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精神分析技術(shù)與實(shí)踐 引 言 Ralph R. Greenson 著 昆明精神衛(wèi)生中心 李小龍譯 引 言 在我看來(lái)，是應(yīng)該有一本關(guān)于精神分析技術(shù)的教科書的時(shí)候了，盡管還有很多困難。我的印象是，精神分析中存在著各種含混、分岐和不同的看法，讓這些東西通過口頭的方式轉(zhuǎn)述出來(lái)，由訓(xùn)練有素的分析治療師轉(zhuǎn)述給接受精神分析的人，由督導(dǎo)傳達(dá)給學(xué)員，由同事交流給同事，而他們?cè)谒较碌挠懻撝杏譀]有及時(shí)地注意和認(rèn)識(shí)到他們所處的情形，這是很危險(xiǎn)的。弗洛伊德所寫的有關(guān)治療技術(shù)的權(quán)威著作，只是由Glover（1955）、Sharpe（1930）、和Fenichel（1941）做過一些精彩的概述。對(duì)于精神分析師在分析一個(gè)病人時(shí)實(shí)際所做的事，他們并沒有做詳盡的描述。這產(chǎn)生了一些后果，例如，分析一種阻抗對(duì)于兩個(gè)治療師來(lái)說(shuō)會(huì)是很不相同的兩回事，而他們每個(gè)人又都相信，他們是在依照經(jīng)典的精神分析原則來(lái)分析一種阻抗。 1957年，國(guó)際精神分析協(xié)會(huì)第二十次大會(huì)在巴黎召開，會(huì)上討論了“經(jīng)典精神分析技術(shù)的變遷”，清楚地表明了各種觀點(diǎn)的差異（參見Greenson 等，1958）。Glover于1938年在英國(guó)精神分析學(xué)會(huì)的成員中分發(fā)了一份調(diào)查普通技術(shù)操作的問卷，結(jié)果顯示，在展現(xiàn)他們的技術(shù)方面，這些成員間既存在著很大的分岐，又顯得躊躇、膽怯、優(yōu)柔寡斷（Glover, 1955, p. 348）。Helen Tartakoff對(duì)于最近的一些討論精神分析技術(shù)的著作提出了精彩的見解，她強(qiáng)調(diào)指出，在這些新出版著作中，每一本的標(biāo)題都使用了“精神分析”一詞，而這個(gè)詞多半是用來(lái)指一些互不相同的治療方法，這些治療方法又是以作者個(gè)人特殊的理論假說(shuō)為基礎(chǔ)的。 美國(guó)精神分析協(xié)會(huì)下屬的精神分析治療評(píng)估委員會(huì)曾進(jìn)行了六年半的爭(zhēng)論，目的是為了找到一個(gè)能被接受的精神分析治療的定義，但這場(chǎng)爭(zhēng)論毫無(wú)結(jié)果，精神分析治療評(píng)估委員會(huì)最終于1953年被解散（Rangell，1954），這個(gè)令人驚駭?shù)氖聦?shí)證明了“精神分析”一詞的混亂和不確定。例如，對(duì)于動(dòng)力精神病學(xué)和精神分析的意義，F(xiàn)romm-Reichmann（1954）和Eissler（1956）的觀點(diǎn)就有很大的分岐。一本關(guān)于精神分析技術(shù)的教科書不可能消除各種觀點(diǎn)上的差異或爭(zhēng)論，但它可以詳盡而系統(tǒng)地闡明這樣一種情形，那就是當(dāng)一個(gè)精神分析師宣稱他在分析某個(gè)病人的特定的精神現(xiàn)象時(shí)他是如何工作的，從這個(gè)角度來(lái)看，這樣的一本教科書可以起到很好的參照作用。應(yīng)當(dāng)指出的是，盡管對(duì)各種技術(shù)細(xì)節(jié)的公開交流很少，但在一些規(guī)模不大的封閉式小組中，分析治療師之間卻對(duì)此有大量的私下交談。由此帶來(lái)的一個(gè)結(jié)果是存在著大量孤立的小集團(tuán)——這造成了相互的疏遠(yuǎn)和隔閡，妨礙了科學(xué)的進(jìn)步（Glover，1955，p.261）。那些希望對(duì)技術(shù)提出革新或修正的人通常不愿與更多地堅(jiān)持傳統(tǒng)觀點(diǎn)的人協(xié)商交流。他們傾向于形成一些小圈子，秘密地進(jìn)行工作，或者至少是從精神分析思想的主流中分離出來(lái)。這樣做的一個(gè)結(jié)果是，革新者們往往失去了與一些精神分析團(tuán)體的接觸，而這些團(tuán)體是可以有助于證實(shí)、澄清或者改進(jìn)他們的新思想的。當(dāng)保守派由于他們偏狹的思想面傾向于強(qiáng)硬地堅(jiān)守正統(tǒng)時(shí)，這些隱士般的革新者卻很容易成為“野蠻分析師”。他們不是富有建設(shè)性地相互影響，而是作為對(duì)手各自走他們的路，對(duì)于可以從不斷的公開討論中獲得的無(wú)論什么好處他們都視而不見。堅(jiān)持對(duì)精神分析技術(shù)作公開的討論還有一個(gè)最重要的原因，那就是對(duì)于認(rèn)真而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)員來(lái)說(shuō)，除開他個(gè)人的分析師和他的督導(dǎo)分析師（supervisory analyst）所使用的技術(shù)外，還需要向他們展示其他人的技術(shù)。只師從于少數(shù)幾個(gè)人去學(xué)習(xí)精神分析技術(shù)，這們做的一個(gè)最大的缺點(diǎn)是，學(xué)員可能會(huì)在訓(xùn)練中越來(lái)越多地保留對(duì)他的老師的特定的神經(jīng)癥性的移情和態(tài)度，這會(huì)妨礙他去發(fā)現(xiàn)最適合于他自己的人格和理論取向的技術(shù)。年輕的精神分析師身上明顯帶有他們的個(gè)人分析師的印跡，其程度類似于青少年的盲目的模仿，這種情形并不罕見。另一方面，最近畢業(yè)的學(xué)員對(duì)他的訓(xùn)練分析師明顯抱著反對(duì)的態(tài)度，這同樣可能是陷入了一種未解決的移情神經(jīng)癥當(dāng)中。Glover（1955，p.262）把這類反應(yīng)稱為“訓(xùn)練移情”（training transference），并強(qiáng)調(diào)這些反應(yīng)會(huì)對(duì)缺乏經(jīng)驗(yàn)的精神分析師產(chǎn)生不良的影響。 弗洛伊德大約五十年前在他的五篇短文中提出的精神分析技術(shù)的基本框架，仍然作為精神分析實(shí)踐的基礎(chǔ)在發(fā)揮著作用，這是不爭(zhēng)的事實(shí)（Freud，1912a，1912b，1913b，1914c，1915a）。沒有人認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)的精神分析技術(shù)有過重大的變化或進(jìn)展。部分來(lái)看，這是對(duì)弗洛伊德的天才的頌揚(yáng)，因?yàn)樗谀菢釉绲哪甏湍敲辞宄卣J(rèn)識(shí)到了精神分析理論的本質(zhì)。但是，沒有獲得進(jìn)展還有其它一些原因。一個(gè)決定性的因素看來(lái)就是，在精神分析學(xué)員和他的老師之間有著復(fù)雜的情感關(guān)系，這種情感關(guān)系必然導(dǎo)致學(xué)員去使用由他的老師所教授的精神分析方法。作為職業(yè)訓(xùn)練項(xiàng)目的一部份，精神分析訓(xùn)練的實(shí)施留下了一個(gè)值得重視的問題，那就是某些未解決的移情反應(yīng)，這些移情反應(yīng)限制和扭曲了學(xué)員在精神分析領(lǐng)域中的發(fā)展。 當(dāng)一個(gè)分析師試圖為了訓(xùn)練的目的而實(shí)施精神分析治療時(shí)，由于無(wú)意中對(duì)學(xué)員在職業(yè)方面的進(jìn)步承擔(dān)了責(zé)任，他就把他與病人的關(guān)系復(fù)雜化了。他必然不可能按照慣例為病人保密，他需要公開病人的種種動(dòng)機(jī)，這增加了學(xué)員的依賴傾向、認(rèn)同、順從和看似正常（pseudonormal）的行為。另外，在一個(gè)由學(xué)員、精神分析訓(xùn)練機(jī)構(gòu)和承擔(dān)訓(xùn)練工作的精神分析師所組成的三角關(guān)系的場(chǎng)景中，分析師自己通常不知不覺地、不情愿地成了一個(gè)同伙（partisan）。 未解決的移情—反移情問題所帶來(lái)的繼發(fā)性后果之一是，精神分析師們不愿在彼此之間富有啟發(fā)性地公開展示他們實(shí)際上是如何工作的。這種把精神分析治療視為個(gè)人私事的狀態(tài)可能一直影響著弗洛伊德本人，根據(jù)Jones（1955，pp.230-231）的說(shuō)法，弗洛伊德經(jīng)常講，他打算寫一本系統(tǒng)地闡述精神分析技術(shù)的書，但他從來(lái)沒有把這個(gè)想法付諸實(shí)施。Strachey（1958）認(rèn)為，在弗洛伊德的著作中沒有對(duì)反移情做任何充分的討論，由此也可以證實(shí)這種推測(cè)。精神分析師之所以不愿意展示他們的實(shí)際操作方法，還有另外一個(gè)相關(guān)的原因。精神分析師的工作依賴于很多他自已內(nèi)心隱私的、個(gè)人的過程（Greenson，1966）。 由此帶來(lái)的一個(gè)結(jié)果是，揭示一個(gè)分析師如何從事分析工作就會(huì)產(chǎn)生一種暴露感和脆弱感。因?yàn)椴∪说暮芏嗖牧蠋в袕?qiáng)烈的本能色彩，這些材料會(huì)觸動(dòng)治療師，而從精神分析的角度去理解一個(gè)病人又依賴于與這個(gè)病人的一種特殊的、投情的親密關(guān)系，當(dāng)要求把這種場(chǎng)景展露出來(lái)時(shí)，就可能會(huì)引起羞恥、敵意或恐懼的反應(yīng)。結(jié)果，在一些精神分析師中有各種各樣的怯場(chǎng)、好出風(fēng)頭，或二者兼而有之，這種情形并不少見。如此多的分析師不讓自己公開討論他們?cè)趯?shí)際工作中所做的事情，這種情形使得精神分析師很容易滑向兩個(gè)極端：要么固守正統(tǒng)，要么陷入宗派主義。精神分析是一種孤獨(dú)的職業(yè)，歸屬于某個(gè)團(tuán)體會(huì)給人一種安慰感，但這又會(huì)促使個(gè)人服從團(tuán)體，與團(tuán)體保持一致，從而阻礙了科學(xué)的進(jìn)步。做精神分析工作是孤獨(dú)的，這當(dāng)中還另有一種職業(yè)上的危險(xiǎn)——當(dāng)分析情形取得進(jìn)展時(shí)，通常缺乏另外一個(gè)接受過精神分析訓(xùn)練的觀察者來(lái)對(duì)此做出觀察。精神分析師自己對(duì)于他所做的工作的看法是靠不住的，并且在某些理想化的方面很容易被歪曲。 我并不認(rèn)為有觀察者或旁聽者會(huì)更好些，因?yàn)槲蚁嘈牛词箾]有被觀察到，他們的描述也會(huì)歪曲了精神分析場(chǎng)景。（其他一些作者，特別是Merton M. Gill已經(jīng)表達(dá)了不同的看法）我認(rèn)為，一個(gè)同他的病人一道工作并避開他的同事的審視的精神分析師，對(duì)他自己的技術(shù)往往抱著一種偏頗的態(tài)度，缺乏批評(píng)反省的能力。無(wú)論一個(gè)人以任何細(xì)節(jié)來(lái)描述他在精神分析工作中所做的事，他所揭示出來(lái)的都不僅僅只是他與病人大量地卷入了一種親密的關(guān)系之中，而且還在一般意義上大量地揭示出了他的個(gè)人生活。精神分析師在分析工作中唯一的并且也是最重要的工具，就是他自己的前意識(shí)和潛意識(shí)的運(yùn)作方式。因此，假使他要說(shuō)明他在精神分析治療中怎樣以及為何去處理某個(gè)場(chǎng)景，他就會(huì)被迫去揭示他很多的幻想生活（fantasy life）、他的觀念、他的性格特點(diǎn)等等，這是必然的。通常情況下，謙遜（humility）和自我保護(hù)會(huì)使得他傾向于避免任何對(duì)自身隱私的不適當(dāng)?shù)谋┞丁?br> 也許一本描述經(jīng)典精神分析實(shí)踐的書將有助于引起對(duì)精神分析技術(shù)的一種充分的、開放的和持續(xù)的討論。這樣就可以澄清和檢驗(yàn)各種變更、革新、修正和偏差，由此確定它們對(duì)于精神分析的科學(xué)價(jià)值，推動(dòng)精神分析技術(shù)的進(jìn)步。我一直打算寫這幾本書，按照它們?cè)诰穹治鲋委熯^程中出現(xiàn)的先后順序來(lái)討論這些技術(shù)問題。我曾計(jì)劃以討論初始訪談（Initial interviews）、躺椅轉(zhuǎn)換（Transition to the Couch）、分析治療的開始階段（the First Analytic Hours）等問題作為開端。但不久我就發(fā)現(xiàn)，對(duì)阻抗和移情沒有一個(gè)透徹的理解，就不可能以一種明了的方式來(lái)深入而細(xì)致地談?wù)撊魏渭夹g(shù)問題。我也認(rèn)識(shí)到，對(duì)精神分析理論和技術(shù)的一些概念做一個(gè)簡(jiǎn)明扼要的概述會(huì)對(duì)學(xué)員有好處，這可以給出一個(gè)初步的定位。因此，這幾本書都做了精心的組織，在一個(gè)導(dǎo)言式的總覽之后，第一冊(cè)一開始的章節(jié)就討論了阻抗和移情，這是精神分析技術(shù)的基礎(chǔ)。 第一冊(cè)的最后一章專門討論了精神分析場(chǎng)景（The Psychoanalytic Situation）。 這一章如此設(shè)置，是因?yàn)樗鼘?duì)各種不同的過程（procedure）和方法（process）之間的復(fù)雜的相互關(guān)系提供了一個(gè)總的看法，這種復(fù)雜的相互關(guān)系持續(xù)存在于病人和治療師身上。（見詳細(xì)目錄）第二冊(cè)更多地按照時(shí)間的先后順序來(lái)組織。正文內(nèi)容的安排是，在每一個(gè)討論技術(shù)的章節(jié)的開始都給出一個(gè)初步的定義，這個(gè)定義用一些簡(jiǎn)單的臨床例子加以說(shuō)明。接下來(lái)是對(duì)文獻(xiàn)和以往的理論的一段簡(jiǎn)短的概述，然后討論操作和技術(shù)問題。全書討論中所涉及到的主要著作都列出了參考文獻(xiàn)。對(duì)于某個(gè)主題，只要有大量的參考文獻(xiàn)，我都在該章節(jié)末尾的“進(jìn)一步閱讀書目”中注明。我這么做是為了使得參考文獻(xiàn)所列出的閱讀材料具有連貫性。本書的最后有一個(gè)總的參考書目。 目錄與前言 精神分析的技術(shù)與實(shí)踐（第一卷） 拉爾夫.R.格林森 著 前言 第一章 概述 1.1 精神分析治療的歷史發(fā)展 1.11 技術(shù)步驟的變化 1.12 治療理論的變化 1.2 有關(guān)技術(shù)的基本理論概念 1.21 理論與實(shí)踐的關(guān)系 1.22 精神分析的神經(jīng)癥理論 1.23 精神分析的超心理學(xué) 1.24 精神分析技術(shù)的理論 1.3 經(jīng)典精神分析技術(shù)的要素 1.31 素材的生產(chǎn) 1.311 自由聯(lián)想 1.312 移情反應(yīng) 1.313 阻抗 1.32 分析病人的素材 1.33 工作聯(lián)盟 1.34 非分析性的治療步驟和方法 1.4 精神分析治療的適應(yīng)癥和禁忌癥：一個(gè)初步的概述 第二章 阻抗 2.1 定義 2.2 阻抗的臨床表現(xiàn) 2.21沉默 2.22 不愿談 2.23 呈現(xiàn)阻抗的情感 2.24 肢體語(yǔ)言 2.25 固著于某一時(shí)間段 2.26 瑣事或治療以外的事件 2.27 話題的回避 2.28 刻板 2.29 語(yǔ)言的回避 2.210 遲到、錯(cuò)過治療時(shí)間、忘記付費(fèi) 2.211 沒有夢(mèng) 2.212 病人感到厭煩 2.213 病人有一個(gè)秘密 2.214 見諸行動(dòng) 2.215 治療中頻繁出現(xiàn)愉快的表現(xiàn) 2.216 病人沒有改變 2.217 無(wú)聲的阻抗 2.3 歷史性概述 2.4 阻抗的理論 2.41 阻抗與防御 2.42 阻抗與退行 2.5 阻抗的分類 2.51 根據(jù)來(lái)源分類 2.52 根據(jù)固著點(diǎn)分類 2.53 根據(jù)防御類型分類 2.54 根據(jù)診斷分型分類 2.55 實(shí)用性的分類 2.6 分析阻抗的技術(shù) 2.61 初步的考慮 2.611 治療情景中的動(dòng)力性因素 2.612 分析師怎樣聽 2.62 阻抗的識(shí)別 2.63 對(duì)質(zhì)：證明阻抗 2.64 澄清阻抗 2.65 解釋阻抗 2.651 解釋阻抗的動(dòng)機(jī) 2.652 解釋阻抗的方式 2.653 扼要重述 2.66 分析阻抗中的特殊問題 2.661 最初出現(xiàn)的阻抗 2.662 為掩蓋阻抗而出現(xiàn)的阻抗 2.663 秘密 2.67 技術(shù)的變異 2.7 分析阻抗的技術(shù)原則 2.71 先分析阻抗，再分析內(nèi)容；先分析自我，再分析本我；從表淺的阻抗入手 2.72 由病人決定談?wù)摰脑掝} 2.73 例外的情況 2.731 微小的阻抗 2.732 自我功能喪失 第三章 移情 3.1 定義 3.2 臨床表現(xiàn)：一般特征 3.21 不適切 3.22 強(qiáng)烈 3.23 矛盾 3.24 不穩(wěn)定 3.25 執(zhí)著 3.3歷史性概述 3.4 理論的描述 3.41 移情反應(yīng)的起源和本質(zhì) 3.411 移情與客體關(guān)系 3.412 移情與自我功能 3.413 移情與重復(fù) 3.414 移情與退行 3.415 移情與阻抗 3.42 移情性神經(jīng)癥 3.5 工作聯(lián)盟 3.51 定義 3.52 文獻(xiàn)概述 3.53工作聯(lián)盟的形成 3.531 工作聯(lián)盟的變異 3.532 經(jīng)典精神分析的工作聯(lián)盟 3.54 工作聯(lián)盟的起源 3.541 病人的作用 3.542 分析情景的作用 3.543 分析師的作用 3.6 病人與分析師的真實(shí)關(guān)系 3.7 移情反應(yīng)的臨床分類 3.71 正性和負(fù)性移情 3.711 正性移情 3.712 負(fù)性移情 3.72 以客體關(guān)系劃分移情反應(yīng) 3.73 以性心理發(fā)展劃分移情反應(yīng) 3.74 以人格結(jié)構(gòu)劃分移情反應(yīng) 3.75 表現(xiàn)為認(rèn)同的移情反應(yīng) 3.8 移情性阻抗 3.81 尋找移情性滿足 3.82 防御性移情反應(yīng) 3.83 一般性的移情反應(yīng) 3.84 移情反應(yīng)見諸行動(dòng) 3.841 分析情景內(nèi)的見諸行動(dòng) 3.842 分析情景外的見諸行動(dòng) 3.9 分析移情的技術(shù) 3.91 一般性考慮 3.92 保護(hù)移情 3.921 精神分析師是一面鏡子 3.922 節(jié)制的原則 3.93 何時(shí)分析移情？ 3.931 當(dāng)移情成為阻抗時(shí) 3.932 當(dāng)移情達(dá)到最佳強(qiáng)度時(shí) 3.933 修正和討論 3.934 當(dāng)干預(yù)可以增加新的領(lǐng)悟力時(shí) 3.9341 強(qiáng)烈的情感 3.9342 矛盾 3.9343 重復(fù) 3.9344 相似 3.9345 象征 3.9346 關(guān)鍵的聯(lián)想 3.94 分析移情的技術(shù)步驟 3.941 證明移情 3.9411 沉默和耐心 3.9412 對(duì)質(zhì) 3.9413 使用證據(jù) 3.942 澄清移情 3.9421 追尋隱私性的細(xì)節(jié) 3.9422 追尋移情的扳機(jī) 3.943 解釋移情 3.9431 追尋情感、沖動(dòng)和態(tài)度 3.9432 追蹤移情指向的先輩 3.9433 探究移情的幻想 3.944 對(duì)移情解釋的修通 3.9441 理論的考慮 3.9442 臨床資料 3.9443 技術(shù)程序：追尋和重建 3.945 補(bǔ)遺 3.10 分析移情的特殊問題 3.10.1 急性的情感爆發(fā)和危險(xiǎn)的重演 3.10.2 周一的咨詢 3.10.21 周末是假期 3.10.22 周末是遺棄 3.10.23 周末與自我的功能 3.10.24 其它的臨床發(fā)現(xiàn) 3.10.25 技術(shù)問題 3.10.3 難處理的移情反應(yīng) 3.10.31 評(píng)估移情能力中的失誤 3.10.311 色情性的移情 3.10.312 隱匿的性變態(tài)性精神病 3.10.313 其它類型的難處理的移情反應(yīng) 3.10.32 技術(shù)上的失誤 3.10.321 偶然性的失誤 3.10.322 長(zhǎng)期反移情影響導(dǎo)致的失誤 3.10.323 其它的遲滯的技術(shù)失誤 3.10.4 換分析師的問題 3.10.5 接受培訓(xùn)中的準(zhǔn)分析師 第四章 精神分析情景 4.1 精神分析對(duì)病人的要求 4.11 動(dòng)機(jī) 4.12 能力 4.13 人格和性格特征 4.2 精神分析對(duì)精神分析師的要求 4.21 對(duì)精神分析師的技術(shù)要求 4.211 理解無(wú)意識(shí) 4.212 跟病人溝通 4.213 促進(jìn)移情性神經(jīng)癥和工作聯(lián)盟的形成 4.22 精神分析師的人格和性格特征 4.221 與理解無(wú)意識(shí)有關(guān)的特征 4.222 與跟與病人溝通有關(guān)的特征 4.223與促進(jìn)移情性神經(jīng)癥和工作聯(lián)盟的形成有關(guān)的特征 4.23 分析性情景所需要的分析師的動(dòng)機(jī) 4.3 精神分析對(duì)分析設(shè)置的要求 http://blog.sina.com.cn/rss/1412 |
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