微創(chuàng)內鏡下椎弓根釘固定治療無神經損傷胸腰椎骨折

首席醫(yī)學網      2010年08月07日 12:41:35 Saturday  

50

• 中華臨床醫(yī)師雜志征稿
• 中華普通外科學文獻
• 藥物治療高峰論壇
• 期刊社的網站運營專家
• 醫(yī)學類核心期刊征稿
• 第二屆工業(yè)酶大會
• 中國神經眼科論壇
• 中華腔鏡泌尿外科雜志
• 國際神經病學會議
• 北京安貞腦血管病論壇
• 神經超聲研究學
• 首都急診醫(yī)學高峰論壇
• 三屆全國口腔醫(yī)療論壇
• 神經遺傳病學高級講座
• 耳鼻咽喉頭頸外科論壇

作者：吳亞鵬，王達義，常巍，溫國宏    作者單位：湖北省鄖陽醫(yī)學院附屬太和醫(yī)院脊柱外科，湖北 十堰 442000

  加入收藏夾

《中華臨床醫(yī)師雜志》中華醫(yī)學會主辦，中華醫(yī)學電子音像出... 中華現代臨床護理學雜志征稿 [鼻內鏡的手術護理][編輯達人辦公省事e族] ·新形勢下傳染病專科醫(yī)院保衛(wèi)現狀及其對策 ·加強醫(yī)患溝通在和諧醫(yī)患關系中的重要性 ·淚道激光聯合眼膏治淚道阻塞性疾病護理 ·30歲以下年輕教工高血壓者干預效果評價 ·超聲診斷睪丸微小結石 萬方數據免費全文 中華現代護理學雜志征稿 [綜合醫(yī)學期刊-成都醫(yī)學院學報][醫(yī)學會議] ·寫作技巧 | 護理論文中論題的來源 ·醫(yī)學會快訊 | 《中國保健營養(yǎng)》征稿

【摘要】  　　目的 探討微創(chuàng)內鏡下椎弓根釘內固定技術治療無神經損傷胸腰椎骨折的安全性及有效性。方法 自2006年5月至2008年5月選擇30 例無神經損傷胸腰椎骨折患者采用微創(chuàng)內鏡下椎弓根釘技術，并與同期收治的30 例患者行傳統開放椎弓根螺釘內固定術比較圍手術期參數與影像學指標及疼痛評價。結果 所有病例均獲得隨訪，隨訪時間10～28個月，平均15.3個月。微創(chuàng)組與傳統開放組在手術時間上無明顯差異(P＞0.05)，而在切口長度、術中出血量、術后引流量、住院日等指標上均有顯著性差異(P＜0.05)；兩組患者術前術后影像學觀察椎體前緣高度、椎間隙高度、后凸Cobb角無明顯差異(P＞0.05)；疼痛評分比較，兩組在圍手術期及術后隨訪時均有顯著性差異(P＜0.05)。結論 微創(chuàng)椎弓根釘治療無神經損傷胸腰椎骨折具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、術后疼痛輕、住院日短、術后恢復快等近期優(yōu)勢，但遠期療效尚需進一步隨訪。

【關鍵詞】  骨折固定術，內；胸腰椎骨折；椎弓根螺釘；微創(chuàng)

　　胸腰椎骨折為臨床常見脊柱骨折，采用傳統術式椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折，組織創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、住院時間長［1，2］。微創(chuàng)內鏡下椎弓根螺釘內固定術是近年來出現的脊柱微創(chuàng)術式之一，自2006年5月至2008年5月，我科采用脊柱內鏡系統(Xtube)行椎弓根釘內固定技術治療30 例無神經損傷胸腰椎骨折，取得良好的近期臨床效果，報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組資料均選自2006年5月至2008年5月，我院治療并經隨訪的60 例無神經損傷胸腰椎骨折患者，其中30 例為微創(chuàng)內鏡下椎弓根釘內固定組，另30 例為傳統開放手術組。微創(chuàng)內鏡下椎弓根釘固定組：男18 例，女12 例；年齡21～65 歲，平均42.3 歲。骨折部位：T11骨折2 例，T12骨折12 例，L1骨折10 例，L2骨折6 例。傳統開放手術組：男16 例，女14 例；年齡20～65 歲，平均年齡41.7 歲。骨折部位：T11骨折3 例，T12骨折10 例，L1骨折13 例，L2骨折4 例。兩組在年齡、性別、骨折節(jié)段上比較均無顯著性差異(P＞0.05)。骨折類型：A3型(AO分型)，椎體壓縮高度小于1/2，以前柱壓縮為主，椎管受壓小于1/3(Wolter分類堵塞指數為1)，所有病例均無神經系統癥狀。全部患者于傷后1周內進行手術。

　　1.2 手術方法

　　由于傳統切開椎弓根螺釘內固定技術手術方法已經較規(guī)范，因此重點介紹微創(chuàng)內鏡下椎弓根釘內固定術［3，4］。a)體位與麻醉：氣管插管麻醉，俯臥于手術床，腹部懸空。b)術前定位：在C型臂X線機正位投影下，在傷椎的上、下位椎體的椎弓根部位，通過4枚克氏針投影線的交點確定椎弓根進釘點。c)椎弓根進針點的顯露：沿椎弓根的體表定位點做1個1.5㎝的縱行切口，插入定位導針到達椎弓根點。透視確認定位無誤后，沿導針依次插入擴張管，逐漸分開肌肉纖維，最后于擴張管外放置操作通道管，使其與關節(jié)突關節(jié)平齊，固定工作通道，上置椎間盤鏡系統，清除視野中的軟組織，止血，顯露椎弓根的進針點。d)椎弓根釘的置入：在鏡下參照解剖標志，依傳統開放手術方法，擰入后開口椎弓根螺釘，確保螺釘置入無誤。如工作通道位置限制術中螺釘擰入，則暫時移出工作通道，等螺釘位置安放滿意后按原位重新置入。同法置入4枚椎弓根螺釘，復位骨折椎體。e)連接棒的安裝及固定：通過皮膚切口，在椎旁肌的深層，順利置入預彎固定棒并鎖緊固定。f)沖洗創(chuàng)口并縫合，放置橡皮引流條。傳統開放手術組及微創(chuàng)組均不植骨。

　　1.3 圍手術期處理

　　兩組術前準備，用藥等均相同，兩組患者由同一組醫(yī)生完成手術。術后均常規(guī)靜滴抗菌素5 d，甘露醇及的塞米松3 d。微創(chuàng)手術患者術后24～48 h拔出橡皮引流片，開放手術患者當24 h內引流總量小于50 mL時拔除引流管。

　　1.4 統計學處理

　　運用SPSS 13.0統計分析軟件對兩組患者圍手術期參數，影像學指標，疼痛評分采用配對t檢驗進行分析比較，計量資料采用平均值±標準差表示(±s)，P＜0.05為有顯著性意義。

　　2 結果
   
　　微創(chuàng)組切口長度小，術中出血少，術后引流量少，術后住院日短(P＜0.05)，而在手術時間上兩組無顯著性差異(P＞0.05，見表1)；兩組術前術后的椎間隙高度、傷椎前緣高度及后凸Cobb角比較無顯著性差異，但與自身前后相比有顯著性差異(見表2)；微創(chuàng)組患者術后疼痛程度明顯低于傳統開放手術組，并且在術后3 d內最為明顯(P＜0.05，見表3)。兩組均未出現醫(yī)源性神經根損傷及其他手術相關并發(fā)癥。表1 內鏡微創(chuàng)組與傳統開放手術組圍手術期參數比較，表2 內鏡微創(chuàng)組與傳統開放手術組影像學資料參數比較，表3 兩組手術前后VAS評分(略)。

　　3 討論

　　3.1 微創(chuàng)內鏡下椎弓根釘內固定技術的優(yōu)越性

　　傳統開放椎弓根螺釘內固定術是治療胸腰椎骨折的重要治療方式，但創(chuàng)傷大、恢復慢是該方法最明顯的缺陷。后路內鏡下微創(chuàng)椎弓根內固定工作通道僅為4個長約1.5 cm的切口，通過逐級擴張方式，鏡下直接顯示椎弓根釘進針點，與開放手術相比，不僅縮小了手術切口，避免了大面積椎旁肌肉的剝離和止血時電刀對椎旁肌肉的電熱損傷，同時還縮短了暴露手術視野及止血、放置引流和關閉切口的時間，然而由于術中需要較多次的X線片定位及手術要求高，故本研究中手術時間上兩組無明顯差異，在手術切口長度、出血量、引流量、住院日指標上微創(chuàng)組均明顯小于傳統開放手術組。手術過程中，開放手術因需要顯露足夠視野，拉鉤對椎旁肌肉長時間牽拉會導致椎旁肌肉缺血性損傷。楊雷等［5］通過解剖胸腰椎后路結構，發(fā)現開放手術極易損傷椎旁肌及脊神經后支，導致背深層肌肉的失神經營養(yǎng)。Kim等［6］報告，微創(chuàng)手術后反映肌肉受損的肌酸激酶和醛羧酶水平明顯低于開放手術。相關研究表明椎旁肌的永久損害是腰椎術后療效不佳的主要原因。本組30 例微創(chuàng)內鏡下椎弓根釘內固定手術情況顯示微創(chuàng)組具有顯著的術后近期優(yōu)點，術中出血及術后引流量較開放手術明顯減少，術后疼痛緩解明顯，不需要留置鎮(zhèn)痛泵，而開放手術患者需要留置鎮(zhèn)痛泵，且服用止痛藥的人數及劑量較微創(chuàng)手術明顯增加。微創(chuàng)組術后1周可下床活動，恢復快，住院時間縮短。在傷椎前緣高度、椎間隙高度和而后凸Cobb角的恢復上微創(chuàng)組的近期臨床療效與開放組相似，沒有增加手術并發(fā)癥的發(fā)生。

　　3.2 手術適應證的選擇

　　胸腰椎骨折治療的目的為恢復脊柱解剖結構的完整性和穩(wěn)定性，并為神經功能的恢復創(chuàng)造條件。胸腰椎爆裂骨折伴神經功能損害者，多傾向于手術治療。對于無神經功能損害的爆裂性骨折的治療，目前存在爭議［7］。無神經癥狀的爆裂性骨折的治療目的是預防畸形發(fā)展、慢性疼痛及遲發(fā)的神經損傷。Denis等［8］回顧分析了一組無神經癥狀的胸腰椎爆裂骨折患者，所有手術治療者均能恢復工作，而非手術治療中25％不能恢復工作，17％出現遲發(fā)性的神經功能進行性損傷。