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 超凡子 2010-02-24

效如蜉鼓“三條線”——孔門中醫(yī)臨證精華


孔少華口述 阮勁平整理

前言
孔少華先生乃“四大名醫(yī)”之一孔伯華先生之子,自幼隨父侍醫(yī),秉承家學,師古不泥,立論新異。臨床近五十年,無論在溫病還是雜病方面均有著顯著療效和獨到特點,尤其以溫病理論在治療內(nèi)科雜病方面,頗有建樹,自成體系。
醫(yī)論節(jié)選
臨癥經(jīng)驗及特點
傷寒學說與溫病學說,在臨床中不僅可以應用于熱性病的治療,也均可有效指導各種內(nèi)科雜癥的治療。傷寒學派善用古方,也稱經(jīng)方派;溫病學派喜用涼藥,故也稱時方派;兩個學說一寒一熱,似乎互相矛盾,但實質(zhì)是一脈相承,互相補充。其實這正是醫(yī)學領域里有所發(fā)現(xiàn)和創(chuàng)新之體現(xiàn)。所以,我以為無論經(jīng)方時方,只要方與證合,即可大膽放手使用,不必拘泥,但臨床上須隨證加減,靈活掌握,尤以辯證之有無錯誤為第一要旨。
余自幼隨父學醫(yī),覽軒、岐、仲景之書,勤讀王冰所注內(nèi)經(jīng)之素問,苦憶溫病條辨之文章,明傷寒之論理、金匱之成方,幾十年臨證中,細心推求病之所在,因時因地,辯證施治,靈活用藥,于危急險要之證,應手而愈者甚多,誠信徐大椿之用藥如用兵之妙。以下就個人臨床體會及用藥經(jīng)驗在這里提出,與醫(yī)案部分遙相呼應,便于掌握。
臨床觀察中發(fā)現(xiàn),大多數(shù)疾病用經(jīng)方能治,用時方也能治;少數(shù)疾病有些用經(jīng)方效果好,但更多用時方效果好。即使是經(jīng)方、時方都能治的疾病也往往是時方方法更穩(wěn)妥。這是因為什么呢?筆者以為:這跟現(xiàn)代人的體質(zhì)與疾病譜有關?,F(xiàn)代人陰虛濕熱者多而陽虛者少,原因諸多。盡管生活水平提高,各方面的保障增強,平均壽命也不斷延長,但同時也產(chǎn)生了一些問題:一是飲食方面,熱量較高,攝入多而運動量少,攝入的沒有充分利用,也不能徹底代謝排出,積留體內(nèi),就是濕熱;二為工作緊張,精神壓力大,睡眠時間短,這些都會傷陰;三是過食辛辣厚味也會傷陰助濕。中醫(yī)認為睡眠是一個養(yǎng)陰的過程,天人相應,晚上陽入于陰,人即入睡,可現(xiàn)在人們往往要接近甚至超過午夜才睡,午夜正是陰氣最盛之時,此時不睡更易傷陰。另外,內(nèi)經(jīng)云:“年過四十,陰氣自半”?,F(xiàn)在中老年患者占了很大比重,這一部分人肝腎陰虛的尤多。因此綜觀現(xiàn)代人的體質(zhì),兒童和青壯年多為實熱或濕熱,而中老年多為陰虛肝熱或陰虛濕熱。故治療中注重清熱化濕與滋陰,療效會顯著增加,而這往往是后世溫病學派的特長。經(jīng)方藥偏溫燥,雖然在方證相對時效如桴鼓,但對有內(nèi)熱或陰分不足者產(chǎn)生諸多不適,而且更易傷陰。這就是為什么有人說古方不治今病的原因。
先父孔伯華在溫病和雜病治療上有著獨特的見解。筆者在繼承其學術基礎上針對當今實際情況有所發(fā)揮,概括如下:

l 兒童和青壯年體質(zhì)多為實熱或濕熱,中老年體質(zhì)多為陰虛肝熱或陰虛濕熱。
l 外感病傷寒者少,溫病者多,且伏邪溫病較常見。伏邪的本質(zhì)是陰虛內(nèi)熱或兼濕邪。
l 因內(nèi)熱陰虛者且多兼濕邪,故外感病感邪后化熱較快。治療上要注重及時清熱并兼顧養(yǎng)陰利濕。
l 治療內(nèi)傷病也常以溫病伏邪學說為指導,注重滋陰化濕,立“滋潛滲化和調(diào)方”,臨床許多病都可在此方基礎上加減治療。

筆者總結(jié)臨床上常見疾病一般可分為三類。


以下內(nèi)容需要回復才能看到

Abc第一類是外感病,病位常在上焦,多為肺熱,兼見中下兩焦之病。
第二類為內(nèi)傷病,中焦痰濕為患,兼及上焦,常見脾胃病及心臟病。
第三類為內(nèi)傷病之陰虛肝熱脾濕,病位以下焦為主,兼及中上兩焦。
針對此三類病證,臨床中常以三條線來論治。簡述如下:

一、外感病證
第一條線是針對上焦之外感病初起。今天的外感病多以風溫為主,針對當今內(nèi)熱者多,化熱迅速的特點,余治療風溫往往辛涼輕劑、平劑、重劑一起用,即桑菊飲、銀翹散、白虎湯一起用,辛涼解表與清里同施,常能取到藥進熱退之功。在清熱疏表的同時,常加利濕與滋陰之品,如霍石斛,炒知柏、滑石塊之類。
一般風溫常用方如下:

生石膏30克(先煎)、薄荷葉5克、地骨皮10克、炒知柏各10克、霜桑葉10克、杭菊花10克、金銀花15克、金銀藤30克、青連翹10克、全蟬衣10克、大青葉15克、條黃芩10克、鮮葦根30克、滑石塊15克、鮮石斛30克


其中薄荷葉與地骨皮合用,解表退熱效果極佳,解表同時又兼有護陰之功,臨床觀察并無斂邪之弊;全蟬衣、大青葉合用利咽止痛效果很好。肢體酸痛者,加嫩桑枝30克。里熱盛者加羚羊鎊1.5克先煎,紫雪一支沖服 。臨床上體會大多數(shù)外感熱病初起皆是屬于此種類型。
此方為解表清里之劑,應用時須注意生石膏一味。外感初起時,若熱仍在表,尚未入里者,不可用;平素胃弱者,宜慎用;脈浮大中空者,為里虛,不可用,當用甘溫除熱之品。但臨床所見,外感入里化熱者為多,大多數(shù)情況都屬于生石膏應用范圍。有醫(yī)生認為生石膏為大寒之品,應用時非常謹慎,其實生石膏味辛性微寒,質(zhì)重氣輕,既能解表發(fā)汗,又能清氣泄火,一般確屬熱證,無論外感內(nèi)傷,只要不是氣血虛弱,或濕遏熱伏者,但用無妨,取效甚捷。關于生石膏的應用,先父孔伯華先生在其《石膏藥性辨》中論之甚詳。


另外,夏秋之際,暑濕偏盛,此時的外感熱病常伴有吐瀉中滿、周身困頓等濕濁阻于中焦之證,對此類外感熱病,以藿香正氣、三仁湯之類加減,常用方如下:
藿香梗10克、紫蘇葉5克、大腹皮10克、薄荷葉5克、金銀花15克、青連翹10克、條黃芩10克、川黃連5克、滑石塊15克、白通草5克、杏仁泥10克、白豆蔻5克、生薏苡仁30克、茅葦根各15克、法半夏10克、霜桑葉10克、杭菊花10克

還有一種陰虛挾濕的發(fā)熱比較少見,癥見陰虛低熱,下午潮熱,以青蒿鱉甲湯加減。
陰虛與濕熱交織在一起的低熱往往比較纏綿難愈,見癥午后潮熱,舌苔黃膩,以青蒿鱉甲湯合三仁湯加減:
生鱉甲15克(先煎)、嫩青蒿10克、地骨皮10克、生知柏各10克、金銀花15克、青連翹10克、杏仁泥10克、白豆蔻5克、生薏苡仁30克、鮮茅葦根各30克、鮮石斛30克、鮮生地30克、滑石塊15克、
以上是余臨床門診常見之外感病的論治。當然,溫病失治或治療不當,由表及里,變證很多,當依衛(wèi)氣營血三焦辯證論治,前人論治甚詳,此不贅述。

二、內(nèi)傷病證
第二條線是針對中焦脾濕為患。余則認為當今社會條件下脾陽虛脾氣虛的患者比較少見,而主要矛盾是肝胃不和,濕阻中焦不化,進而升降失常。當以二陳湯健脾化濕和胃通降為主,稍佐舒肝之品。二陳湯中常以橘子核絡代替橘子皮,以增強理氣通絡之力,并常加旋復花、生赭石以降逆,炒枳殼、全瓜蔞、萊菔子、大腹皮等下氣通腑,六神曲、白豆蔻和胃消食,舒肝不用柴胡,以防其竭肝陰,而用香附郁金,并加霍石斛以養(yǎng)胃陰?;痉饺缦拢?br>橘子絡核各15克、生赭石12克、旋復花12克(布包)法半夏10克、云茯苓30克、炒枳殼10克、六神曲10克、白豆蔻5克(打)、香附米10克、滑石塊15克、霍石斛30克、全瓜蔞30克、萊菔子10克
中焦之痰濕郁結(jié),常累及上下兩焦,脾為生痰之源,肺為儲痰之器,咳嗽痰多者余常伍以二陳湯,健脾燥濕化痰,效果甚佳。
上焦之循環(huán)系統(tǒng)疾病,余認為淤血為患者并不多,而以痰濕阻絡者為主,因此臨床常以溫膽湯化痰通絡加減,基本方如下:
橘子核絡各15克、法半夏10克、云茯苓30克、炙甘草3克、炒枳殼10克、全瓜蔞30克、青竹茹15克、香附米10克、紫蘇梗5克、桑寄生30克、六神曲10克、霍石斛30克、滑石塊15克、血琥珀5克(同煎)
余體會此方中法半夏為燥濕化痰之主藥,能振奮胸中陽氣,具有強心作用,臨床體會,此方治療痰濕阻絡之胸悶胸痛療效甚佳。而他醫(yī)常用活血溫通之法,常有辛竄傷陰之弊。
心氣陰兩虛者加生脈飲:南北沙參各15克、麥冬10克、五味子3克,重者以西洋參5克代替沙參。
可以看出,余在治療心臟病時一般不用活血溫通之法,此方與中焦脾胃方相近,故同為一條線。

三、內(nèi)傷病之陰虛肝熱脾濕
第三條線是針對今人陰虛肝熱脾濕而設。側(cè)重在中下兩焦。
今天的中老年人陰虛肝熱脾者多,臨床上諸多病癥皆是陰虛肝熱脾濕為患,余將溫病伏邪學說引入內(nèi)科,立“滋潛滲化和調(diào)方”,注重滋陰清熱化濕,每收良好效果,其方如下:
生牡蠣15克(先煎)、生石決明30克(先煎)、生代赭石12克、旋復花12克(布包)、桑寄生30克、炒知母、炒黃柏各10克、川牛膝15克、滑石塊5克、橘核、橘絡各15克、法半夏0克、云茯苓30克、霍石斛30克、血琥珀5克(同煎)
此方著力于中下兩焦。其中生牡蠣、生石決明咸寒入下焦,滋陰平肝潛陽,生赭石旋復花鎮(zhèn)肝降胃,四藥相配,共奏滋潛順降之功,炒知柏滋肝腎陰分而清虛火,桑寄生平補肝腎而通經(jīng)絡,川牛膝引氣血與諸藥下行,滑石塊清熱利濕、使?jié)駸釓男”愣?,橘子核、法半夏、云茯苓運脾化濕,霍石斛養(yǎng)胃陰,橘子絡通絡化濕以助寄生,琥珀取其活血安神并助化濕利濕。橘子核溫理下焦之氣以防知柏之涼遏。諸藥配合,在固護下中兩焦之陰的基礎上抑肝降胃,清熱利濕,滋陰而不助濕,利濕而不傷陰,使一身濕熱從小便而出,陰虛之浮陽得以下潛,從而身輕神爽。此方運用極為廣泛,加減可以治療高血壓、中風、糖尿病,婦科疾病,更年期綜合征,多種腫瘤等多種疾病,余臨床一半以上的病人均以此方加減。
以上是余治療常見疾病的基本思路,上焦肺系外感一條線,上焦心系與中焦肝膽脾胃一條線,中下焦陰虛濕熱一條線。余認為以此三條線辯證施治、隨證化裁,治療一般常見疾病皆能取得較好療效。

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