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2007.12.07 5版 人文視線:往事 編輯：李玉花 作者:侯楊方 醫(yī)療和公共衛(wèi)生體制的建立 1928年10月，國民政府衛(wèi)生部（后改衛(wèi)生署）于南京成立，中國 的醫(yī)療和公共衛(wèi)生事業(yè)就此開端。歷任衛(wèi)生部（署）次長、部長、署 長的劉瑞恒是這一事業(yè)的創(chuàng)建者和領(lǐng)導(dǎo)者。作為華人第一人，他年僅 23歲即獲得哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)博士，回國后擔(dān)任北京協(xié)和醫(yī)院第一任華人 院長和中華醫(yī)學(xué)會會長，是中國外科的奠基者。 1924年北平通州某鄉(xiāng)村新生兒頻繁死亡，經(jīng)時任協(xié)和醫(yī)院院長的 劉瑞恒派人調(diào)查，原因僅是產(chǎn)后破傷風(fēng)所致，經(jīng)過簡單的衛(wèi)生教育培 訓(xùn)，這一問題就得到了解決。此事深深觸動了他，他認(rèn)為醫(yī)學(xué)應(yīng)該為 更廣大的民眾服務(wù)，如果資源配置得當(dāng)，只需較少的投入，就會給民 眾帶來極大的福利。因此他決定放棄自己的外科本行，轉(zhuǎn)而從事公共 衛(wèi)生建設(shè)，次年即與協(xié)和公共 一起在北京建立了第一衛(wèi)生事務(wù)所，其轄區(qū)內(nèi)人口的死亡率與發(fā)病率 明顯下降，開創(chuàng)了中國公共衛(wèi)生事業(yè)的先河。蘭安生的名言“ 的預(yù)防勝過 影響了劉瑞恒。 就任衛(wèi)生部長后，為了推行公共衛(wèi)生，劉瑞恒積極尋求與國際聯(lián) 盟衛(wèi)生組織的合作。1930年，南斯拉夫著名的公共衛(wèi)生學(xué)家鮑謙熙（ BorislavBorcic）作為國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織的專職專家，常駐南京提供 技術(shù)上的支持，他先后多次來華，并將在中國出生的孩子取名“衛(wèi)生” 。1931年，約翰·霍普金斯大學(xué)公共衛(wèi)生碩士、公共衛(wèi)生學(xué)家、衛(wèi)生 部保健司司長金寶善（后任中華醫(yī)學(xué)會長）赴歐洲考察，比較各國衛(wèi) 生制度后，結(jié)合中國的實際，決定參照南斯拉夫模式推行中國的醫(yī)療 衛(wèi)生建設(shè)：建立一個國家級的衛(wèi)生保健機構(gòu)，下轄一些研究和教育機 構(gòu)，以此向鄉(xiāng)村人口傳播公共衛(wèi)生知識；它由國家主導(dǎo)，由中央機構(gòu) 協(xié)調(diào)各地的管理機構(gòu)，本地自足，大眾化開展；外國與本國專家共同 制定鄉(xiāng)村重建和公共衛(wèi)生計劃，形成一個相互支持，具有相同教育背 景、專業(yè)經(jīng)驗的專家網(wǎng)絡(luò)。 在鮑謙熙的建議下，衛(wèi)生實驗處在江蘇省江寧縣湯山建立了一個 衛(wèi)生模范區(qū)，隨后擴大到全縣，作為全國推廣縣級衛(wèi)生服務(wù)的試點。 根據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)的“三年計劃”（1931～1934年），在當(dāng)?shù)睾献鹘?/span> 康保險計劃建立之前，醫(yī)療服務(wù)都是免費的。到了1937年，每個縣級 衛(wèi)生院要配備全職的衛(wèi)生官員、多名公共衛(wèi)生護士和助產(chǎn)士；每個區(qū) 級衛(wèi)生所配備一個衛(wèi)生官員和護士；鄉(xiāng)級衛(wèi)生所有一個經(jīng)過助產(chǎn)士和 公共衛(wèi)生培訓(xùn)的護士；在最基層，由當(dāng)?shù)亟?jīng)過培訓(xùn)的衛(wèi)生工作者報告 人口出生、死亡、接種天花疫苗情況及提供日常的滅菌和衛(wèi)生服務(wù)， 這樣能有效減輕經(jīng)費的負(fù)擔(dān)。 1933～1936年，世界著名的南斯拉夫公共衛(wèi)生學(xué)家斯坦帕爾（An drijaStampar，后任世界衛(wèi)生組織第一屆大會主席）受國聯(lián)衛(wèi)生組織 的委派來到中國，他認(rèn)為中國衛(wèi)生工作的最基本原則應(yīng)該是滿足大多 數(shù)鄉(xiāng)村人口的需要，因此鄉(xiāng)村衛(wèi)生工作成為公共衛(wèi)生事業(yè)的優(yōu)先部分。 由于衛(wèi)生經(jīng)費不足，鄉(xiāng)村衛(wèi)生中心工作人員不要求高學(xué)歷，只要能夠 擔(dān)負(fù)起基本醫(yī)療的任務(wù)即可；鄉(xiāng)村衛(wèi)生保健應(yīng)免費，或象征性收費； 對象不只是病人，而是整個人群；各地衛(wèi)生中心、醫(yī)院不能把經(jīng)濟效 益當(dāng)做首要任務(wù)，而應(yīng)視治病救人為己任。1934年1月，一支有斯坦 帕爾參加的西北調(diào)查隊前往陜西、甘肅、青海和寧夏調(diào)查當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生 狀況，并且在陜西的幾個縣建立了衛(wèi)生中心。通過調(diào)查，斯坦帕爾發(fā) 現(xiàn)很多流行病是由于飲用水不清潔、居室衛(wèi)生條件差、人口密度過大 造成的；中國衛(wèi)生事業(yè)缺少訓(xùn)練有素的醫(yī)生、護士和助產(chǎn)士，因此發(fā) 展醫(yī)學(xué)教育很重要，應(yīng)主要培養(yǎng)適應(yīng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生需要的醫(yī)護人員。 在衛(wèi)生部（署）和國聯(lián)的合作指導(dǎo)下，中國的鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域 進步迅速，當(dāng)時的法律規(guī)定地方稅收5%必須用于衛(wèi)生建設(shè)，以建立一 個全國統(tǒng)一的多級鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系。截止到1936年，18個省建立省 級衛(wèi)生中心，三個準(zhǔn)省級衛(wèi)生中心，181個縣級衛(wèi)生院，86個區(qū)衛(wèi)生 分院和96個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所。實踐證明，這一公共衛(wèi)生模式是有效的，每 個護士每年僅用不到600元就可以照料好1000名兒童，江西省的成就 最為顯著。1933年，國家經(jīng)濟委員會派遣包括斯坦帕爾在內(nèi)的國聯(lián)衛(wèi) 生組織的3位專家前往江西鄉(xiāng)村考察。專家提出了一份以建立10個鄉(xiāng) 村福利中心為基礎(chǔ)的鄉(xiāng)村改造計劃，每個中心包括有一個醫(yī)生、一個 助手和一個助產(chǎn)婦的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，并有4~15張床位和一個日間診所。 這些中心傳授現(xiàn)代西方的醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生知識，通過種牛痘、學(xué)校衛(wèi) 生、清潔水源、打掃廁所等活動提高人們的健康和公共衛(wèi)生水平，并 且制定條例阻止不衛(wèi)生的行為。到1936年3月，這些衛(wèi)生所大約進行 了42000例的診斷，改善了204個水井和163座廁所的衛(wèi)生狀況；另外， 僅在1935年，就為1.7萬人注射了天花疫苗，5000人進行了預(yù)防傷寒 和霍亂的接種。1937年1月，江西已有83個縣成立了衛(wèi)生院，普及率 為全國之冠。 1937年，在日內(nèi)瓦舉行的國聯(lián)遠(yuǎn)東政府間鄉(xiāng)村衛(wèi)生會議上，衛(wèi)生 署長劉瑞恒對幾年來中國的鄉(xiāng)村衛(wèi)生建設(shè)進行了總結(jié)：實行的將縣、 區(qū)、鄉(xiāng)聯(lián)系在一起的衛(wèi)生制度比其他的制度更為成功。在這一制度下， 縣級行政機關(guān)提供技術(shù)服務(wù)，農(nóng)業(yè)發(fā)展和公共衛(wèi)生得以實施的政治保 障，涵蓋了國家?guī)椭碌娜丝?；這些計劃是如此廉價，人們能夠負(fù)擔(dān) 得起費用；組織是如此良好，不同的人都能受到公正和平等的對待。 中國醫(yī)療和公共衛(wèi)生的成績成為了當(dāng)時世界的典范。 防疫成就令人矚目 防疫是公共衛(wèi)生最重要的功能之一。1928年衛(wèi)生部頒布了《傳染 病預(yù)防條例》 及其施行細(xì)則，規(guī)定傷寒等9種疾病為法定傳染病， 并制訂了管理與預(yù)防辦法。注射疫苗是預(yù)防傳染病的重要方法。1934 年，南京、上海、北平、漢口4個城市計有超過100萬人次接受了4種 傳染病的預(yù)防接種；上海對75萬人進行了霍亂疫苗注射。中國防疫事 業(yè)的先驅(qū)是伍連德，他是1903年的劍橋大學(xué)醫(yī)學(xué)博士。1910年，他擔(dān) 任全權(quán)總醫(yī)官，領(lǐng)導(dǎo)世界各國的專家控制了東北鼠疫大流行，后擔(dān)任 中華醫(yī)學(xué)會會長，享有世界級的聲譽，并于1918年就任中央防疫處長 。1930年任海港檢疫事務(wù)管理處監(jiān)督，代表國民政府從列強手中收回 了海港檢疫主權(quán)。1934年，僅上海港就對超過1943艘船舶，30多萬人 次的入境旅客與船員進行了檢疫。在各港口，如檢查到傳染病人，按 照規(guī)定需送交港口的檢疫醫(yī)院或傳染病院。 1931年，長江、淮河特大水災(zāi)，災(zāi)民達(dá)2500萬人。水災(zāi)之后通常 伴有疾病流行，死于疾病者要多于直接死于水災(zāi)者。國民政府任命劉 瑞恒為水災(zāi)救濟委員會衛(wèi)生組主任，派遣以中央防疫處長金寶善為首 的醫(yī)療隊奔赴災(zāi)情最嚴(yán)重的漢口主持醫(yī)療救護工作。大災(zāi)后的次年， 全國霍亂流行，其時各地災(zāi)民收容所已將災(zāi)民陸續(xù)遣送回家，衛(wèi)生防 疫組于是開展了大規(guī)模的防治霍亂工作，推廣區(qū)域遍及上海、江蘇、 安徽、江西、湖北、湖南及河南等地，并持續(xù)到1932年底。為災(zāi)區(qū)民 眾逐戶注射預(yù)防霍亂的疫苗，清除垃圾，打掃衛(wèi)生，消毒、凈化飲用 水源。另外，由于災(zāi)區(qū)瘧疾流行，衛(wèi)生防疫組特設(shè)衛(wèi)生工作隊，實施 調(diào)查防治及宣傳工作，在各地散發(fā)了巨量的金雞納霜片。自1931年9 月至次年9月，災(zāi)區(qū)計有200多萬人次接受了霍亂、傷寒、天花、腦膜 炎的預(yù)防注射，這是中國空前規(guī)模的預(yù)防接種工作，有超過34萬的病 人接受了醫(yī)院或醫(yī)療隊的治療。如果沒有這些措施，此次水災(zāi)的人口 死亡數(shù)肯定要大大增加。 20世紀(jì)30年代，三大傳染病中，霍亂、鼠疫已經(jīng)得到了控制，大 量人口因此死亡的現(xiàn)象已經(jīng)消失。流行病得以控制的重要因素之一是 中國已經(jīng)能夠自制疫苗和血清。 抗戰(zhàn)時期公衛(wèi)事業(yè)快速發(fā)展 日本入侵給中國的醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)帶來了巨大的破壞，建立全國縣 級衛(wèi)生體系的計劃也只能在大后方進行。此時的衛(wèi)生署長由著名公共 衛(wèi)生學(xué)家、醫(yī)學(xué)教育家顏福慶擔(dān)任。他于1909年成為第一位獲得耶魯 大學(xué)醫(yī)學(xué)博士的亞洲人，回國后創(chuàng)建了湘雅醫(yī)學(xué)院、上海醫(yī)學(xué)院和中 華醫(yī)學(xué)會，并任首任會長。他一向主張建立服務(wù)大眾的醫(yī)療和預(yù)防體 制，創(chuàng)建了吳淞公共衛(wèi)生實驗區(qū)。1941年，據(jù)衛(wèi)生署統(tǒng)計，貴州84個 縣中已經(jīng)有76個建立了縣級衛(wèi)生中心；1944年，四川省的140個縣中 有116個建立不同程度的衛(wèi)生體系?？箲?zhàn)結(jié)束后，據(jù)調(diào)查，1946年縣 設(shè)衛(wèi)生院達(dá)1440所，區(qū)衛(wèi)生院353所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所783所，這表明在艱 難困苦的抗戰(zhàn)時期，中國的醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)卻以空前的速度發(fā)展。 抗戰(zhàn)期間，為了控制戰(zhàn)爭帶來的流行病，國民政府組織了三個流 行病防治小組，主要職責(zé)是預(yù)防和治療大后方的流行病。這三個小組 與設(shè)在西安、長沙、南寧的國際聯(lián)盟流行病控制中心合作，配備有細(xì) 菌學(xué)實驗室、可移動的衛(wèi)浴系統(tǒng)、防蚊虱裝備、藥品、天花疫苗和大 量的免疫血清。1941年，金寶善接替嚴(yán)福慶就任衛(wèi)生署長，他在主要 的交通線上設(shè)立了70多處流動醫(yī)療隊和衛(wèi)生站，以控制流行病的傳播。 國聯(lián)流行病控制中心仍然有少數(shù)外國的流行病和細(xì)菌學(xué)專家留在戰(zhàn)時 的中國，他們的主要職責(zé)是幫助和建議中國有關(guān)部門設(shè)立衛(wèi)生難民營 和檢疫隔離區(qū)。 在極其艱難的處境下，中央防疫處發(fā)揮了重要作用。1928年，顏 福慶寫信給自己的學(xué)生、世界著名的微生物學(xué)家湯飛凡（人工分離沙 眼病毒的世界第一人，也是迄今發(fā)現(xiàn)重要病原體的唯一中國人），如 實擺出辦學(xué)的困難，邀請他到自己創(chuàng)辦的中央大學(xué)醫(yī)學(xué)院（后改名上 海醫(yī)學(xué)院）任教。以“當(dāng)一個醫(yī)生一輩子能治好多少病人？如果發(fā)明 一種預(yù)防方法卻可以使億萬人不得傳染病”為畢生信念的湯飛凡毅然 放棄了在哈佛的前程回到了中國?？箲?zhàn)爆發(fā)后，他又受時任衛(wèi)生署長 顏福慶的邀請就任中央防疫處長，于1943年制造出了中國第一批臨床 級青霉素。時任英國駐華科技參贊的生化學(xué)家李約瑟于1944年目睹了 中央防疫處的工作情況，撰文發(fā)表于《自然》雜志：“在昆明地區(qū)的 另一處是國立中央防疫處，由中國最有才干的細(xì)菌學(xué)家湯飛凡醫(yī)生主 持……去年這里生產(chǎn)了500萬支傷寒疫苗。這個研究所還生產(chǎn)天花、 白喉疫苗、破傷風(fēng)類毒素和許多其他用品……正在生產(chǎn)斑疹傷寒疫苗， 并有一試驗小工廠生產(chǎn)青霉素。盡管缺乏自來水，他們的工廠仍保持 高標(biāo)準(zhǔn)的潔凈。在培養(yǎng)裝瓶和檢驗部門還有一個效率極高的系統(tǒng)。… …在好幾個月里，僅有的一個鍋爐還漏水，很不安全，每晚用完后都 要修補，就是靠這臺鍋爐進行所有的消毒，供應(yīng)蒸餾水等，幸虧未曾 發(fā)生事故。”中國科學(xué)家在極度困難的條件下，卻創(chuàng)造出了世界級的 成果，生產(chǎn)的傷寒、天花疫苗以及血清被英美盟軍采用，對控制戰(zhàn)時 流行病的擴散起到了重要作用。雖然抗戰(zhàn)時人員流動規(guī)模巨大，但由 于制度和技術(shù)保障得力，中國卻沒有發(fā)生流行病大規(guī)模爆發(fā)的情況。 1948年，受洛克菲勒基金會派遣，有著名人口學(xué)家諾特斯坦因（ FrankW.Notestein）參加的考察團來到中國考察衛(wèi)生狀況，認(rèn)為與抗 戰(zhàn)前相比，醫(yī)療人員和醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生的數(shù)量都有顯著的提高；雖然 中國飽受饑荒的困擾，但是城市和鄉(xiāng)村的營養(yǎng)狀況還不錯，遠(yuǎn)遠(yuǎn)好過 印度；霍亂、天花和鼠疫的發(fā)生也較為平常，但卻是間歇性的或地方 性的，所造成的損失也遠(yuǎn)比印度輕；斑疹傷寒、血吸蟲病等熱帶病造 成的危害也小于印度和荷屬東印度群島；瘧疾在中國南方是一大難題， 結(jié)核病是主要的發(fā)病和死亡的原因，死亡的一個重要原因是不清潔的 飲水和處理不當(dāng)?shù)呐判刮铩?/span> 從這項報告看，此時的公共衛(wèi)生與醫(yī)療條件與20世紀(jì)30年代相比， 已經(jīng)有了長足的進步，三大烈性傳染病已經(jīng)不再大規(guī)模流行。 復(fù)旦大學(xué)歷史地理研究中心教授侯楊方 |
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