《悟道張仲景》之葛根湯及其類方的病脈證并治解讀

徐汝奇

（江西省泰和縣澄江鎮(zhèn)西門村衛(wèi)生所，343700）

有關(guān)葛根湯及其類方的應(yīng)用研究正方興未艾，筆者對葛根湯也情有獨(dú)鐘，每日處方葛根湯的幾率至少60%，涵蓋的病種十分廣泛。葛根的劑量一般在30-60-90g之間，一年用量達(dá)數(shù)千公斤，從療效中真切地感受到葛根湯的奇妙，對張仲景應(yīng)用葛根湯及王叔和推廣發(fā)明葛根湯應(yīng)用的思路有了進(jìn)一步的認(rèn)識。

一、葛根湯及其類方的原文復(fù)習(xí)

葛根湯見于《傷寒雜病論》凡三：

1．《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》載：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、無汗、惡風(fēng)，葛根湯主之。葛根四兩，麻黃三兩，桂枝二兩，生姜三兩，甘草二兩，芍藥二兩，大棗十二枚，上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，余如桂枝湯法將息及禁忌。諸湯皆仿此。”

2．《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》載：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”

3．《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》載：“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。上七味，口父咀，以水七升，先煮麻黃、葛根，減二升，去沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝湯法將息及禁忌。”

對照發(fā)現(xiàn)，葛根湯的煎煮法介紹用詞稍有不同，《傷寒論》中“以水一斗”，后注“諸湯皆仿此”?！督饏T要略》中“口父咀，以水七升”，增加了“不須啜粥”一句，系明顯的轉(zhuǎn)抄之誤，對正確理解條文無關(guān)緊要。

葛根湯的類方（指含葛根的處方）亦見有三：

1．桂枝加葛根湯

《傷寒論·辨太陽病脈證并治上第五》載：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。葛根四兩，麻黃三兩，芍藥二兩，生姜三兩，甘草二兩，大棗十二枚，桂枝二兩，上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。臣億等謹(jǐn)按仲景本論，太陽中風(fēng)自汗用桂枝，傷寒無汗用麻黃，今證云汗出惡風(fēng)，而方中有麻黃，恐非本意也。第三卷有葛根湯證云，無汗惡風(fēng)，正與此方同，是合用麻黃也。此云桂枝加葛根湯，恐是桂枝中但加葛根耳。”

注：以主方加味擴(kuò)大主治、拓展方規(guī)，是張仲景提倡“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”辨證論治法則的示范例舉。此方以桂枝湯主治“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)”，因“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”再加葛根，提示葛根乃“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”的專治藥證。葛根加半夏湯的“但嘔者”加半夏，提示半夏止嘔是藥證。主證主方，兼證加味，凡以“××加××湯”之名稱謂的所加之藥味，皆是藥證。主證加藥證，是張仲景學(xué)術(shù)思想的一大特色。

另：桂林古本《傷寒論》載：寒病，骨痛，陰痹，腹脹，腰痛，大便難，肩背頸項(xiàng)引痛，脈沉而遲，此寒邪干腎也，桂枝加葛根湯主之；其著也則兩腘痛，甘草干姜茯苓白術(shù)湯主之。

桂枝加葛根湯方：桂枝三兩，芍藥三兩，甘草二兩，生姜三兩，大棗十二枚，葛根四兩，右六味，先以水七升，煮葛根去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服，不須啜粥，余如桂枝將息及禁忌法。

甘草干姜茯苓白術(shù)湯方：甘草二兩，白術(shù)二兩，干姜四兩，茯苓四兩，右四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

注：《傷寒論》的現(xiàn)存版本多種，該桂枝加葛根湯條文的寫作體例，與王叔和編次的《傷寒論》體例大不相同，顯然偽文。殆由于年湮代革，醫(yī)家在輾轉(zhuǎn)傳抄的過程中摻雜己見，致使如今“一人一仲景，一家一傷寒”，并不奇怪。從臨床計(jì)議，即便那文例不合訓(xùn)詁，只要符合實(shí)際效果，也極有價(jià)值。此條文癥候描述不但與桂枝加葛根湯的主治功效頗為吻合，且與王叔和推理的六經(jīng)病證中太陽病極為相同（見本文四“王叔和推理六經(jīng)病證的思路”），足見作偽文者的學(xué)識高明。

2．葛根加半夏湯

《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》載：“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。葛根四兩，麻黃三兩，甘草二兩，芍藥二兩，桂枝二兩，生姜二兩，半夏半升，大棗十二枚，上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黃，減二升。去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆取微似汗。”

3.葛根黃芩黃連湯

《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》載：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。葛根半斤，甘草二兩，黃芩三兩，黃連三兩，上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。”

二、葛根的主治功效

葛根的功效有傳奇色彩，與《傷寒雜病論》、《脈經(jīng)》成書年代相近的《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“葛根， 味甘平，主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。葛谷，主下利，十歲以上。”

據(jù)原文分析，可獲許多啟發(fā)。葛根味甘平，近于食品，無怪乎現(xiàn)代人把它當(dāng)保健品開發(fā)；主消渴，提示可潤燥生津。消渴，一般認(rèn)為近似于糖尿病，糖尿病無葛根效不顯；身大熱，提示可退燒，可解表散熱；嘔吐，由胃氣不和所致，止嘔吐，可和胃，提示可暢氣機(jī)；諸痹，風(fēng)寒濕雜而為痹，痹則不通，治諸痹，提示可通絡(luò)，可調(diào)暢經(jīng)脈血?dú)猓?/span>起陰氣，提示可升發(fā)陽氣，和陽助陰；解諸毒，凡毒皆可解，毒之義甚廣，藥毒、食毒、內(nèi)毒、外毒等等，凡毒皆可解，后世認(rèn)為尤可解酒毒。代謝綜合癥形成的機(jī)理主要在于食毒蘊(yùn)積，故葛根必用。

葛谷，葛根的果實(shí)，止泄瀉，年代越久遠(yuǎn)的越好，也許葛谷不易找到，故張仲景治下利也只用葛根。

葛根在現(xiàn)代有兩類，一為干葛，一為粉葛，用途相混，距張仲景時(shí)代真?zhèn)坞y分，但我只用干葛，粉葛堪當(dāng)食用佳品。

葛根的化學(xué)成分含多種黃酮，主要活性成分為大豆素（daidzein）、大豆甙（daidzin）、葛根素（puerarin）、葛根素-7-木糖甙（puerarin-7-xyloside）等。葛根及其提取物具有抗缺氧和抗氧化作用，對多種臟器細(xì)胞有保護(hù)作用；對冠心病、動脈硬化有較好的改善作用，可降低血壓，增加腦血流量，增加冠脈血流量，對心肌有保護(hù)作用；有解痙、解熱及降低血糖作用；有雌性激素樣作用。

 黃煌老師認(rèn)為葛根湯是強(qiáng)壯劑，這是一個(gè)非常了不起的發(fā)明。我推測葛根湯的藥效不僅僅是對癥治療，并且極可能有電解質(zhì)的營養(yǎng)作用，以為在一定程度上可媲美輸液，或某個(gè)階段可替代輸液的。

有人總結(jié)葛根可以治療的病癥有：（1）冠心病心絞痛；（2）肺心??；（3）腦動脈硬化及腦梗塞癥；（4）高血壓??；（5）糖尿病；（6）視網(wǎng)膜阻塞；（7）突發(fā)性耳聾；（8）血管神經(jīng)性頭痛；（9）病毒性心肌炎；（10）神經(jīng)性耳聾和眩暈；（11）遲發(fā)性運(yùn)動障礙；（12）輸尿管結(jié)石；（13）變態(tài)反應(yīng)性皮膚病；（14）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，等等。應(yīng)用的范圍確實(shí)十分廣泛。

三、由葛根湯證啟發(fā)的六經(jīng)病本質(zhì)的思考

奠基張仲景學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)兩大支柱，一為六經(jīng)辨證，一為臟腑辨證，六經(jīng)辨證與臟腑辨證的相互支撐，構(gòu)建了傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的基本框架?，F(xiàn)代中醫(yī)在西方醫(yī)學(xué)模式影響之下，對張仲景學(xué)術(shù)思想的精髓即六經(jīng)辨證法的研究應(yīng)用日漸式微。有識之士提倡方證辨證法，且提出方證是辨證的尖端，我以為尚有依樣畫葫蘆之嫌，其實(shí)解析張仲景的六經(jīng)病證本質(zhì)，仍是正確理解方證、推演主治、擴(kuò)大方規(guī)的唯一途徑。葛根湯及其類方的條文開首均冠名“太陽病”、或“太陽陽明合病”，《傷寒論》所謂的“病”與現(xiàn)代指稱的“病”，名同實(shí)異，經(jīng)典意義的“病”不僅僅只是證候的簡稱、類證的指代，一如現(xiàn)代疾病中對癥狀多、病位廣而診斷不明的命名一般，是具有概括歸納意義的綜合征。 在《傷寒論》，張仲景借用太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)之名稱謂的“病”,實(shí)際上已經(jīng)包涵了病發(fā)時(shí)間、病發(fā)過程、病發(fā)程度、甚至多臟器病變等內(nèi)容，是相類證與相類病結(jié)合的癥候群綜合征，故將六經(jīng)病統(tǒng)稱為六經(jīng)病綜合征，如太陽病綜合征、陽明病綜合征、少陽病綜合征、太陰病綜合征、少陰病綜合征、厥陰病綜合征，如此來理解或許更為允當(dāng)。

    張仲景將方證的主治范圍主要定位于六經(jīng)病，實(shí)質(zhì)也是為了辨證規(guī)范化與方證主治的規(guī)范化，如葛根湯界定在太陽病、陽明病綜合征的框架之內(nèi)，對應(yīng)用葛根湯的思路可起畫龍點(diǎn)睛的作用。

    經(jīng)絡(luò)辨證從經(jīng)絡(luò)病變，甚至包括循經(jīng)感傳機(jī)理將相關(guān)的病和證予以歸類，以規(guī)律性給予概括，是中醫(yī)臨證思維的最大特點(diǎn)。學(xué)習(xí)王叔和從經(jīng)絡(luò)病脈證解讀張仲景傷寒六經(jīng)辨證的方法思路，對正確理解《傷寒論》原文、推廣擴(kuò)大經(jīng)方應(yīng)用，我以為在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷明確的前提下尤有指導(dǎo)意義。

四、王叔和推理六經(jīng)病證的思路

王叔和是千百年來悟道張仲景的第一人。宋林億感嘆“自仲景于今八百余年，惟王叔和能學(xué)之”，此評價(jià)我以為十分公正，當(dāng)今距王叔和又歷一千余年，傷寒之學(xué)的名家繁如星河，但與王叔和的悟道相比，離仲景思想的原旨卻是越去越遠(yuǎn)。所以，我以為步王叔和之后塵，從流溯源，復(fù)讀《脈經(jīng)》，是學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》、研究張仲景思想的唯一的最佳捷徑。

王叔和推理六經(jīng)病證的方法，首先是從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中引出手足六經(jīng)的循行部位及其主病，再輔以脈象分析，進(jìn)而剖析張仲景傷寒六經(jīng)辨證的實(shí)質(zhì)。張仲景將葛根湯及其類方的應(yīng)用范疇定位于太陽病、太陽與陽明合病，故本文只將太陽經(jīng)病證、陽明經(jīng)病證予以解讀。以此類推，少陽、太陰、厥陰、少陰經(jīng)脈的病脈證可以在復(fù)習(xí)《脈經(jīng)》相關(guān)原文的過程中體會。

《脈經(jīng)·小腸手太陽經(jīng)病證第四》載：“手太陽之脈，起之于小指之端，循手外側(cè)，上腕，出踝中，直上，循臂骨下廉，出肘內(nèi)側(cè)兩骨之間，上循臑外后廉，出肩解，繞肩甲，交肩上，入缺盆，向腋絡(luò)心，循咽，下膈，抵胃，屬小腸。其支者，從缺盆循頸上頰，至目兌眥，卻入耳中。其支者，別頰，上出頁，抵鼻，至目內(nèi)眥，斜絡(luò)于顴。是動則病嗌痛，頷腫，不可以顧，肩似拔，臑似折。是主液所生病者，耳聾，目黃，頰頷腫，頸、肩、臑、肘、臂外后廉痛。盛者，則人迎大再倍于寸口；虛者，則人迎反小于寸口也。”

《脈經(jīng)·膀胱足太陽經(jīng)病證第十》載：“足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，上額，交巔上。其支者，從巔至耳上角。其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩髆內(nèi)，俠脊，抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱。 其支者，從腰中下會于后陰，下貫臀，入腘中。其支者，從髆內(nèi)左右別，下貫胂，過髀樞，循髀外后廉，過腘中，以下貫?zāi)Y內(nèi)，出外踝之后，循京骨，至小指外側(cè)。是動則病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)似拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，腨如列，是為踝厥。是主筋所生病者，痔，瘧，狂，顛疾，頭腦頂痛，目黃，淚出，鼽衄，項(xiàng)、背、腰、尻、腘、腨、腳皆痛，小指不用。盛者，則人迎大再倍于寸口；虛者，則人迎反小于寸口也。”

解讀：

凡手、足太陽經(jīng)脈循行部位的所有病證皆屬太陽經(jīng)病證范疇。手太陽經(jīng)病證有：嗌痛，頷腫，不可以顧，肩似拔，似折，耳聾，目黃，頰頷腫、頸、肩、肘、臂外后廉痛，等等。足太陽經(jīng)病證有：沖頭痛，目似脫，項(xiàng)似拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，腨如列，是為踝厥，痔，瘧，狂，顛疾，頭腦頂痛，目黃，淚出，鼽衄，項(xiàng)、背、腰、尻、腘、腨、腳皆痛，小指不用，等等。

太陽經(jīng)脈絡(luò)屬在表，故張仲景對于太陽經(jīng)脈相關(guān)病證的辨識，亦只以該經(jīng)脈病變最易見的癥狀為綱，如“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”這一條文，不但強(qiáng)調(diào)了脈證合參的辨識方法，更明確了凡太陽病癥候均在表的特征。

《脈經(jīng)·大腸手陽明經(jīng)病證第八》載：“手陽明之脈，起于大指次指之端外側(cè)，循指上廉，出合谷兩骨之間，上入兩筋之中，循臂上廉，上入肘后廉，循臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出柱骨之會上，下入缺盆，絡(luò)肺，下膈，屬大腸。其支者，從缺盆直入上頸，貫頰，入下齒縫中，還出俠口，交人中，左之右，右之左，上俠鼻孔。是動則病齒痛，出頁腫。是主津所生病者，目黃，口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指痛不用。氣盛有余，則當(dāng)脈所過者熱腫；虛，則寒慄不復(fù)。盛者，則人迎大三倍寸口；虛者，則人迎反小于寸口也。”

《脈經(jīng)·胃足陽明經(jīng)病證第六》載：“足陽明之脈，起于鼻交頞中，旁約太陽之脈，下循鼻外，入上齒中，還出俠口，環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發(fā)際，至額顱。其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈屬胃，絡(luò)脾。其直者，從缺盆下乳內(nèi)廉，下俠臍，入氣街中。其支者，起胃下口，循腹里，下至氣街中而合，以下髀關(guān)，抵伏菟，下入膝臏中，下循胻外廉，下足跗，入中指內(nèi)間。其支者，下膝三寸而別，以下入中指外間。其支者，別跗上，入大指間，出其端。是動則病凄凄然振寒，善伸，數(shù)欠，顏黑，病至惡人與火，聞木音則惕然而驚，心動，欲獨(dú)閉戶牖而處，甚則欲上高而歌，棄衣而走，賁響腹脹，是為骭厥。是主血所生病者，狂，瘧，溫淫汗出，鼽衄，口，唇緊，頸腫，喉痹，大腹水腫，膝臏痛，循膺、乳、街、股、伏菟、骭外廉、足跗上皆痛，中指不用。氣盛，則身以前皆熱，其有余于胃，則消谷善饑，溺色黃。氣不足，則身以前皆寒栗，胃中寒，則脹滿。盛者，則人迎大三倍于寸口；虛者，則人迎反小于寸口也。”

解讀：凡手、足陽明經(jīng)脈循行部位的所有病證皆屬陽明病范疇。手陽明經(jīng)病證有：齒痛，腫，目黃，口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指痛不用。氣盛有余，則當(dāng)脈所過者熱腫；虛，則寒栗不復(fù)，等等。足陽明經(jīng)病證：病凄凄然振寒，善伸，數(shù)欠，顏黑，病至惡人與火，聞木音則惕然而驚，心動，欲獨(dú)閉戶牖而處，甚則欲上高而歌，棄衣而走，賁響腹脹，是為骭厥。是主血。所生病者，狂瘧，溫淫汗出，鼽衄，口，唇緊，頸腫，喉痹，大腹水腫，膝臏痛循膺、乳、街、股、伏菟、骭外廉、足跗上皆痛，中指不用。 氣盛，則身以前皆熱，其有余于胃，則消谷善饑，溺色黃。氣不足，則身以前皆寒栗，胃中寒，則脹滿，等等 

陽明經(jīng)脈絡(luò)屬在里，故張仲景對于陽明病相關(guān)病證的辨識，首先提出“陽明之為病，胃家實(shí)是也”的陽明病本質(zhì)，再輔以“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”的外證表現(xiàn)，加上“傷寒三日，陽明脈大”的發(fā)病時(shí)間界定與脈象特征，就足以明確凡陽明病癥候均病在里實(shí)的病候特征。

張仲景傷寒六經(jīng)病辨證法則，實(shí)質(zhì)就是手足三陽、三陰經(jīng)脈辨證的剪輯。本文例舉僅僅從王叔和論述手足太陽、陽明經(jīng)脈的道理，是為了正確解讀葛根湯及其類方的應(yīng)用。故葛根湯證及其類方證必須首先在太陽病提綱的基礎(chǔ)之上辨識，明確其屬表或表兼里，屬表為太陽病，表兼里為太陽陽明合病，故舉凡太陽病綜合征的所有病癥，均在葛根湯和葛根湯類方的主治范疇之內(nèi)，或均有應(yīng)用葛根湯和葛根湯類方的機(jī)會。我認(rèn)為在真正的經(jīng)方醫(yī)生眼中，經(jīng)方的運(yùn)用是融會貫通的，一個(gè)小柴胡湯可以馳聘天下，一個(gè)葛根湯同樣可以占據(jù)半壁江山。

五、葛根湯證對應(yīng)的脈：

《脈經(jīng)》云：“關(guān)前一分，人命之主，左為人迎，右為氣口。”左寸部脈為人迎，心所主；右寸部脈為寸口，肺所主。心主血，肺主氣，血宜升，氣宜降，血為氣主，氣為血帥，二者互為因果，但有多少與偏頗。氣機(jī)變化左升右降，乃生理之常，若升降失宜，乃是病理之變。血脈不暢的病證，多見左寸脈浮。氣機(jī)不利的病證，多見右寸脈浮。脈變機(jī)理我認(rèn)為主要在于是否病在氣，或是否病在血，而有多少與偏頗的差異。如頭痛等與心、血管相關(guān)的病變必見左寸脈異常，咳嗽、鼻塞等與肺系呼吸相關(guān)的病證必見右寸脈異常之類。

王叔和認(rèn)定太陽病的脈象特征即“盛者，則人迎大再倍于寸口；虛者，則人迎反小于寸口也。”是以虛實(shí)分辨，實(shí)證則左寸脈的浮實(shí)與右寸的浮弱比較，有一倍之差，虛證則正相反，左寸脈浮弱，右寸浮實(shí)，也有一倍之差。

《脈經(jīng)》記載：“寸口脈浮，中風(fēng)，發(fā)熱，頭痛，宜服桂枝湯、葛根湯，針風(fēng)池、風(fēng)府，向火灸身，摩治風(fēng)膏，覆令汗出。”此處王叔和從“寸口脈浮”推理出桂枝湯、葛根湯的主證中必有“中風(fēng)，發(fā)熱，頭痛”，為太陽病篇中桂枝湯與葛根湯及其類方的主治異同作了極明確的注腳。寸口脈浮實(shí)者即“盛者，則人迎大再倍于寸口”，取葛根湯；寸口脈浮弱者即“虛者，則人迎反小于寸口也”，就是桂枝湯了，簡便易施。

王叔和認(rèn)定的陽明病的脈象特征即“盛者，則人迎大三倍于寸口；虛者，則人迎反小于寸口也。”亦以虛實(shí)辨，即實(shí)證，左寸部脈的浮大比較右寸部的浮大有三倍之差，虛證反之亦然。此脈象的浮大，張仲景謂之“陽明脈大”，即是寸部見大脈，是陽盛實(shí)熱之象。

王叔和《脈經(jīng)》記載：“寸口脈實(shí)，即生熱，在脾肺，嘔逆氣塞；虛，即生寒，在脾胃，食不消化。有熱，即宜服竹葉湯、葛根湯；有寒，即宜服茱萸湯，生姜湯。尺寸俱浮，直上直下，此為督脈。腰背強(qiáng)痛，不得俯仰，大人癲病、小兒風(fēng)癇疾。”

故陽明病取法葛根湯，必須具備“寸口脈實(shí)”這一特征，故寸口脈的虛實(shí)強(qiáng)弱也是鑒別陽明病虛實(shí)的重要方法。

脈象形態(tài)有絕對性與相對性，所謂絕對性，指脈象的固定形態(tài)不變；所謂相對性，指固定的脈象有強(qiáng)弱之分，與病人的體質(zhì)相關(guān)，肥胖、瘦弱之人的固定脈象的強(qiáng)弱僅是相對而言。如葛根湯證的主脈，只在于寸部脈的浮或弦或?qū)?，相對于關(guān)尺的沉或細(xì)或弱，而顯得突出就可認(rèn)定。

六、葛根湯及其類方的證治規(guī)律反思

張仲景將葛根湯的證治規(guī)律界定于太陽病、太陽陽明合病之內(nèi)，必須具備“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、無汗、惡風(fēng)”，“必自下利”、“無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙”，等等之類的條件的一項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)。即在滿足“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”的診斷前提下，“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、無汗、惡風(fēng)”“無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙”的見證，當(dāng)是葛根湯的主證。

太陽病主表，陽明病在里，太陽與陽明合病，即是表里合病，治療上既要治表，也要治里，表里同治。如：“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之”，即從半夏治嘔吐的藥證著手，示人以舉一反三的臨證思路，對合方應(yīng)用或藥證加減頗有啟發(fā)。

   至于“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”，對這一條文的理解，我以為尚必須結(jié)合葛根黃芩黃連湯證分析。葛根湯、葛根黃芩黃連湯均可治下利，葛根湯用于表里合病，偏重于寒濕困脾引致的腹瀉下利，即寒瀉；葛根黃芩黃連湯也用于表里合病，而偏重于濕熱泄瀉，即熱利，病位于太陽病，證見利遂不止，脈促，喘而汗出，效在升清降濁，瀉熱除濕，條暢氣機(jī)，治喘也治痢。而葛根湯主治下利，效在表里同調(diào)，和胃化濕，機(jī)理似于后世的藿香正氣散，對暑濕尤為適宜。

葛根湯的類方主要用于主證之外又間雜有兼證，如桂枝加葛根湯主治“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者”，葛根加半夏湯主“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者”，兼證的治療特點(diǎn)在于對癥下藥，兼證兼治。尤其是桂林古本《傷寒論》中桂枝加葛根湯主治的“寒病，骨痛，陰痹，腹脹，腰痛，大便難，肩背頸項(xiàng)引痛，脈沉而遲，此寒邪干腎也”的諸多病證，我以為是對六經(jīng)病證推理的充分把握。

葛根湯主治功效的改變?nèi)Q于配伍藥味的劑量，合方使用更能夠增強(qiáng)或增加葛根湯及其類方的主治功效。如葛根湯中麻黃的發(fā)散之力較強(qiáng)，葛根湯的解表發(fā)散功效就決定于麻黃的用量，麻黃量大可助葛根增強(qiáng)發(fā)汗解表之功，麻黃量少即輔助葛根通絡(luò)活血。

張仲景說“太陽與陽明合病，喘而胸滿、不可下之。”攻下必犯虛虛實(shí)實(shí)之誡，葛根大劑量可滑腸通便，恰正好可以解決太陽陽明合病的里實(shí)問題。

反思葛根湯及其類方的證治規(guī)律，除了悟道張仲景，尚必須學(xué)習(xí)王叔和，重點(diǎn)在于從脈與證兩方面推演太陽病、太陽陽明合病的范疇，即在六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上，認(rèn)定太陽經(jīng)脈、陽明經(jīng)脈病證的癥候群表現(xiàn)，而不局限于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查確診的病，將葛根湯及其類方的證治規(guī)律擴(kuò)大化、規(guī)范化。

葛根湯與小柴胡湯相比，葛根湯的主治范疇在表，在項(xiàng)背以上，經(jīng)脈之間。小柴胡湯的主治范疇在里，在脘腹、在三焦。應(yīng)用鑒別的要點(diǎn)，在于葛根湯證及其類方證的脈象特征為寸部脈浮，柴胡湯證的脈象特征為關(guān)脈弦，平脈辨證尤可簡便。

網(wǎng)友沙丘沙曾與我數(shù)日相處，親睹我對葛根湯及其類方的運(yùn)用，我以為他對葛根湯評價(jià)的一段話較為中肯，現(xiàn)引用在此：“葛根湯是由桂枝湯加味而來，統(tǒng)屬陽旦。陽旦者升陽之方，此方以督脈為體，以任脈為用。自漢代之后，醫(yī)家多重用而輕體，如吉益東洞言桂枝主降沖，即是從用考慮的。其體升，其用降。言用后人容易接受，言體就難免為人垢病。我們應(yīng)當(dāng)知道，從體入手更直接、更簡單、更不可思議。所以葛根湯不僅可當(dāng)作頸椎病、高血壓的特效方，也可以用于腦出血、腦腫瘤、脊髓病變。全在陽旦者升陽一句可概括。相反柴胡劑即名陰旦，自當(dāng)以任為體，以督為用。《本經(jīng)》言柴胡：‘主治心腹，去腸中結(jié)氣，飲食積聚，推陳致新……’明明是腹部胃腸之藥，正與陰旦之名相符。陰旦主降，后人偏偏說他升提，不是不對，是只知用不知體之過。雖然柴胡劑其體在任，但其用在督，其體降，其用升。所以也能治頸椎、腰椎的病變。從體還是從用，不在于藥物本身，全在用藥的人。”

經(jīng)方應(yīng)用的原則在于“類例相從，比類相附”，后世醫(yī)家據(jù)此原則總結(jié)為方證、藥證。宋林億表示：“嘗以對方證對者，施之于人，其效若神。”此言一點(diǎn)也不夸張，療效就是我們推行經(jīng)方研究的動力。我以為推廣拓展方治范疇，從脈證合參，方證、藥證的辨識運(yùn)用更易掌握，也非常簡便。若葛根湯及其類方的應(yīng)用，凡太陽病癥候群綜合征中無論何病，只要符合寸口脈浮的特征，就可認(rèn)定，即取葛根湯或其類方對證治療必效。張仲景在序言中自詡“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，思過半矣”,我相信絕非狂言。

附：2010年8月4日門診應(yīng)用葛根湯的處方思路

2010年8月4日即本文完成初稿的日子，這一天不忙，僅開出中藥處方19張，其中應(yīng)用葛根湯的處方計(jì)8張，全部附錄于此，未加修飾，不揣其陋，以俟讀者指正。

病案1：朱××，女，51歲，上模

2010/8/4：右關(guān)弦、寸沉弦、尺弦，左寸浮弦、關(guān)尺沉細(xì)弦。舌淡白苔白膩。訴：胸悶，后背痛，周身不適，咽干，咽喉梗阻感，痰白粘稠。

葛根60g，麻黃6g，桂枝10g，赤芍60g，生姜15g，大棗30g，甘草15g，法半夏15g，厚樸30g，茯苓15g，蘇葉10g，射干20g，馬勃10g，花粉15g，旋復(fù)花15g，代赭石30g，黨參15g，七劑。

按：此案系復(fù)診，患者在南昌大學(xué)一附院胃鏡檢查確診為非萎縮性胃炎、胃底息肉，病理診斷：胃底粘膜中度慢性淺表性胃炎。處方由葛根湯、半夏厚樸湯、旋復(fù)代赭湯加味合成，脈左寸浮弦，右寸沉弦，符合陽明病實(shí)證“盛者，則人迎大三倍于寸口”的描述，是主方取用葛根湯的主要依據(jù)。

病案2：劉××，女，40歲，塘洲

2010/8/4：右寸細(xì)稍浮、關(guān)細(xì)微弦、尺沉細(xì)弦，左寸沉細(xì)微弦、關(guān)沉細(xì)弦、尺細(xì)弦稍滑。舌紅胖大苔黃白。訴：右耳中耳炎輕度化膿，輸液2天治療不效。手足潮紅，手心出汗，大便干結(jié)。

葛根60g，麻黃6g，桂枝10g，赤芍60g，生姜15g，甘草10g，大棗15g，懷牛膝10g，澤瀉10g，連翹30g，虎杖60g，紫花地丁30g，蒲公英30g，七劑。

按：中耳炎輕度化膿屬癰毒，脈右寸細(xì)稍浮、左寸沉細(xì)微弦、符合太陽陽明合病機(jī)理，故在主方葛根湯的基礎(chǔ)上，又仿照葛根黃芩黃連湯，將黃芩黃連的功效改作近似的連翹、紫花地丁、蒲公英以對癥治療。

病案3：朱××，女，52歲，水槎

2010/8/4：女兒代訴：其母右手臂外傷引起疼痛不能抬舉，有風(fēng)濕病史，要求處方。

葛根60g，麻黃10g，桂枝30g，赤芍60g，生姜15g，大棗30g，甘草10g，當(dāng)歸30g，細(xì)辛10g，木通10g，白芥子15g，沒藥10g，土鱉6g，桑枝30g，馬伸筋15g，忍冬藤60g，七劑。

按：此案系經(jīng)驗(yàn)用藥，含葛根湯、當(dāng)歸四逆湯、白芥子散三方合用，思路乃從手陽明經(jīng)病證推理，處方從方證著手。

病案4：羅××，男，42歲，冠朝羅溪

2010/8/4：右關(guān)弦、寸沉細(xì)弦、尺弦細(xì)稍緊，左關(guān)弦稍浮、寸沉弦、尺細(xì)弦稍滑。舌淡紅苔白。訴：偶有胸悶，憋氣。腰酸困，右肘關(guān)節(jié)腫脹疼痛。封閉療法無效。大小便正常。

葛根60g，麻黃10g，桂枝30g，赤芍60g，生姜15g，大棗15g，甘草10g，桑枝15g，附片15g，細(xì)辛10g，法半夏15g，厚樸10g，白術(shù)10g，白芥子15g，忍冬藤30g，沒藥10g，七劑。

按：此案左寸脈沉弦，右寸沉細(xì)弦，有少陰之嫌，不支持葛根湯脈證，但從手太陽經(jīng)病證推理，病位仍屬太陽，為風(fēng)痰在隔，攻走肢體，留滯關(guān)節(jié)，風(fēng)傷經(jīng)絡(luò)之證，故選取太陽病主方葛根湯合少陰病主方麻黃附子細(xì)辛湯，酌以對癥下藥。

病案5：帥×，女，24歲，南門

2010/8/4：右寸細(xì)弦、關(guān)沉細(xì)弦、尺沉細(xì)微弦，左寸細(xì)弦、關(guān)沉弦、尺沉細(xì)微弦。舌淡紅苔白。訴：月經(jīng)推后十日左右，月經(jīng)夾塊，六、七天干凈，經(jīng)期少腹脹。結(jié)婚2年未孕，曾有刮宮、藥流史。輸卵管通水后白帶量多。

葛根60g，麻黃10g，桂枝30g，赤芍60g，生姜15g，大棗15g，甘草6g，茯苓15g，桃仁15g，丹皮10g，當(dāng)歸30g，澤瀉15g，白術(shù)10g，枳殼10g，川芎10g，益母草60g，茺蔚子15g，七劑。

按：繼發(fā)性不孕癥，脈象雙寸脈細(xì)弦，相對于關(guān)尺的沉細(xì)弦而言，為虛中夾實(shí)之象，故選取了葛根湯為主方，考慮了葛根湯的補(bǔ)虛強(qiáng)壯作用，再參合當(dāng)歸芍藥散活血利水、桂枝茯苓丸加益母草、茺蔚子化癥散結(jié)，如此綜合調(diào)節(jié)的療效自在帷幄之中。

病案6：賴××，女，74歲，萬安夏造

2010/7/2：右脈寸細(xì)弦稍浮（向內(nèi)斜飛）、關(guān)細(xì)弦、尺脈細(xì)弦偏緊，左脈寸浮細(xì)弦緊、關(guān)浮弦、尺脈細(xì)弦稍緊，舌淡紅，前半苔光剝少津，下半部苔白膩。下肢膝關(guān)節(jié)微浮腫。訴：左膝關(guān)節(jié)腫脹、痹痛?？诟上诧嫞嬍炒笮”闳绯?。

葛根60g，麻黃10g，桂枝15g，生姜15g，甘草10g，大棗15g，赤芍15g，白芍60g，懷牛膝10g，石斛10g，當(dāng)歸30g，丹參15g，乳香6g，沒藥6g，土茯苓60g，附片15g，熟地30g，仙靈脾30g，十劑。

2010/7/12：右寸浮細(xì)弦滑（向內(nèi)斜飛），關(guān)細(xì)弦滑、尺脈弦滑偏緊，左脈寸浮細(xì)弦、關(guān)尺沉細(xì)澀。舌淡青苔薄白。訴：腫脹已消，痹痛稍減輕，但手指感覺麻木。血壓：130/70mmHg。

葛根60g，麻黃10g，桂枝15g，生姜15g，甘草10g，大棗15g，赤芍15g，白芍60g，懷牛膝10g，石斛10g，當(dāng)歸30g，丹參15g，乳香6g，沒藥6g，土茯苓60g，附片15g，熟地30g，仙靈脾30g，忍冬藤30g，十劑。

2010/8/4：右寸浮弦滑（向內(nèi)斜飛）、關(guān)細(xì)弦滑、尺沉細(xì)弦滑，左寸浮弦滑、關(guān)弦細(xì)滑稍緊、尺沉細(xì)弦稍緊。舌紅苔薄白。血壓：130/60mmHg。訴：左膝關(guān)節(jié)不腫，仍覺輕微痛感，腿肚易抽筋。

葛根60g，麻黃10g，桂枝15g，生姜15g，甘草10g，大棗15g，赤芍15g，白芍60g，懷牛膝10g，石斛10g，當(dāng)歸30g，丹參15g，乳香6g，沒藥6g，土茯苓60g，附片15g，熟地30g，仙靈脾30g，忍冬藤30 g，木瓜30g，十劑。

按：患者訴左膝關(guān)節(jié)滑膜炎多年，久治不效。診脈左寸浮細(xì)弦緊、右寸細(xì)弦稍浮（向內(nèi)斜飛），符合王叔和“寸口脈實(shí)，即生熱，在脾肺，嘔逆氣塞；虛，即生寒，在脾胃，食不消化。有熱，即宜服竹葉湯、葛根湯；有寒，即宜服茱萸湯，生姜湯”的機(jī)理，定位太陽經(jīng)病表實(shí)之證，故以葛根湯擔(dān)綱，輔助以黃煌老師的四味健步丸及活絡(luò)效靈丹加味，標(biāo)本通治，起到條暢氣機(jī)、瀉實(shí)補(bǔ)虛、壯骨強(qiáng)筋的作用。

辨案7：陳××，男，51歲，萬安夏造

2010/7/2：右脈寸浮細(xì)弦稍滑過寸、關(guān)弦稍緩、尺脈弦細(xì)稍緊，左脈寸沉細(xì)澀微弦、關(guān)細(xì)弦、尺脈細(xì)弦稍緊。咽峽暗紅，舌尖紅苔黃。訴：下肢踝關(guān)節(jié)以下疼痛，偶有腫脹，有痛風(fēng)史5-6年，經(jīng)常頭昏，小便色黃。大便平。

葛根60g，麻黃10g，桂枝15g，赤芍60g，生姜15g，甘草10g，大棗15g，懷牛膝10g，蒼術(shù)10g，黃柏15g，薏苡仁30g，忍冬藤30g，海風(fēng)藤30g，防己15g，黃芪30g，土茯苓30g，虎杖30g，車前子15g，十劑。

2010/7/12：右寸浮細(xì)弦滑過寸、關(guān)弦緩過寸、尺脈弦偏緊，左脈寸浮細(xì)弦滑偏短、關(guān)細(xì)弦、尺脈細(xì)弦稍緊，舌紅稍紫苔薄黃，咽峽紅，訴：服藥后癥狀減輕，頭昏。余無明顯不適。

葛根60g，麻黃10g，桂枝15g，赤芍60g，生姜15g，甘草10g，大棗15g，懷牛膝10g，蒼術(shù)10g，黃柏15g，薏苡仁30g，忍冬藤30g，海風(fēng)藤30g，防己15g，黃芪30g，土茯苓30g，虎杖30g，車前子15g，十劑。

2010/8/3：右寸浮弦細(xì)過寸、關(guān)細(xì)弦、尺細(xì)弦稍緊，左寸細(xì)弦、關(guān)細(xì)弦稍沉、尺沉細(xì)弦。舌淡紅苔薄白夾裂紋。訴：無明顯不適，大便偏緊，三日一解。

葛根60g，麻黃10g，桂枝15g，赤芍60g，生姜15g，甘草10g，大棗15g，懷牛膝10g，蒼術(shù)10g，黃柏15g，薏苡仁30g，忍冬藤30g，海風(fēng)藤30g，防己15g，黃芪30g，土茯苓30g，虎杖30g，車前子15g，石斛15g，白芍60g，十劑。

按：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎通常以濕熱流注論治，本案也不例外，但處方中除了效方四妙散、黃芪防己湯，藥證的車前子之類，還合了似乎不搭界的葛根湯，是不是個(gè)例外呢？非也！患者脈左寸沉細(xì)澀微弦、右脈寸浮細(xì)弦稍滑過寸，分明屬太陽陽明合病之證，所以從了葛根湯，療效非常的好。

處方8 ：李××，女，75歲，安福

2010/6/26：血壓140/60mmHg。右脈寸浮弦稍滑、關(guān)沉弦滑、尺脈沉細(xì)澀微弦，左脈寸弦滑偶有結(jié)、關(guān)沉弦、尺脈沉弦稍緊，舌紫紅瘦苔白。訴：腰酸困，咽喉不適，咳嗽，心悸動。胃脘隱痛。大便數(shù)日不解。囑：停服西醫(yī)降壓藥。

葛根60g，麻黃10g，桂枝10g，赤芍30g，生姜15g，甘草6g，大棗15g，瓜蔞皮30g，薤白15g，黃連10g，枳實(shí)10g，懷牛膝60g，法半夏15g，川芎10g，鉤藤40g，附片10g，北山楂15g，三劑。

2010/6/30：右脈關(guān)弦滑、寸細(xì)滑稍弦、尺脈細(xì)弦滑，左脈關(guān)弦滑、寸沉弦、尺脈沉細(xì)。舌紅苔薄水滑。訴：咽喉不適、胸悶、咳嗽癥狀均減輕。但胃脘脹，腰困。血壓120/78mmHg。

葛根60g，麻黃10g，桂枝10g，赤芍30g，生姜15g，甘草6g，大棗15g，瓜蔞皮30g，薤白15g，黃連10g，枳實(shí)10g，懷牛膝60g，法半夏15g，川芎10g，鉤藤40g，附片10g，北山楂15g，陳皮10g，厚樸15g，仙靈脾30g，三劑。

2010/7/5：右脈關(guān)弦細(xì)稍滑、寸浮細(xì)弦滑、尺脈沉細(xì)弦，左脈關(guān)沉細(xì)微弦、寸細(xì)弦、尺脈細(xì)弦滑偏短，舌淡紅稍青苔薄濕潤，咽紅。血壓120/60mmHg。訴：仍感輕微胸悶，氣逆，咳嗽痰少，胃脘仍微脹，大便略稀，腰酸困。

葛根60g，麻黃10g，桂枝10g，赤芍30g，生姜15g，甘草6g，大棗15g，瓜蔞皮30g，薤白15g，黃連10g，枳實(shí)10g，懷牛膝10g，法半夏15g，川芎10g，附片10g，北山楂15g，陳皮10g，厚樸15g，仙靈脾30g，巴戟天15g，淮山30g，三劑

2010/7/25：右脈寸細(xì)弦滑、尺沉細(xì)微弦、關(guān)細(xì)弦稍滑，左脈寸細(xì)弦、關(guān)細(xì)弦滑稍沉、尺脈沉細(xì)弦。舌淡紅稍青苔水滑濕潤。血壓150/70mmHg。訴：胃脘脹、隱痛不適，腰背痛，心煩，頭昏。

葛根60g，麻黃10g，桂枝10g，赤芍30g，生姜15g，甘草6g，大棗15g，瓜蔞皮30g，薤白10g，黃連15g，枳實(shí)10g，懷牛膝10g，法半夏15g，北山楂15g，陳皮10g，厚樸15g，仙靈脾30g，益智仁10g，車前子10g，淮山30g，三劑。

2010/8/4：右脈關(guān)弦、寸細(xì)弦稍滑、尺脈細(xì)弦稍滑。左脈寸細(xì)弦、關(guān)尺沉細(xì)稍弦。舌紅稍紫苔薄。血壓130/68mmHg。訴：納稍差，大便秘，眼屎多，余癥不顯。

葛根60g，麻黃6g，桂枝10g，赤芍30g，生姜15g，甘草6g，大棗15g，瓜蔞皮30g，薤白10g，黃連15g，枳實(shí)10g，懷牛膝10g，法半夏15g，北山楂15g，陳皮10g，仙靈脾30g，黃芩10g，淮山30g，生麥芽30g，草決明30，三劑。

按：患者經(jīng)多家醫(yī)院確診為高血壓、肺心病，我診之前中西藥雜投不知凡幾。初診扶攜而來，再診步履穩(wěn)健，現(xiàn)已能早晚鍛煉，體力恢復(fù)之快，患者自己說是奇跡。其實(shí)此案選用葛根湯為主的思路，僅止脈象左脈寸弦滑偶有結(jié)、右脈寸浮弦稍滑而已。