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關于生育保險、

 wangxq 2010-08-21

一、為什么要建立生育保險?

生育保險是根據(jù)法律規(guī)定,對因生育子女而導致勞動力暫時中斷、失去正常收入來源的女職工提供物質幫助的一項社會保險制度。國務院在《中國婦女發(fā)展綱要(2001-2010年)》中提出,“普遍建立城鎮(zhèn)職工生育保險制度,完善相關配套措施,切實保障女職工生育期間的基本生活和醫(yī)療保健需求”。

生育保險是社會保險的重要組成部分,我國五項社會保險制度之一。隨著我市的養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)保險制度的逐步建立和完善,亟待需要建立社會統(tǒng)籌的生育保險制度,進一步健全我市的社會保險體系,保障婦女的合法權益,為企業(yè)公平競爭和婦女平等就業(yè)創(chuàng)造條件。

二、哪些單位的人員可以參加我市的生育保險?

我市生育保險覆蓋范圍包括本市行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)各類企業(yè)(不包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)),及民辦非企業(yè)單位和實行企業(yè)化管理的事業(yè)單位和與之形成勞動關系,且具有本市常住戶口的職工,包括持《北京市工作居住證》的在職人員。

享受公費醫(yī)療單位,未納入我市生育保險范圍。職工生育保險待遇仍按照現(xiàn)行管理辦法執(zhí)行。

三、非本市戶口人員生育待遇如何解決?

非本市戶口職工實施計劃生育手術的醫(yī)療費用,參加基本醫(yī)療保險的由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付,沒有參加基本醫(yī)療保險的由用人單位支付;非本市戶口職工生育醫(yī)療費用由用人單位支付,支付標準按照勞動部《關于女職工生育待遇若干問題的通知》規(guī)定執(zhí)行。其產(chǎn)假待遇按照國家有關規(guī)定執(zhí)行,產(chǎn)假工資按照《北京市工資支付規(guī)定》(市政府第142號令)有關產(chǎn)假工資支付的規(guī)定執(zhí)行。

四、生育保險費如何繳納?

生于保險費由企業(yè)繳納。職工個人不繳納生育保險費。企業(yè)按照符合條件的男、女職工繳費工資基數(shù)之和的0.8%繳納生育保險費。

生育保險費與養(yǎng)老保險費、工傷保險費、失業(yè)保險費實行統(tǒng)一征繳。每年的生育保險繳費工資基數(shù)核定工作,與其他險種繳費工資基數(shù)核定工作一并辦理。

五、職工的繳費工資基數(shù)如何計算?

職工繳費工資基數(shù)按照本人上一年月平均工資計算:低于上一年本市職工月平均工資60%的,按照上一年本市職工月平均工資的60%計算;高于上一年本市職工月平均工資3倍以上的,按照上一年本市職工月平均工資的3倍計算;本人上一年月平均工資無法確定的,按照上一年本市職工月平均工資計算。

六、生育保險待遇包括哪些內容?

職工享受生育保險待遇應當符合國家和本事的計劃生育政策。主要包括四部分內容:生育津貼、生育醫(yī)療費用、計劃生育手術費用、國家和本市規(guī)定的其他費用。

七、什么是生育津貼?

生育津貼為女職工產(chǎn)假期間的工資。生育津貼低于本人工資標準的,差額部分由企業(yè)補足。

八、什么是產(chǎn)假期間的工資?

按照《北京市工資支付規(guī)定》第四十四條規(guī)定,職工產(chǎn)假、計劃生育手術期間工資標準,有勞動合同約定的,按照勞動合同約定的勞動者本人工資標準確定;勞動合同沒有約定的,按照集體合同約定的加班工資基數(shù)以及休假期間工資標準確定;勞動合同、集體合同均未約定的,按照勞動者本人正常勞動應得的工資確定。

九、生育津貼如何計算?

生育津貼按照女職工本人生育當月的繳費工資基數(shù)除以30再乘以產(chǎn)假天數(shù)計算。

十、產(chǎn)假如何計算?

產(chǎn)假時間按自然天數(shù)計算。女職工妊娠不滿12周(含)流產(chǎn)的產(chǎn)假為15天;12周以上16周(含)以內流產(chǎn)的產(chǎn)假為30天;16周以上28周(含)以內流產(chǎn)的產(chǎn)假為42天;懷孕28周以上終止妊娠的享受正常生育產(chǎn)假90天,區(qū)中包括產(chǎn)前休假15天。

女職工難產(chǎn)、多胞胎生育各增加產(chǎn)假15天、晚育增加產(chǎn)假30天,生育同時符合上述二項或三項增加產(chǎn)假條件的,增加的產(chǎn)假累計計算。




[ 本帖最后由 bigmimu 于 2007-7-23 19:03 編輯 ]

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十一、什么條件可以申請享受晚育獎勵假?

申請享受晚育獎勵假時,需出示北京市人口和計劃生育委員會發(fā)放的紅色《北京市生育服務證》。

十二、男職工享受晚育獎勵假的是否可以領取生育津貼?

《北京市人口與計劃生育條例》規(guī)定的晚育獎勵假由夫妻雙方一方享受。女職工享受晚育獎勵假的,生育津貼按女職工繳費基數(shù)計算,由社會保險經(jīng)辦機構通過女職工單位支付給個人;男職工享受晚育獎勵假的,其獎勵假的津貼按男職工繳費基數(shù)計算,由社會保險經(jīng)辦機構通過男職工單位或女職工單位支付給個人。男職工享受的晚育獎勵假津貼為本人同期休假的工資,其晚育獎勵假津貼低于本人工資標準的,差額部分由男職工單位負責補足。

十三、如何確定職工是否難產(chǎn)?

生育保險所稱的難產(chǎn),是指女職工生育時采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎吸、剖宮生育的。

十四、什么是生育醫(yī)療費用?

生育醫(yī)療費用包括女職工因懷孕、生育發(fā)生的醫(yī)療檢查費、接生費、手術費、住院費和藥品費。

十五、什么是計劃生育手術醫(yī)療費用?

計劃生育手術醫(yī)療費用包括職工因計劃生育實施放置(取出)宮內節(jié)育器、流產(chǎn)術、引產(chǎn)術、絕育及復通手術所發(fā)生的醫(yī)療費用。

十六、圍產(chǎn)期的產(chǎn)前檢查費用是否可以由生育保險基金報銷?

產(chǎn)前檢查費用屬于生育保險基金的支付范圍,實行按限額支付。發(fā)生的醫(yī)療費用在限額以內的,生育保險基金按實際費用支付;超出限額的,生育保險基金按照限額標準支付。

十七、退休人員發(fā)生的計劃生育手術醫(yī)療費用由誰支付?

退休人員實施計劃生育手術的醫(yī)療費用,參加基本醫(yī)療保險的由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付,沒有參加基本醫(yī)療保險的由用人單位支付。

十八、生育保險對生育醫(yī)療費用報銷范圍有界定嗎?

生育保險執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的規(guī)定。醫(yī)療保險規(guī)定需個人先部分負擔的費用,生育保險全額納入支付范圍。

十九、生育醫(yī)療費用按照什么方式結算?

住院自然分娩、人工干預分娩、剖宮產(chǎn)的醫(yī)療費用,按照定額標準支付。住院分娩出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的醫(yī)療費用,按照項目付費方式支付。

住優(yōu)質優(yōu)價、特需病房分娩發(fā)生的醫(yī)療費用,按照不同分娩方式的定額標準支付。

二十、什么是人工干預分娩?

人工干預分娩的方式包括:宮頸封閉、催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)、手剝胎盤術、刮宮術、宮頸裂傷、陰道壁血腫切開術、會陰Ⅲ度及復雜裂傷縫合術、單胎產(chǎn)鉗術、單胎臀位牽引術、胎頭吸引術、內倒轉術與外倒轉術、毀胎手術分娩、晚期妊娠藥物引產(chǎn)。



[ 本帖最后由 bigmimu 于 2007-7-23 12:09 編輯 ]

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二十一、計劃生育手術醫(yī)療費用按照什么方式結算?

職工在門診發(fā)生的計劃生育手術費用,生育保險基金按規(guī)定的限額支付。實際發(fā)生的費用高于限額標準的,按限額標準支付;低于限額標準的,按實際發(fā)生費用支付。醫(yī)療機構原則上不得向參保職工另外收取超出限額標準外的醫(yī)療費用。

住院發(fā)生的計劃生育手術費用按定額支付。

計劃生育復通手術,宮內節(jié)育器嵌頓、斷裂、變形、異位或在絕經(jīng)1年后實施的取出宮內節(jié)育器手術的住院醫(yī)療費用,生育保險基金按項目付費方法支付。

二十二、如果圍產(chǎn)期內終止妊娠,按照什么標準報銷產(chǎn)前檢查費用?

圍產(chǎn)期內終止妊娠,可以按照終止妊娠時間可以按以下限額標準享受待遇:

妊娠1至12周末前的產(chǎn)前檢查費:470元;

妊娠1至27周末前的產(chǎn)前檢查費:750元;

妊娠至分娩前的產(chǎn)前檢查費:1200元。

二十三、不同等級醫(yī)療機構的定額標準是否一樣?

由于醫(yī)療機構等級不同,定額標準按以下標準劃分:

1.自然分娩的醫(yī)療費:三級醫(yī)院1900元、二級醫(yī)院1800元、一級醫(yī)院1700元。

2.人工干預分娩的醫(yī)療費:三級醫(yī)院2100元、二級醫(yī)院2000元、一級醫(yī)院1900元。

3.剖宮產(chǎn)不伴其他手術的醫(yī)療費:三級醫(yī)院3800元、二級醫(yī)院3700元、一級醫(yī)院3500元。

4.剖宮產(chǎn)伴其他手術的醫(yī)療費:三級醫(yī)院4000元、二級醫(yī)院3900元、一級醫(yī)院3600元。

二十四、超出住院定額標準之外的部分,醫(yī)療機構是否可以任意收取?

醫(yī)療機構對定額付費項目,除嬰兒費、超出支付標準的床位費外不得向參保職工另外收取費用。參保職工要求醫(yī)療機構提供另外收取費用的醫(yī)療服務項目或藥品時,醫(yī)療機構要與職工簽訂自費協(xié)議。

二十五、計劃生育手術門診醫(yī)療費用的限額標準是什么?

1.門診人工流產(chǎn)手術:三級醫(yī)院270元、二級醫(yī)院260元、一級醫(yī)院250元。

2.門診藥物流產(chǎn):三級醫(yī)院360元、二級醫(yī)院350元、一級醫(yī)院340元。

3.門診輸卵管藥物粘堵術:三級醫(yī)院1420元、二級醫(yī)院1410元、一級醫(yī)院1400元。

4.門診輸精管結扎術:三級醫(yī)院1440元、二級醫(yī)院1430元、一級醫(yī)院1420元。

5.門診輸精管藥物堵術:三級醫(yī)院1390元、二級醫(yī)院1390元、一級醫(yī)院1380元。

6.門診宮內節(jié)育器放置術:三級醫(yī)院510元、二級醫(yī)院500元、一級醫(yī)院500元。

7.門診宮內節(jié)育器取出術:三級醫(yī)院360元、二級醫(yī)院360元、一級醫(yī)院350元。

二十六、計劃生育手術住院醫(yī)療費用的限額標準是什么?

1.住院人工流產(chǎn)手術:三級醫(yī)院970元、二級醫(yī)院950元、一級醫(yī)院920元。

2.符合計劃生育規(guī)定因母嬰原因需中止妊娠的中期引產(chǎn)術:三級醫(yī)院2400元、二級醫(yī)院2300元、一級醫(yī)院2100元。

3.住院輸卵管結扎術:三級醫(yī)院1700元、二級醫(yī)院1600元、一級醫(yī)院1500元。

二十七、什么情況按項目付費?

1.有以下情況的,分娩當次的醫(yī)療費用按項目付費:

(1)重度貧血(血紅蛋白HGB小于6g/dl);

(2)重度血小板減少(血小板計數(shù)小于5萬/mm3);

(3)產(chǎn)科出血(出血大于1000ml);

(4)心臟疾病伴心功能不全;

(5)高血壓疾病伴先兆子癇、子癇;

(6)糖尿病需用胰島素治療;

(7)急性脂肪肝;

(8)甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減低。

2.有以下情況的,計劃生育手術的住院醫(yī)療費按項目付費:

(1)輸卵管、輸精管復通手術的醫(yī)療費;

(2)宮內節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期1年以上者。

二十八、生育保險有定點醫(yī)療機構嗎?

職工生育、實施計劃生育手術執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)辦法。職工在市計劃生育行政部門批準的計劃生育生殖健康技術服務中心發(fā)生的計劃生育手術醫(yī)療費,生育保險基金按照一級定點醫(yī)療機構的限額標準支付。

二十九、職工在就醫(yī)時應當出示什么證明?

就醫(yī)時應當出示《北京市醫(yī)療保險手冊》,住院分娩的應提供《北京市生育服務證》。

三十、產(chǎn)前檢查費用如何報銷?

女職工在終止妊娠后將產(chǎn)前檢查費用單據(jù)一次性交單位,由用人單位負責到社會保險經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)。



[ 本帖最后由 bigmimu 于 2007-7-23 12:11 編輯 ]

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三十一、住院生育醫(yī)療費用、計劃生育手術費用如何報銷?

參保職工發(fā)生的住院生育醫(yī)療費用,定點醫(yī)療機構要按生育保險的有關規(guī)定記賬。應由個人支付的,定點醫(yī)療機構與參保職工直接結算。

三十二、參保職工因生育、實施計劃生育手術發(fā)生的門(急)診和外埠的生育保險醫(yī)療費用如何報銷?

參保職工因生育、實施計劃生育手術發(fā)生的門(急)診和外埠的生育保險醫(yī)療費用,個人先現(xiàn)金墊付,并將生育保險醫(yī)療費用明細、處方、原始收據(jù)及相關證明妥善保存。按規(guī)定應由生育保險基金支付的醫(yī)療費用,由用人單位匯總,并填寫《北京市生育保險手工報銷醫(yī)療費用申報結算匯總單》,向參加生育保險的繳費區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報結算。

三十三、試管嬰兒發(fā)生的醫(yī)療費用是否都不予以報銷?

實施人類輔助生殖術(如試管嬰兒等)發(fā)生的費用生育保險基金不予支付。其生育時發(fā)生的生育醫(yī)療費用可按規(guī)定給予報銷。

三十四、生育津貼如何申領?

女職工生育或者引、流產(chǎn)結束后,將其《北京市生育服務證》、定點醫(yī)療機構出具的嬰兒出生或者女職工的引、流產(chǎn)證明、醫(yī)學診斷證明書及其復印件交給其所在單位。單位于每月5-25日應攜帶女職工的《北京市生育服務證》、定點醫(yī)療機構出具的嬰兒出生或者女職工的引、流產(chǎn)證明、醫(yī)學診斷證明書及其復印件,并填寫《北京市生育女職工登記表》(生表一)報送到所屬社保經(jīng)(代)辦機構,社保經(jīng)(代)辦機構在次月將生育津貼支付給單位,再由單位將生育津貼支付給女職工。

三十五、申領產(chǎn)前檢查、計劃生育手術門診醫(yī)療費用時需要提供什么材料?

企業(yè)應當提交職工的《北京市醫(yī)療保險手冊》、《北京市生育服務證》以及定點醫(yī)療機構出具的嬰兒出生、死亡或者流產(chǎn)證明、計劃生育手術證明和收費憑證及醫(yī)療費用明細、處方、原始收據(jù)。

三十六、用人單位沒有按時參保,補繳后是否可以補支生育保險基金?

用人單位未按《規(guī)定》參加生育保險的,職工享受生育保險待遇的有關費用由用人單位支付,用人單位參保后生育保險基金不予補支。

三十七、用人單位參保后發(fā)生欠繳的,補繳后是否可以補支生育保險基金?

用人單位參保后未按時足額繳費的,用人單位補足所有欠繳的生育保險費后,生育保險基金予以補支。

三十八、單位繳納的生育保險費由什么渠道列支?

用人單位繳納的生育保險費用,企業(yè)列“勞動保險費”,企業(yè)化管理的事業(yè)單位列“經(jīng)營支出”。

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