雷諾氏征(RP)又稱肢端動脈痙攣征，由雷諾氏(Raynand)于1862年首先報告而得名。此病多首發(fā)于青壯年女性或繼發(fā)于泛發(fā)性硬皮病、混合性結(jié)締組織病、血栓閉塞性脈管炎、皮肌炎、紅斑狼瘡等病。臨床以四肢末端主要是雙手對稱性青紫、蒼白、潮紅、發(fā)涼怕冷為特征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理主要由于手指動脈痙攣和閉塞引起管腔縮小、灌注壓減小和血液粘稠度增加所致。而祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床表現(xiàn)多將之歸于“肢端青紫癥”、“寒厥”、“血痹”等范疇。中醫(yī)辨證上因其有受寒后指(趾)末端蒼白青紫繼而潮紅之現(xiàn)象伴指(趾)麻木，且均具冬季發(fā)作頻繁之特點(diǎn)，多辨為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛血弱為其本，寒凝血滯為其標(biāo)。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院陳湘君教授臨床運(yùn)用通脈四逆湯類溫陽祛寒藥治療雷諾氏征，頗有良效。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)親聆教誨，受益非淺，現(xiàn)簡要報道如下。
 
    通脈四逆湯由張仲景所創(chuàng)，原用以治外感內(nèi)傷中“下利清谷，里寒外熱，手足厥逆”之癥，取其溫經(jīng)散寒，通陽復(fù)脈之義。而雷諾氏征的主要特點(diǎn)在于脈道阻滯不通，四肢厥逆，其成因在于人體正氣先虛，陽氣不足，腠理不密，易受風(fēng)寒外邪所襲，風(fēng)寒毒邪壅塞脈道，留戀阻滯，以致氣血運(yùn)行不暢而發(fā)病。且人體四肢末節(jié)又為少氣少血、肌肉淺薄之部位，所謂“最虛之處，便是客邪之地”，故患肢突遇寒冷刺激時，脈絡(luò)攣急，血行不暢，而出現(xiàn)皮膚蒼白，繼發(fā)紫紺等癥。其關(guān)鍵在于陽氣不充，或郁閉于里，不能通達(dá)四末所致。遵循異病同治的原則，凡溫陽通脈之劑，均為正治，而通脈四逆湯在溫陽通脈方面效大力宏，應(yīng)首選之。
 
    臨證用方時，適用此方的患者多在原有雷諾氏征表現(xiàn)之外，更兼寒凝陽氣不足、血脈瘀滯之象，癥見形寒肢冷，面白色暗，唇甲青紫，舌有瘀斑，小溲清長，大便薄溏，雙手皮色紫暗，遇冷發(fā)白變涼作痛，脈多沉細(xì)。究其病理，乃因陽虛內(nèi)寒，陽氣不足，無以行血通脈，脈道瘀滯，血行不暢，而見唇甲青紫，雙手皮色紫暗，發(fā)白變涼，舌有瘀斑，脈沉而細(xì)；陽氣不能溫煦周身四肢，故形寒肢冷；脾陽不振，水谷不化，則利下溏??；腎陽受累，固攝無權(quán)，則小溲清長。實(shí)為陽虛寒凝血滯之病。而通脈四逆湯由四逆湯倍干姜而成，全方以干姜溫中散寒為君；附子大辛大熱、溫陽祛寒；甘草和中益氣，既緩附、姜之燥烈，又能加強(qiáng)附、姜之回陽救逆效果。服法可照四逆湯，頭煎加400ml，水煎30分鐘，取汁100ml，二煎加水300ml，取汁150ml，二煎混合，日1劑。其藥渣可濕敷于患部，以增強(qiáng)其療效。
 
    現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明本方具有明顯的強(qiáng)心、抗休克作用，同時能明顯擴(kuò)張冠狀動脈及四肢血管，增加其血液供應(yīng)，有利于改善“四肢厥逆”的狀態(tài)。單藥的研究則表明，附子還具有抗炎、鎮(zhèn)痛、局麻、增加腎上腺皮質(zhì)功能、抗寒冷以及促進(jìn)免疫作用；干姜則具有抗炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)消化系統(tǒng)功能作用；甘草具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，還有解痙抗?jié)?、抗過敏及解熱作用。以上研究提示本方運(yùn)用于雷諾氏征的治療可通過強(qiáng)心、擴(kuò)張周圍血管及促腎上腺皮質(zhì)激素樣作用達(dá)到治療目的。
 
    陳師曾仿通脈四逆湯意用溫陽祛寒法治療多個雷諾氏征患者，均獲良效?，F(xiàn)擇其一簡錄如下。
 
    欒××，女，36歲。初診：1995年5月12日?；颊唠p手雷諾氏現(xiàn)象10年，面部四肢皮膚變硬6年，經(jīng)外院查血抗RNP抗體陽性，皮膚活檢證實(shí)為硬皮病?；颊呙糠昵锒竟?jié)則四肢皮膚冰冷，色紫，皮膚肌肉腫脹，僵硬，近年癥情更劇，即使天氣轉(zhuǎn)熱仍四肢不溫，遇寒冷加重，四肢肘膝關(guān)節(jié)以下皮膚色暗變硬，納差便溏，時易腹瀉，平素易感，舌苔薄膩、質(zhì)淡胖稍暗，脈沉細(xì)。時近暑天，患者仍厚衣戴手套，神情倦怠，四肢捫之濕冷，肌膚皮紋消失。陳師認(rèn)為：患者屬陽氣不足之體，遇寒則血凝于四末，經(jīng)脈運(yùn)行失暢，故見手足逆冷；中虛臟寒，則便溏神倦；脾陽不足，皮脈寒凝，則成皮痹之病。治當(dāng)溫陽散寒，活血通脈。方擬通脈四逆湯加減。處方：干姜9g，制川烏30g，炙甘草6g，生黃芪15g，仙靈脾15g，仙茅20g，地龍15g，川芎9g，紅花10g，當(dāng)歸12g，煨木香9g，炒白芍15g。服上方14劑后，患者自覺諸癥減輕，再予原方加減服用近2個月，四肢手足得溫，大便已成形，四肢皮膚稍軟而轉(zhuǎn)服西藥，至1998年10月28日隨天氣轉(zhuǎn)寒，雷諾氏征又趨明顯，伴四肢浮腫，面部虛浮，腰酸怕冷，四肢乏力，皮膚暗褐觸之僵硬，偶有心悸胸悶，大便稀溏，時伴腹痛，納差神疲，舌紫暗、邊齒痕、苔薄，脈沉細(xì)略結(jié)。陳師認(rèn)為患者仍為陽虛寒凝之證，只是寒象更顯，此因陽虛日久累及腎陽，使全身陽氣衰弱，故見全身性畏寒，心脾腎俱不足，水道不利之象。治療在前方基礎(chǔ)上合用真武湯，以溫通表寒，溫振腎陽，兼以利水活血。處方：熟附塊30g，干姜12g，炙甘草18g，生黃芪30g，豬茯苓各30g，桂枝9g，紅花10g，白芍60g，澤蘭瀉各15g，地龍30g，蜈蚣2g，細(xì)辛9g，莪術(shù)30g，當(dāng)歸12g，鹿角片15g，仙靈脾30g，巴戟肉30g，白術(shù)12g，車前草30g，王不留行15g。7劑之后，患者怕冷已減，心悸胸悶消失，大便成形，上方加減再服用3個月，肢腫漸退，兩手雷諾氏現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)，安然過冬。
 
    按：病者先天陽氣不足，不能溫于四末，久之脈絡(luò)瘀阻，寒凝之后血滯更甚，乃發(fā)為肢端青紫之癥，久成皮痹。一診以通脈四逆湯方而起效，但停藥過久，復(fù)歸原狀，乃體質(zhì)使然。日久累及真陽，命門之火衰，而見畏寒怕冷、肢腫面浮、腰酸心悸之象。陳師再以通脈四逆湯合真武湯應(yīng)手起效。二次所處之方均以大辛大熱之姜、附溫經(jīng)散寒通陽；不同之處，初診邪以肌表為主，附子選用走肌表兼祛寒濕之制川烏，第二診則因腎陽虛日重，改用直趨腎臟之熟附塊，并輔以鹿角片、仙靈脾、巴戟肉、蓯蓉之類溫補(bǔ)命門之火；地龍、蜈蚣等蟲類藥配合紅花、當(dāng)歸、莪術(shù)、王不留行以搜剔經(jīng)絡(luò)、破血散瘀；合真武湯旨在溫腎利水；此外更佐以養(yǎng)血益氣之黃芪、當(dāng)歸、白芍及利水消腫之車前草、豬苓等，使標(biāo)本兼顧，而祛寒溫陽為先，既治所見之癥，更治致病之源，方為正治。
 
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032) 顧軍花