥征及舌脈，雖然亦可初步判斷其病變中心在脾，但心中總不很踏實(shí)。為什么不很踏實(shí)呢?因?yàn)閭鹘y(tǒng)中醫(yī)眼科治療內(nèi)障眼病，恒注重于肝腎，臨證時(shí)很難徹底擺脫這樣的思維定勢，故在遣方選藥時(shí)難免不受其影響。
今有陳達(dá)夫先生“眼內(nèi)組織與六經(jīng)相屬”學(xué)說指點(diǎn)迷津，何如暗室一燈!誰說當(dāng)代中醫(yī)缺乏超越前賢的創(chuàng)見呢?這就是一個(gè)!

考慮為脾胃升降失調(diào)，陰火夾濕濁上泛之證。
治宜補(bǔ)脾升清，和胃降濁，瀉斂陰火。
予李東垣升陽益胃湯：
黃芪30g，黨參15g，白術(shù)15g，黃連3g，法夏10g，甘草5g，陳皮10g，茯苓15g，澤瀉30g，防風(fēng)10g，羌活5g，獨(dú)活5g，柴胡5g， 白芍10g，大棗10g，生姜10g。6劑，
囑其暫停案牘工作，戒煙酒、冷飲。
二診：頭昏減輕，納開，大便稍稀，舌上薄膩苔已退；右眼視物仍然模糊、變形。
上方去大棗、生姜，加泡干姜6g，6劑。
三診：右眼視覺稍清晰，視物變形已不甚明顯，大便正常，精神轉(zhuǎn)佳。
上方加葛根20g，蔓荊子10g，囑其多服。
效果：三診方服至18劑，右眼視覺清晰，視物已不變形。
眼科復(fù)查：右眼視力1．0，視網(wǎng)膜黃斑部水腫及滲出斑完全消失。
囑其服補(bǔ)中益氣丸合香砂六君子丸1個(gè)月以鞏固之。隨訪3年未復(fù)發(fā)。

思辨解惑

[學(xué) 生甲]老師接診后，根據(jù)患者伴有神倦、頭昏、納差、大便微溏，苔薄膩，脈緩弱等癥征，診斷為脾胃升降失調(diào)、陰火夾濕濁上泛之證，投以補(bǔ)脾升清、和胃降濁、 瀉斂陰火的升陽益胃湯，守方達(dá)30劑，終獲痊愈。這說明：診治局部器質(zhì)性疾病時(shí)一定要具有整體觀念，而且要守法守方。
[學(xué)生乙]我認(rèn)為不是有無整體觀念的問題，而是如何具體運(yùn)用的問題。如前醫(yī)曾從滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)益氣血、疏肝扶脾、清熱利濕等方面遣方選藥，并未局限于眼科的套方套藥，不也具有整體觀念嗎?
[老師]前醫(yī)確實(shí)具有整體觀念，而且每一種治法都可以找到理論依據(jù)。這是由于，中醫(yī)學(xué)的每一個(gè)臟腑都自成系統(tǒng)，而眼與諸臟腑均有密切的關(guān)系。
如 眼與心：“目者心之使也” (《靈樞．大惑論》) 。眼與肝：“肝開竅于目” (《素問?金匱真言化》) ；“肝受血而能視” (《素問?五臟生成篇》) ；“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣” (《靈樞?脈度》) 。眼與肺：“氣脫者，目不明” (《靈樞?決氣》) 。眼與腎：“髓海不足……目無所見” (《靈樞?海論》) 。眼與脾：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。脾者諸陰之首也。目者血脈之宗也，故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸于目矣” (《蘭室秘藏》) ?！鹅`樞?大惑論》則總括之曰“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”。
毋庸諱言，由于歷史條件和科學(xué)技術(shù)水平的限制，古代的這些論述容易使人產(chǎn)生“此亦一是非，彼亦一是非”之感；若醫(yī)者無堅(jiān)實(shí)的臨床功底，是難以把整體觀念落到實(shí)處的。

[學(xué)生乙]陳達(dá)夫先生治療“中漿”眼病習(xí)用駐景丸加減方取效，本例用之卻乏效，是何道理?
[老師]駐景丸加減方由楮實(shí)子、菟絲子、茺蔚子、木瓜、苡仁、三七粉、雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽、枸杞、山藥等組成，方中滋腎養(yǎng)肝與醒脾利濕之藥幾乎平分秋色，主治“中漿”眼病中屬于肝腎虧損、脾虛夾濕之常證。
若患者未用過此方，我接診后必先用之。所幸有鑒前失，而詳察其癥征，突破傳統(tǒng)思維定勢，且恪守“黃斑屬脾”之明訓(xùn)，專理中焦，改投李東垣升陽益胃湯。
方中重用黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)脾升清，配以法夏、茯苓、陳皮和胃降濁，輔以柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活升陽散風(fēng)以勝濕，佐以黃連、澤瀉、白芍清瀉、斂陰火。
擬方之后，心中實(shí)無多大把握，乃語患者曰，視物模糊、變形一時(shí)難愈，請先服6劑，待全身癥征改善后再議。
服后果如斯言。因思辨證無誤，理應(yīng)守法守方。三診時(shí)右眼視覺稍清晰，視物變形已不明顯，則進(jìn)一步增加了守法守方的信心。
[學(xué)生丙]老師診治眼病強(qiáng)調(diào)整體觀念，其握要之圖是綜合參驗(yàn)患者的全身癥征。但臨床上有的眼病患者因病情較輕，其全身癥征不明顯，甚至缺如，遇到這種情形時(shí)怎么辦呢?
[老 師]僅舉1例，以期一隅三反。10余年前我曾治一中年男性，高度近視。其眼鏡左側(cè)鼻托損壞脫落，因離城較遠(yuǎn)而未及時(shí)更換鏡架，致右側(cè)承受壓力過重，半月后 感覺右眼眶酸脹。遂更換鏡架，且熱敷右眼眶數(shù)日，酸脹感稍有減輕。但從此不敢長時(shí)間讀寫，一旦讀寫超過半小時(shí)，右眼眶酸重感便明顯加重。
經(jīng)西醫(yī)眼科檢查，右眼外觀端好，玻璃體混濁，而眼底除高度近視征之外，并無異常發(fā)現(xiàn)。因缺乏治療措施，僅予以維生素、谷維素等，囑其減少讀寫，注意休息。
患者只好寄望于中醫(yī)藥。綜合四診資料，僅有右眼眶酸脹這一局部癥狀，而無全身癥征及舌脈之異?？晒﹨Ⅱ?yàn)，實(shí)難辨癥。
但考慮到高度近視這一體質(zhì)因素，只得從補(bǔ)益肝腎著手。乃予以《銀海精微》加減駐景丸改湯，服10余劑乏效。改服杞菊地黃丸、明目地黃丸、逍遙丸等月余，亦無絲毫轉(zhuǎn)機(jī)。
患者又聞言此乃視網(wǎng)膜脫落之先兆，惶惶不安；我亦心中慚然，怏快不樂。適逢外出參加學(xué)術(shù)會議，乃向一同道請教。同道莞爾一笑曰，“此《證治準(zhǔn)繩》益氣聰明湯證也，有
何難哉”!我乃恍然大悟，連聲嘆曰“踏破鐵鞋無覓處，得來全不費(fèi)工夫”!
返回后本欲用此方，但患者苦于常服湯藥，要求服丸藥。因思益氣聰明湯補(bǔ)脾升清，瀉斂陰火，與李東垣制方大法原是一脈相承，便予以補(bǔ)中益氣丸。服完1盒(10粒)，右眼酸
脹感便有所減輕，患者喜，連服10盒，康復(fù)如初。
[學(xué)生乙]我還是不明白，補(bǔ)中益氣丸的功能是調(diào)補(bǔ)脾胃，升陽益氣，何以能治愈眼眶酸脹?
[老師]當(dāng)時(shí)同道——說到益氣聰明湯，我便豁然開朗，眼眶屬脾，因受外力擠壓而傷及氣血，眼眶部之氣血虧損運(yùn)行不暢，此酸脹感之所由來也。用補(bǔ)中益氣丸升補(bǔ)脾氣上達(dá)于目，脾氣足血亦足，氣行血亦行矣。
《孫子兵法》曰“運(yùn)用之妙，存乎一心”。而此次運(yùn)用之妙，實(shí)得之于同道之妙言解惑?；貞浳移缴鲞^不少疑難病證，常于殫精竭慮，一籌莫展之際，卻因求師訪友，不恥下問而茅塞頓開。益信學(xué)問之道，貴乎不恥下問。

速效增強(qiáng)患者信心31
——鼻塞、嗅覺遲鈍3年

診斷現(xiàn)場
李X X，男，36歲，1985年11月25日初診。

患者三五年前曾反復(fù)感冒2個(gè)月，感冒愈后遺留鼻塞，未曾重視，僅用麻黃素、滴鼻凈等滴鼻。初滴時(shí)鼻塞尚可暫通，久滴則漸漸乏效，且嗅覺有所減退。
近2年來曾長期服用鼻炎丸，間斷服用蒼耳子散、溫肺止流丹、通竅活血湯等湯劑。每更換一方，初服幾劑時(shí)，似有小效，但久久服之，卻無顯效，幾乎失去治療信心。
刻診：天暖時(shí)鼻塞較輕而呈交替性(左通右塞，或右通左塞；夜臥則臥側(cè)鼻塞)，天寒時(shí)鼻塞加重而呈持續(xù)性；經(jīng)常感冒，感冒則鼻流大量白色或淺黃色粘涕；嗅覺遲鈍，難辨香臭。納可，大小便正常，舌脈亦無明顯異常。
五官科檢查：鼻粘膜腫脹，雙下鼻甲腫大，鼻腔存留有較多淺黃色粘涕。西醫(yī)診斷：慢性單純性鼻炎；

辨證論治
[學(xué)生甲]慢性單純性鼻炎，中醫(yī)稱為“鼻窒”，雖然是慢性鼻炎中病情最輕的一種，但也纏綿難愈，且易發(fā)展為肥厚性或萎縮性鼻炎，治療更為棘手。不少慢性鼻炎患者單用內(nèi)服藥不易見效，更難收到遠(yuǎn)期療效，因而十分苦惱。
[老師]大家知道，鼻窒的基本病機(jī)不外兩條，一是本虛，即脾肺腎虛，清陽不升；二是標(biāo)實(shí)，即濁邪凝滯鼻竅。
運(yùn)用內(nèi)治法治療本病，無論選用何方，均須以開竅通塞藥為向?qū)В侥苤边_(dá)病所而奏效。所以開竅通塞藥的恰當(dāng)運(yùn)用，實(shí)為一大關(guān)鍵。
實(shí)踐證明，通鼻塞的藥物中，辛夷花最負(fù)盛名。但如入煎劑，其有效成分破壞較多；入丸劑，其有效成分又不易發(fā)揮作用。惟在散劑中有效成分保存最多，且易發(fā)揮藥效。
我過去曾試驗(yàn)：取辛夷花1000g，微火烘脆，軋為細(xì)末，先后分予10位慢性鼻炎患者，囑其每次用溫開水吞服6g，日3次，并停用其他藥物(包括滴鼻藥)。后隨訪，10人均在3
日內(nèi)見效。最快者僅服1次，鼻腔即感通暢，但不久均反復(fù)?！芍_竅通塞之藥，難以治其病本。
那么，對于鼻窒如何治本呢？
李東垣《脾胃論》一書中專列有一節(jié)，叫做“脾胃虛則九竅不通論”，其中引用《素問?玉
機(jī)真臟論》說，“脾不及，則令人九竅不通”；又引用《素問?通評虛實(shí)論》說，“……九竅不通利，腸胃之所生也”。李氏還即此闡發(fā)說： “脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利……”。
鼻為九竅之一，長期鼻塞，嗅覺遲鈍，追究其病之本，當(dāng)然要首責(zé)脾胃虛弱，而致清陽不升，濁陰不降了。

中醫(yī)診斷：鼻窒。處方：辛夷花54g，微火烘脆，軋為細(xì)末，每次用溫開水吞服6g，日3次，連服3日，停用其他藥物。
二診(12月5日)：服藥2次，鼻腔稍感通暢，服完后已基本通暢，且能辨香臭。
但停藥才3天，鼻腔又感堵塞，難辨香臭矣。
處方：補(bǔ)中益氣湯合玉屏風(fēng)散、干金葦莖湯加廣木香、辛夷花。
黃芪30g，黨參15g，白術(shù)12g，炙甘草5g，升麻6g，柴胡6g，陳皮10g，廣木香30g，防風(fēng)10g，辛夷花10g(烘脆軋細(xì)吞服)，桃仁10g，冬瓜仁30g，苡仁30g，葦莖30g，大棗12g，生姜6g。
連服20劑，感冒照服不誤。
三診(1986年3月12日)：上方服6劑后鼻腔漸漸通暢，服完20劑后則完全通暢，嗅覺較為靈敏。
服藥期間正值隆冬，竟未罹感冒。近來氣候乍暖還寒，最難將息，偶有輕微鼻塞。
處方：黃芪100g，當(dāng)歸50g，丹參50g，菟絲子100g，廣巴戟100g，辛夷花50g，麝香5g。諸藥除麝香外，均以微火烘脆，軋為細(xì)末，再入麝香，充分?jǐn)噭颍A瓶密閉，每次用溫開水吞服10g，日3次，感冒停藥。
服畢鼻腔通暢，嗅覺靈敏如常人。經(jīng)五官科復(fù)查，鼻腔內(nèi)未見異常。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

思辨解惑

[學(xué)生乙]治鼻塞必用通竅藥物，目前常用的鼻炎丸、蒼耳子散等就含有通竅藥。本例既已用之乏效，但老師首診時(shí)還獨(dú)用辛夷花通竅，當(dāng)時(shí)我就想過可能要重蹈覆轍，事實(shí)果真如此!
[老師]首診時(shí)獨(dú)用辛夷花散劑的目的，只不過是為了取得暫通鼻竅的速效而已，豈敢奢望其拔除病根!
我治療慢性鼻炎，首診時(shí)仍喜用辛夷花散劑，取其速效，增強(qiáng)患者繼續(xù)服用標(biāo)本同治方藥的信心。如果首診時(shí)就標(biāo)本同治，服數(shù)劑鼻塞依舊，有的患者便不愿堅(jiān)持長期服藥了。
[學(xué)生乙]二診時(shí)確實(shí)是標(biāo)本同治，但是治本用補(bǔ)中益氣湯仍有點(diǎn)令人費(fèi)解。因?yàn)榛颊卟o短氣乏力、食少懶言等中氣虛弱的癥狀。
[老師]這個(gè)問題提得好，涉及到補(bǔ)中益氣湯的運(yùn)用范圍，所以我首先要反問一句，難道患者必須具備短氣乏力、食少懶言等全身性癥狀才可以使用補(bǔ)中益氣湯嗎?
我們還可以回憶一下導(dǎo)師江爾遜老中醫(yī)運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯化裁治療前陰、后陰二竅的許多病證，如長期遺尿、尿血、尿蛋白經(jīng)久不消失、淋證、崩漏、便血、便秘、泄瀉、痔瘡等等，療效頗佳，其中不少患者并不具備或不完全具備短氣乏力、食少懶言等全身性癥狀。
我過去也不大理解，便請教他說，“你選用補(bǔ)中益氣湯的依據(jù)是什么”?他不假思索地回答，“玩味《靈樞》‘中氣不足，溲便為之變’一語，思過半矣”!——我那時(shí)頓覺耳目一新，不禁自言自語道“經(jīng)言‘知其要者，—言而終，不知其要，流散無窮’，真不我欺也”!
[學(xué)生甲] 本例鼻塞、嗅覺遲鈍3年之久，服過不少套方套藥乏效，老師主用補(bǔ)中益氣湯溫補(bǔ)脾肺，終用補(bǔ)氣活血、溫腎通竅方藥取得了遠(yuǎn)期療效。方藥平淡無奇，而療效確切，值得進(jìn)一步驗(yàn)證和推廣。
二診方在補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上，還合用了治療肺癰的干金葦莖湯，這也不大好理解。
[老師]鼻為肺竅，肺系中的痰濁上壅鼻竅，久之阻塞經(jīng)脈。千金葦莖湯中的冬瓜仁、苡仁祛痰降濁，葦莖清宜肺氣，桃仁活血通絡(luò)，故可借用。此方合入補(bǔ)中益氣湯，便是攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治了。
[學(xué)生乙]我還注意到方中廣木香的用量，這是一味常用的行氣藥，常用10g以下，為什么方中重用到30g呢?
[老師]廣木香輕用可以行氣，重用則可以補(bǔ)氣。當(dāng)然，這是一個(gè)有爭議的問題。
本例重用廣木香，一是取其補(bǔ)氣作用，以增強(qiáng)補(bǔ)中益氣湯的補(bǔ)益之力；二是取其通竅作用(本品辛溫芳香且質(zhì)潤多脂，其通竅作用較為綿長)，以助千金葦莖湯、辛夷花通暢鼻竅。
需 要申明的是，我重用廣木香補(bǔ)氣，不僅有臨床經(jīng)驗(yàn)可資佐證，而且有文獻(xiàn)依據(jù)。如《本草綱目》引用王好古論廣木香的功效說，“本草云：主氣劣，氣不足，補(bǔ)也； 通壅氣，導(dǎo)一切氣，破也。安胎，健脾胃，補(bǔ)也；除痃癖瘤塊，破也”。又引用汪機(jī)論廣木香的功效說， “與補(bǔ)藥為佐則補(bǔ)，與泄藥為君則泄也”。我在臨床中初步觀察到，使用補(bǔ)中益氣湯時(shí)重加廣木香一味，其療效比單用原方好，希望大家進(jìn)一步驗(yàn)證和探索。