南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院    黃峻

“急性心力衰竭診斷和治療指南”借鑒了國外相關(guān)指南的經(jīng)驗，包含了這一領(lǐng)域內(nèi)最新的觀念和理念，同時肯定和推薦了我國學(xué)者處理急性心衰的經(jīng)驗和近幾年我國制定、修訂的相關(guān)指南和共識意見。其主要內(nèi)容不僅城市大醫(yī)院的醫(yī)生可以應(yīng)用，而且基層醫(yī)療單位的一線醫(yī)生亦可接受和樂意應(yīng)用。

分類和診斷：簡單且易于掌握

臨床類型  根據(jù)急性心衰病因、誘因、血液動力學(xué)及臨床特征作出分類（表1）。

急性左心衰的臨床表現(xiàn)  包括基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)、各種誘發(fā)因素、早期臨床表現(xiàn)（如原因不明的疲乏和運動耐力降低、心率增加和氣急）、急性肺水腫和心原性休克的表現(xiàn)。

實驗室和輔助性檢查  包括心電圖；胸部X線；超聲心動圖；動脈血氣分析；常規(guī)實驗室檢查項目（如血常規(guī)、血生化等）；心衰的生物學(xué)標(biāo)志物，包括B型利鈉肽（BNP）/N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）；心肌壞死標(biāo)志物包括心肌肌鈣蛋白或T或I（cTnT或cTnI）；肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）等。

病情嚴重程度分級  分級方法主要根據(jù)末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽診，無需血液動力學(xué)監(jiān)測，適合一般門診和住院患者的床邊分析（表2）。從Ⅰ~Ⅳ級病情逐漸加重，病死率分別為2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。

鑒別診斷：強調(diào)特征檢查

急性左心衰  對于可疑病例應(yīng)先根據(jù)上述左心衰的臨床表現(xiàn)、實驗室和輔助性檢查，作出初步診斷。仍有懷疑者，應(yīng)檢測BNP/NT-proBNP。如BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜400 ng/L，心衰可能性很小，陰性預(yù)測值為90%；如BNP＞400 ng/L或NT-proBNP＞1500 ng/L，心衰可能性很大，陽性預(yù)測值為90%。急診就醫(yī)并伴明顯氣急、臨床難以確定氣急原因系由于呼吸系統(tǒng)疾病，或急性心衰者，如這兩個指標(biāo)正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰。

急性右心衰  此類患者常需根據(jù)病因和臨床表現(xiàn)作出診斷，多見于三種情況：（1）右心室梗死伴急性右心衰：有右心室梗死的心電圖和超聲心動圖改變，伴典型癥狀如低血壓、頸靜脈充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。（2）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰：有驟發(fā)的呼吸困難、劇烈胸痛、瀕死感、咳嗽、咯血痰、皮膚濕冷、休克和暈厥，可伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低和肺動脈區(qū)雜音。（3）右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰：主要有右心衰表現(xiàn)。

藥物治療：遵循路徑治療時還應(yīng)注意個體化

初始治療  初步診斷后即可開始，包括采半臥位或端坐位、四肢輪流綁扎、吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩），并靜脈給予呋塞米（或其他襻利尿劑）、嗎啡、毛花苷C（西地蘭）、氨茶堿或其他支氣管解痙劑等。

進一步治療  如病情未能控制，應(yīng)選擇應(yīng)用血管活性藥物，包括血管擴張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物（表3），主要評估指標(biāo)為收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血液動力學(xué)監(jiān)測。根據(jù)病情需要還可采用非藥物治療方法，如主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣，以及血液凈化治療等。

常用血管活性藥物  ①血管擴張劑有硝酸酯類，包括硝酸甘油和硝酸異山梨酯（Ⅰ類，B級）；硝普鈉（Ⅰ類，C級）；rhBNP（Ⅱa類，B級）和烏拉地爾（Ⅱa類，C級）。②正性肌力藥物有洋地黃類，主要為毛花苷C（Ⅱa類，C級）；多巴胺（Ⅱa類，C級）；多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級）；磷酸二酯酶抑制劑，如米力農(nóng)、氨力農(nóng)（Ⅱa類，C級）；左西孟坦（Ⅱa類，B級）?？s血管藥物主要為去甲腎上腺素。

在這些藥物中有兩種為近幾年才開始應(yīng)用于臨床的新藥：①rhBNP，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體產(chǎn)生的BNP相同。國內(nèi)制劑名稱為新活素，國外同類藥名為奈西立肽。②左西孟坦，為鈣增敏劑，尤適用于冠心病所致急性心衰。

動態(tài)評估  應(yīng)根據(jù)各種檢查方法和病情演變，進行多次和動態(tài)評估，包括基礎(chǔ)病變、誘因、病情嚴重程度和分級、治療效果，以及估計預(yù)后。其中BNP/NT-proBNP是一個有用的指標(biāo)，與基線水平相比，治療后下降≥30%，提示治療有效；如未下降或下降幅度不夠，甚至繼續(xù)升高者，提示治療效果不佳，即便病情已趨穩(wěn)定，仍需加強治療。

非藥物治療：心衰治療的有效支撐

主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)適用于急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克、伴血液動力學(xué)障礙的嚴重冠心病、心肌缺血伴頑固性水腫等，且不能由藥物治療糾正的患者。

氣管插管和人工機械通氣應(yīng)用指證為心肺復(fù)蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善，尤其出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。

血液凈化治療可用于急性心衰患者伴有高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫且對利尿劑抵抗，或伴低鈉血癥（血鈉＜110 mmol/L）且有相應(yīng)臨床癥狀，或伴進行性腎功能減退，血肌酐水平＞500 μmol/L。

此外，急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，亦可采用心室機械輔助裝置如體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵等。

綜合干預(yù)：基礎(chǔ)疾病和合并癥

應(yīng)積極治療患者的基礎(chǔ)疾病。伴缺血性心臟病者應(yīng)采用抗血小板、抗凝、改善心肌缺血和他汀類藥物，并應(yīng)積極考慮血運重建治療（PCI或CABG）。高血壓所致的急性心衰患者，病情較輕者可在24～48 h內(nèi)逐漸降壓；病情重且伴肺水腫者應(yīng)在1 h內(nèi)將平均動脈壓較基線水平降低≤25%，2～6 h降至160/100～110 mmHg，24～48 h內(nèi)使血壓降至正常?；A(chǔ)病為心瓣膜病者應(yīng)采用介入或外科手術(shù)，進行矯治。

急性心衰患者還應(yīng)注意常見的一些合并癥，如腎功能衰竭、肺部疾病，應(yīng)予積極的相應(yīng)治療。臨床急性心衰伴各種心律失常很常見。竇性心動過速、非陣發(fā)性交界性心動過速、房速伴房室阻滯，其處理以減慢心室率為主。新發(fā)房顫者心室率加快，加重血液動力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，有條件應(yīng)立即電復(fù)律（Ⅰ類，C級）；如病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，可應(yīng)用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律（Ⅱa類，C級）。頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏者，應(yīng)著重抗心衰治療，酌情補鉀、補鎂，一般不用抗心律失常藥物。

隨訪和患教：一個不能少

對患者應(yīng)包括每1～2個月一次的一般性隨訪和每3～6個月一次的重點隨訪。重點隨訪應(yīng)包括心電圖、血生化檢查、BNP/NT-proBNP檢測，必要時作胸部X線和超聲心動圖檢查。

對患者的教育十分重要，可以顯著提高防治效果和改善預(yù)后。內(nèi)容包括：①讓患者了解心衰的基本癥狀和體征，熟悉有可能反映心衰加重的一些臨床表現(xiàn)；②掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法；③知曉應(yīng)避免的誘發(fā)或惡化情況等。

——引自《醫(yī)師報》