用藥傳奇-------23:強(qiáng)心通陽靠桂枝

寶貝書辰 2011-02-10

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經(jīng)典《傷寒論》第一方就是桂枝湯，其主藥非桂枝莫屬。桂枝的作用如何？恐怕學(xué)中醫(yī)的沒有不知道的，辛溫解表，溫陽利水。真是這樣的么？我認(rèn)為不全面也不準(zhǔn)確，從《傷寒論》原意來看我認(rèn)為有兩點是其主要作用，一降逆，二強(qiáng)心。
先說降逆。《神農(nóng)本草經(jīng)》論桂枝的功效是“主上氣咳逆、結(jié)氣喉痹、吐吸（注：可能是吐嘔之誤）、利關(guān)節(jié)。”張仲景《傷寒論》凡有沖逆證者，都加用桂枝，如第十五條“太陽病下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯如前法，若不上沖者不可與之”。又如桂枝加桂湯證，治氣自少腹上沖心。防己黃芪湯方后亦說：“氣上沖者加桂枝三分”。此外，如苓桂術(shù)甘湯治心下逆滿，氣上沖胸。苓桂甘棗湯證治氣從少腹上沖胸咽?？梢娭倬?span id="zlyedxq7" class="t_tag">應(yīng)用桂枝是降沖逆的。這是不容置疑的。臨床上我一直是堅持這么用的，咳喘氣逆用桂技，水飲上逆用桂枝，奔豚不息用桂技，效果都是顯著的。但我發(fā)現(xiàn)這么用的中醫(yī)很少，反而用沉香降香厚樸赭石等下氣的較多，真有點小看和埋沒了物美價廉的桂枝。這里我不想展開論述其降逆作用，因仲景敘之甚明。
我這里主要想重點說一說桂枝的另一重要功效---強(qiáng)心。說桂枝有強(qiáng)心作用，可能大家又有些費(fèi)解了，桂枝怎么冒出個強(qiáng)心作用，莫非你又要胡說八道標(biāo)新立異了。非也。說桂枝有強(qiáng)心作用并不是我杜撰發(fā)明的，而是有根據(jù)有來頭的。還是從《傷寒論》說起吧。
《傷寒論》的第一方，桂枝湯大家都是知道的：桂枝三兩白芍三兩甘草二兩(炙) 生姜三兩大棗12枚。其主藥就是桂枝，方名就是明證。辛溫解表，滋陰和陽。主治：發(fā)熱汗出，惡風(fēng)脈緩。一般解釋為桂枝辛溫祛風(fēng)，白芍滋陰斂汗，一開一合，陰陽調(diào)和。真是這樣的么?我不這樣認(rèn)為，桂枝湯證是風(fēng)寒表虛，這是大家公認(rèn)的。其實出癥是汗出惡風(fēng)，汗者心之液，明顯是心陽不足，心液受損，無力斂汗。這是主要問題，為了解決這個主要矛盾，仲景采取了溫陽強(qiáng)心的辦法，這就是用桂枝為主配甘草桂三甘二來達(dá)到目的。白芍和大棗斂陰滋液補(bǔ)充營養(yǎng)，生姜祛寒散邪。以桂枝為主配甘草強(qiáng)心的作用，在麻黃湯中仍然有體現(xiàn)。為了防止麻黃發(fā)散過勁，傷陰損陽，就用桂枝二甘草一強(qiáng)心以防之。這才是正解。更能說明問題的是64條：發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。心陽受損就用桂枝甘草，桂枝是主藥，桂四甘二嘛。沿著這一思路，多年來我在臨床上一直用桂枝為主作為強(qiáng)心藥來用，實踐證明是對的，也是可行的。可以說桂枝是一味難得價廉效宏的好藥。下舉一例示之。
曾治一男性患者，樓xx, 60歲，主癥：心動過緩已有兩年，每分鐘心跳45次，頭暈，胸悶，其余飲食二便均基本正常，舌淡苔白嫩，脈三五一結(jié)代。辨證為心陽衰微，氣血瘀滯。用方桂枝加附子湯合丹參飲。
處方：桂枝肉桂各25g 白芍15g 炙甘草30g 制附子5g 丹參30g 檀香6g 砂仁6g 生姜10g 大棗6個，七劑，水煎服。
一周后復(fù)診，心跳提高到60次，頭已不暈，胸亦不悶，脈為八九次一結(jié)代。效不更方，又續(xù)服十劑，脈搏穩(wěn)定在每分65次左右，脈已無結(jié)代。后又以炙甘草湯與此方交替服用三月，基本治愈。
我在治療心動過緩和冠心病肺心病時一開始很少用參芪，多重取桂枝溫陽強(qiáng)心，效果很好。桂枝的好處在于一能強(qiáng)心、二能通脈。方中之所以桂枝肉桂各半用，是因為古時用的桂枝具考證是肉桂(亦稱桂心)，桂枝肉桂實為一物，一氣薄一味厚相得易彰，為了保證療效故同用，余無它意。
附名醫(yī)案一則：
川桂枝平降沖逆、溫復(fù)心陽效捷
【病案舉例】曩年朱老治一許姓婦女，腹中攻筑，有氣自臍下上沖至咽，窒塞難受，經(jīng)常頻發(fā)，迭經(jīng)多方圖治罔效，診為奔豚病。處方：
桂枝、大棗各15g，杭白芍藥、旋覆花（布包）各10g，生甘草、生姜各5g，代赭石（先煎）30g，橘核、荔枝核各12g。
連進(jìn)2劑，自覺氣自咽降至胸部；再進(jìn)3劑，沖逆已平，諸恙均瘥。
桂枝善于溫通心陽，與甘草同用，治陽虛心悸有良效，適用于心陽不振、心脈痹閉之證。朱老經(jīng)驗，凡冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征引起之心動過緩，引用之有提高心率的作用，常以桂枝、芪、丹參、炙甘草為基本方，隨癥佐藥。蓋心陽虛者心氣必虛，故用黃芪以補(bǔ)氣；心陽虛則營運(yùn)不暢，故用丹參以養(yǎng)血活血；陽以陰為基，心陽虛者必兼見心血虛，故用甘草以柔養(yǎng)。此四味共奏益心氣、復(fù)心陽、通心脈之功。而其中關(guān)鍵，桂枝的用量須打破常規(guī)。朱老用桂枝，一般從10g開始，逐步遞增，最多加至30g，服至口干舌燥時，則將已用劑量略減2～3g，續(xù)服以資鞏固。若囿于常法，雖藥已對癥，但量小力弱，焉能收效?！吨炝即河盟幗?jīng)驗》