[逍遙]透視抑郁癥

chenge 2006-03-10

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　　凌晨三點(diǎn)，客廳里傳來(lái)的奇怪聲音讓你突然驚醒，你腦海中迅速閃過(guò)各種念頭，是小偷、老鼠還是其它什么。與此同時(shí)你的心跳加速呼吸加深，肌肉開(kāi)始不自主的收縮，讓你覺(jué)得肢體有點(diǎn)僵硬，而你的肝臟也開(kāi)始向血液中大量釋放葡萄糖，釋放的速度如此之快以至于你的血糖濃度甚至超過(guò)了糖尿病患者?？傊愕纳眢w正在為可能到來(lái)的沖突作好相關(guān)準(zhǔn)備，加快的心跳讓血液周轉(zhuǎn)更為迅速，讓肌肉和其它重要器官更快得到營(yíng)養(yǎng)；加深的呼吸可以使身體得到更多的氧，而血液中充足的葡萄糖則保證了肌肉的燃料。你終于按耐不住下床去查看究竟，原來(lái)只是忘了關(guān)窗，風(fēng)吹進(jìn)來(lái)引起的聲音。你的情緒頓時(shí)松弛下來(lái)，心跳、呼吸、肌肉也逐漸恢復(fù)正常。

　　在這個(gè)想象的片斷中，我們觸及到主管“戰(zhàn)斗或者逃跑”的系統(tǒng)，正是它源源不斷地將環(huán)境中的變化轉(zhuǎn)化為我們所感知的心理壓力的系統(tǒng)。這個(gè)系統(tǒng)涉及到三個(gè)器官，下丘腦、垂體和腎上腺，我們將它們放在一起稱為下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）。HPA軸對(duì)我們身體的影響范圍異常廣泛，它一方面掌控著我們的情緒，同時(shí)還影響著循環(huán)呼吸等重要生理系統(tǒng)的狀態(tài)。

　　我們的眼睛耳朵等感官，將外界環(huán)境信息源源不斷的傳送到大腦皮質(zhì)的相關(guān)區(qū)域中，進(jìn)行評(píng)判。如果皮質(zhì)認(rèn)為存在某種威脅時(shí)（可以是現(xiàn)實(shí)的也可以是純粹想象中的），就發(fā)送信息激活邊緣系統(tǒng)中的杏仁核。杏仁核則分泌CRH（促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素）刺激腦干以激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，受交感神經(jīng)控制的腎上腺髓質(zhì)將腎上腺素分泌到血液中。血液中的腎上腺素改變了我們的呼吸和循環(huán)，同時(shí)也讓我們的感官變得更加敏銳。過(guò)度的驚恐和緊張常常導(dǎo)致過(guò)多的腎上腺素被釋放，以至于發(fā)生難以控制的肌肉震顫或者肌肉完全松弛，筆者在參加高考時(shí)就曾因緊張過(guò)度而無(wú)法抓住鋼筆，而某些人在驚恐過(guò)度時(shí)，常渾身癱軟，連保持站立都無(wú)法完成。

　　另外杏仁核還通過(guò)CRH激活腦垂體促使其分泌ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素），進(jìn)入血液的ACTH則促使腎上腺的皮質(zhì)釋放相應(yīng)的皮質(zhì)激素，其中最主要的是皮質(zhì)醇。皮質(zhì)激素的作用異常廣泛，它對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)撓跋炱奈⒚睿謔識(shí)鵲難沽ο攏琀PA軸導(dǎo)致少量的皮質(zhì)醇分泌，激活大腦的獎(jiǎng)賞中樞讓我們產(chǎn)生欣快感，這就是我們都比較樂(lè)意嘗試的“刺激”。

　?、佟喟桶罚憾喟桶肥仟?jiǎng)賞中樞中不可缺少的因子，其缺乏將增加患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)。
　?、凇ゼ啄I上腺素：由藍(lán)斑核釋放，去甲腎上腺素釋放低于正常和抑郁直接相關(guān)
　?、邸逅兀褐锌p核血清素刺激藍(lán)斑核，壓力激素可降低血清素的釋放量
　?、堋ｑR：海馬內(nèi)的細(xì)胞死亡，導(dǎo)致學(xué)習(xí)和記憶能力的降低。

　　可以預(yù)料這個(gè)系統(tǒng)對(duì)動(dòng)物而言至關(guān)重要。如果切除實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的腎上腺，由于缺乏來(lái)自腎上腺的各種激素，動(dòng)物將難以應(yīng)對(duì)環(huán)境中的各種變化，最終由于其各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝紊亂，而死于器官功能衰竭，或者就因極度虛弱而無(wú)法承受極小的有害刺激。在生物中腎上腺受到腦垂體的控制，如果切除動(dòng)物的腦垂體將直接導(dǎo)致腎上腺萎縮。

　　杏仁核節(jié)律性分泌的CRH控制著垂體和腎上腺，白天CRH保持著一個(gè)基礎(chǔ)分泌量，至入睡時(shí)分泌量下降，至午夜時(shí)達(dá)到最低點(diǎn)，這個(gè)時(shí)候我們睡得很沉，外界的刺激強(qiáng)度要比較大才能將我們喚醒。然后CRH的分泌量開(kāi)始上升，在清醒前達(dá)到最高，可能正是CRH的大量分泌將我們從睡夢(mèng)中喚醒。毫無(wú)疑問(wèn)，規(guī)律的睡眠是維持大腦和生物健康的重要手段，但目前我們還不是很清楚睡眠節(jié)律紊亂將會(huì)導(dǎo)致何種傷害。

　　HPA軸對(duì)生物的重要意義不僅在于通過(guò)它的周期性分泌，維持正常的水鹽等物質(zhì)的代謝平衡。而且由于分泌CRH的杏仁核受到腦內(nèi)其他神經(jīng)元的廣泛影響，在緊急狀況下，通過(guò)CRH的分泌以及間接受其控制的皮質(zhì)激素，調(diào)整身體的狀態(tài)關(guān)閉不利于自我保護(hù)的興奮點(diǎn)如食欲和性欲，提高警覺(jué)性等作用，使我們盡可能的渡過(guò)難關(guān)。但是HPA軸的過(guò)度活躍對(duì)健康和正常的心理情緒將構(gòu)成威脅，過(guò)度激活的杏仁體不肯交出對(duì)情緒和其它欲望的控制權(quán)，從而必須對(duì)很大一部分抑郁癥患者的病情負(fù)責(zé)。

　　引起抑郁癥的因素現(xiàn)在還不是十分明確，目前學(xué)界多認(rèn)為HPA軸的慢性長(zhǎng)期興奮，和抑郁癥關(guān)系密切。某些抑郁癥患者是遺傳的原因，他們明顯比正常人更加容易抑郁，即便他們（她們）的童年和成年都比較順利。雖然觀察到遺傳相關(guān)性，然而要找出相應(yīng)的基因顯得困難重重。因?yàn)橐钟舭Y是由多基因控制的，目前我們把目標(biāo)定在11#、18#和21#染色體上。然而還有大量的非遺傳因素的抑郁癥，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在急性心臟病和中風(fēng)發(fā)作后，病人有發(fā)生重度抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括癌癥患者。除此之外，童年受虐史也會(huì)增加患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)，這已經(jīng)在老鼠和猴子的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中揭示了這一點(diǎn)。

　　導(dǎo)致HPA軸過(guò)度活躍的最常見(jiàn)因素來(lái)自生活中持續(xù)存在的壓力，這使得腎上腺把過(guò)多的皮質(zhì)醇釋放到血液中，實(shí)際上一個(gè)人體內(nèi)的皮質(zhì)醇濃度和他所感受到的壓力之間的關(guān)系非常密切，以至于我們通常將它稱為壓力激素。過(guò)多的壓力激素可以激活邊緣系統(tǒng)中的藍(lán)斑核，活化的藍(lán)斑核則分泌去甲腎上腺素（NE）進(jìn)一步刺激杏仁核分泌CRH，其結(jié)果則是更多的壓力激素被釋放，這使得我們感到強(qiáng)烈的焦慮不安。于是我們開(kāi)始失眠、脾氣暴躁、體重下降，因過(guò)度興奮而難以集中注意力。從生物學(xué)上看，正是通過(guò)這種手段，身體促使我們采取某種行動(dòng)，去解決那些讓我們感到壓力的因素，也就是妨礙我們生存的因素。如同正是饑餓這種難受的感覺(jué)促使我們?nèi)ふ沂澄铮员苊庹娴酿I死。

　　如果做不到釜底抽薪的話，很多人會(huì)選擇揚(yáng)湯止沸。研究顯示，酒精可以間接抑制藍(lán)斑核，從而暫時(shí)緩解焦慮感，這是“何以解憂，唯有杜康”的生物學(xué)基礎(chǔ)。然而“舉杯消愁愁更愁”，這種抑制作用會(huì)由于生物對(duì)酒精的反應(yīng)而逐漸消失，從而導(dǎo)致人們過(guò)量飲酒。焦慮是現(xiàn)代社會(huì)引發(fā)酗酒行為的主要原因之一，而酗酒在WHO公布的使人致殘或使人失去勞動(dòng)能力的疾病中處于前十位。

壓力激素的影響

■　經(jīng)感官進(jìn)入大腦皮質(zhì)⑴的環(huán)境信息，如果被認(rèn)為是一個(gè)威脅，戰(zhàn)斗或者逃跑系統(tǒng)就將被激活。
■　大腦皮質(zhì)激活杏仁體⑵
■　前意識(shí)的信息也可能從不同的途徑先行引發(fā)杏仁體的活性 ⑶
■　杏仁體釋放出CRH，刺激腦干 ⑷，并通過(guò)脊髓激活交感神經(jīng)系統(tǒng) ⑸。
■　腎上腺受到交感神經(jīng)的刺激，其髓質(zhì)部分釋放腎上腺素；
■　杏仁體還通過(guò)垂體釋放激素ACTH到血液中而引發(fā)腎上腺釋放壓力激素。這兩種激素作用于肌肉、心臟和肺臟⑹，讓身體做好準(zhǔn)備。
■　如果壓力持久存在，壓力激素會(huì)誘發(fā)藍(lán)斑核 ⑺ 釋放NE進(jìn)一步刺激杏仁體⑻，導(dǎo)致更多CRH的產(chǎn)生⑼，這個(gè)反饋導(dǎo)致更多的壓力激素產(chǎn)生。

　　抑郁癥和去甲腎上腺素這類腦神經(jīng)遞質(zhì)之間的關(guān)系，在上個(gè)世紀(jì)的50年代的早期開(kāi)始被關(guān)注。當(dāng)時(shí)有兩種藥物的副作用和抑郁有關(guān)，一是高血壓患者服用的降壓藥利血平導(dǎo)致了約15%的患者抑郁，如此超乎尋常的比例立刻獲得了廣泛關(guān)注。二是在接受結(jié)核治療的患者中，一種治療結(jié)核的藥物卻具有改善抑郁癥患者的情緒的作用。兩相對(duì)照，人們發(fā)現(xiàn)這兩種藥物對(duì)大腦中的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)濃度（如去甲腎上腺素）的影響恰好相反，利血平降低腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，而抗結(jié)核藥則可以抑制腦內(nèi)單胺氧化酶對(duì)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的破壞，從而可以相對(duì)增加腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的濃度。對(duì)此進(jìn)行的研究促使哈佛大學(xué)的Joseh J.Schildkraut 提出關(guān)于抑郁癥的情緒障礙的去甲腎上腺素假說(shuō)。該假說(shuō)認(rèn)為藍(lán)斑核中分泌去甲腎上腺素的神經(jīng)元細(xì)胞，和抑郁癥關(guān)系密切。此類細(xì)胞對(duì)大腦各腦區(qū)均有影響，尤其是對(duì)情緒調(diào)節(jié)起重要作用的邊緣系統(tǒng)。一種可選擇性阻斷去甲腎上腺素重?cái)z入的藥物對(duì)抑郁癥患者的治療所取得的成功，增加了這個(gè)假說(shuō)的分量。

　　今天我們對(duì)相應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)和抑郁癥的關(guān)系了解得更加深入，簡(jiǎn)要言之，這一切都和壓力激素有關(guān)系。壓力激素刺激藍(lán)斑核，起初過(guò)度興奮的藍(lán)斑核讓我們覺(jué)得如坐針氈，而長(zhǎng)時(shí)間的興奮最終將耗竭藍(lán)斑核中的去甲腎上腺素，從而導(dǎo)致抑郁。尼古丁似乎可以增加大腦中的去甲腎上腺素的含量，這就是為什么戒煙如此困難。由于戒煙而導(dǎo)致的暫時(shí)去甲腎上腺素水平的降低，很容易引發(fā)抑郁而導(dǎo)致人們放棄，你必須忍耐直到大腦產(chǎn)生足夠的去甲腎上腺素。

　　少量的壓力激素可以激活大腦中的獎(jiǎng)賞中樞，而長(zhǎng)時(shí)期的刺激則可因多巴胺的過(guò)度損耗而使得獎(jiǎng)賞中樞失去反應(yīng)，你不再獲得像成就感這樣的感覺(jué)，這容易讓人喪失正確的自我評(píng)價(jià)。同時(shí)中縫核釋放的血清素（5-羥色胺）也刺激藍(lán)斑核分泌去甲腎上腺素，但長(zhǎng)時(shí)間的壓力激素刺激也會(huì)降低中縫核分泌血清素的量，從而進(jìn)一步降低腦中的去甲腎上腺素水平。如果困境無(wú)法擺脫，最終會(huì)耗竭大腦中的重要神經(jīng)遞質(zhì)，沒(méi)有這些神經(jīng)遞質(zhì)的刺激，大腦將無(wú)法行使正常功能，此時(shí)機(jī)體將陷入被動(dòng)、退縮和消極的狀態(tài)中。抑郁癥患者常常被一種深深的無(wú)助感所糾纏，這種認(rèn)為自己一無(wú)是處是個(gè)無(wú)用之人的主觀感受，就是由多巴胺和去甲腎上腺素水平降低所致。

　　更糟糕的是，壓力激素的長(zhǎng)期慢性過(guò)度分泌，還將使大腦發(fā)生廣泛性萎縮，其中邊緣系統(tǒng)的海馬區(qū)以及藍(lán)斑核的受損格外顯著，這是由于壓力激素抑制神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的作用所引起的。長(zhǎng)期抑郁癥患者的學(xué)習(xí)和記憶能力障礙就和海馬區(qū)受損有關(guān)系。而藍(lán)斑核受損，將直接導(dǎo)致去甲腎上腺素水平的過(guò)度下降，而誘發(fā)重度抑郁，可能促使患者自殺。由于女性藍(lán)斑核中的神經(jīng)元死亡速度比男性的高，大腦中的去甲腎上腺素的平均水平低于男性，這導(dǎo)致女性比男性更容易抑郁，一般情況下男女抑郁癥的比例是1:2。但這個(gè)比例受到文化和習(xí)俗的影響，在智利的圣地亞哥，女性患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)則是男性的5倍，而不是一般的2倍。

　　當(dāng)然不是所有的抑郁癥都和壓力激素有關(guān)系，某些人由于遺傳或者我們尚不明白的原因，并沒(méi)有HPA軸的過(guò)度興奮，僅僅因?yàn)閱渭兊娜狈ρ逅睾腿ゼ啄I上腺素而導(dǎo)致抑郁。擺脫輕度抑郁，最簡(jiǎn)單的方法是適度的體育鍛煉，充足的陽(yáng)光，以及一份甜食。而比較嚴(yán)重的抑郁狀態(tài)則需要藥物幫助，根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)對(duì)抑郁癥越早治療其復(fù)發(fā)的可能性就越小，治療時(shí)間也越短。目前的抗抑郁藥物，主要是通過(guò)間接增加大腦中的去甲腎上腺素和血清素的含量來(lái)治療抑郁癥，比如百憂解和怡諾斯等，不過(guò)這些藥物都有相應(yīng)的副作用，應(yīng)該在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下使用，切勿自行服用。研究人員也試圖利用基因療法來(lái)治療抑郁癥，比如抑制杏仁核中引起麻煩的基因表達(dá)或者將產(chǎn)生分解壓力激素的酶的基因?qū)牒ｑR中，以減輕甚至消除它對(duì)海馬的傷害，從而避免學(xué)習(xí)能力和記憶力下降。

　　對(duì)抑郁癥的研究不僅為研發(fā)新的治療藥物提供了思路，而且也讓我們知曉在意識(shí)層面以下究竟發(fā)生了什么。一旦我們明白發(fā)生了什么，或者將會(huì)發(fā)生什么，就可以促使我們更早的采取有效行動(dòng)來(lái)避免事情變得更糟。更重要的是這種了解，將賦予我們更多的同情心，并且也可以極大的消除我們求醫(yī)服藥的顧慮。這就如同缺乏維生素C導(dǎo)致牙齦出血時(shí)，你不會(huì)拒絕來(lái)一份水果。而只有維持好我們身心的狀態(tài)，才能夠直面慘淡的人生。

　　此文已發(fā)表于《生命世界》雜志。

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